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1. 様式 1 第 2 次申請書類様式 事業化推進事業型共同研究 ( 新規 継続 ) 第 1 号様式 第 2 次申請書類 ( 注 2) 平成年月日国立大学法人東北大学事業イノベーション本部長殿申込者 ( 甲 ) 東北大学の所属氏名 ( 名称 代表者 ) 印申込者 ( 乙 ) 住所氏名 ( 名称 代表

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東北大学

ビジネス・インキュベーション・プログラム

(BIP)

次申請書

作成フォーム(ver.A)

東北大学 事業イノベーション本部

提出期限:平成 25 年9月 27 日(金)正午

提出先:事業イノベーション本部

アドレス:info.innovation@ml.tohoku.ac.jp

目次

ページ・タイトル

(記載内容)

ページ番号

1. 事業化推進事業型 共同研究 第

次申請書類

(大学側・企業側代表)

2. 基本情報

(題目・目的等)

3. 本研究の出発点と到達点

(技術の内容・大学)

(技術の内容・企業)

(革新性・優位性)

(市場における優位性)

4. 事業化のマイルストン

(線表表記)

5. 事業計画

(目論見)

(詳細・計画・推移)

(利益・投資)

6.資金計画

(計画・調達)

10

7.利益相反

(含:反社会勢力)

11

8.特殊用語等の説明

12

注:本書の利用方法

(1) ワード・ファイル:「BIP 第2次申請書作成フォーム(ver.A)」の

本体ファイル

から

コピー・ファイル

を作成

する。

(2) 本体ファイルを印刷し、「記入見本」とする。

(3) コピー・ファイルを編集し、色文字部分を削除する。

(4) 編集後のコピーファイルに本文を記入する。

(2)

1

1. 【様式1】 第2次申請書類様式

第1号様式

事業化推進事業型共同研究(新規・継続)

次申請書類

(注 2)

平成 年 月 日

国立大学法人 東北大学

事業イノベーション本部長 殿

申込者(甲)

東北大学の所属

氏 名(名称・代表者)

申込者(乙)

住 所

氏 名(名称・代表者)

国立大学法人東北大学所属の私(以下「甲」という)と、

株式会社○○○

(以下「乙」という。)は、国立大学法人東北大学の

事業化推進事業型共同研究取扱要項を遵守の上、甲と乙が共同で次の共同研究を申請します。

甲ならびに乙は、当申請書に記載された研究・開発計画及び事業化計画に従い、共同研究及び当共同研究の成果の事業

化を実施する意思を表明致します。

甲の事務連絡先

担当者氏名

所 属・職

住 所

電 話

FAX

e-mail

乙の事務連絡先

担当者氏名

所属・職

住所

電話

e-mail

研究題目

研究課題・研究開発

計画等

別紙のとおり。

その他

(注 1)

□ ライフサイエンス分野

□ 情報通信分野

□ アグリ・環境分野

□ ナノテクノロジー・材料分野

□ エネルギー分野

□ 製造技術分野

□ 社会基盤分野

□ フロンティア分野

□ その他

(注1)統計資料として利用するため、いずれか一つの項目をチェックしてください。 (注2)本ページの書式は第一次申請書と同一ですから、カット&ペーストが利用できます。加除訂正を許します。

(3)

2

(別紙1)

1.研究題目

2.研究目的

3.研究内容

※ 本プロジェクトの概要について 300 字以内で記載してください。採択後は公表情報になることがあり ます。

4.研究期間

平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで

5.研究実施場所

6.研究担当

(注1)

区分

氏 名

所 属 部 局 ・職 名

共同研究における役割

(大

学)

(企

業)

7.研究協力

(大

学)

(企

業)

8.研究経費の負担

額 ( 消 費 税 を 含

む)

(内訳は別紙2及び別 紙3のとおり。)

総額

甲(大学)

乙(企業等)

(内:役務提供 円相当

現物提供 円相当)

9 . 甲 に お け

る共同研

究 の 施

設 ・ 設 備

(注2)

所有

区分

施設の名称

設 備

名 称

規 格

数量

1 0 . 乙 に お

ける共同

研究の施

設・設備

所有

区分

施設の名称

設 備

名 称

規 格

数量

(注1) 研究代表者には氏名の前に※印を、企業等共同研究員には氏名の前に◎を付してください。 (注2) 乙の欄は、共同研究のため乙が甲の施設内に提供する設備等がある場合のみ記入してください。 (注3) 本ページの書式は第一次申請書と同一ですから、カット&ペーストが利用できます。

(4)

3

本 研 究 の 出 発 点 と 到 達 点

1.技術の内容

研 究 目 標 の到達点 研 究 題 目 (再掲) 内容・特徴 (再掲) 研 究 の 基 礎 と な る 既 存 技 術 (1) 甲(大学) 所有 技術名称 内容・特徴 ※ これまでに得られている研究成果について、図表等の実験データ(別添可)とともに定量 的・具体的に記載してください。 ※ 本技術シーズが属する技術の背景や動向を踏まえ、現状の問題点や特徴(独創性、新 規性)等について記載してください。 ※ 特許化によらないノウハウやソフトウェア等に関する技術の場合は、その詳細について記 載してください。 発明(周辺 特 許 を 含 む) 発明の名称 出願番号・特許番 号 発明者 出願人 出願日 当該技術 シーズに 関する企 業とのアラ イアンスや ライセンス 契約等の 状況 ※ 当該技術シーズに関して、既に企業との共同研究を行っている場合やライセンス契約等 がある場合は、その状況について具体的に記載してください。

(5)

4

研 究 の 基 礎 と な る 既 存 技 術 (2) 乙(企業 等)所有 名称 内容・特徴 ※ これまでに得られている研究成果について、図表等の実験データ(別添可)とともに定量 的・具体的に記載してください。 ※ 本技術シーズが属する技術の背景や動向を踏まえ、現状の問題点や特徴(独創性、新 規性)等について記載してください。 ※ 特許化によらないノウハウやソフトウェア等に関する技術の場合は、その詳細について記 載してください。 発明(周辺 特 許 を 含 む) 発明の名称 出願番号・特許番 号 発明者 出願人 出願日 当該技術 シーズに 関する他 企業との アライアン スやライセ ンス契約 等の状況

2.目標到達時における技術レベルの革新性・優位性

目 指 す 技 術 の 革 新 性 ※ 当該技術シーズの有する革新性について、技術シーズの有する潜在的価値や可能性、機能、社会に与えるインパクト 等について記載してください。 目 指 す 技 術 の 優 位 性 提案課題 競合する類似研究・先行技術 ※ 当該技術シーズについて、右の先行類似技術と比 較した時、どのような点に優位性があるのか、具 体的に記載してください。 ※ 比較対象となる研究内容、または先行技術の文献・特許 等の公開情報に関する内容を記載(ただし、直接的に数 値で比較できる対象がない場合は記載不要。)してくださ い。 開 発 状 況 の優位性 ※ 右の先行類似研究・先行技術に対する優位性を 記載してください。 ※ ライバルは誰か、そこはどのようにして開発を進めようと しているのか、それに対する我が方の進捗状況、達成見 込みについて分かる範囲で記載してください。 (注) 本ページの書式は第一次申請書と同一ですから、カット&ペーストが利用できます。

(6)

5

3.開発が成功した場合の、本技術成果の市場環境における優位性

市場的背景 を 踏 ま え た 技術の優位 性・可能性 ※ 経済・市場動向や人口動態の変化、社会的意識の変化、世論の動向、技術革新、特許・規格・知財権の国際的動向等 の外部環境を踏まえ、当該技術シーズの重要性や、有用性・可能性について記載してください。 目標到達時 に想定され る 製 品 ・ サ ービスの市 場規模と見 込 み シ ェ ア (%) 、 主 要 ラ イバル ※ 市場において想定される用途や人々の生活において想定される使用機会、グローバル市場への展開可能性等につい て記載してください。 ※ 応用分野については、当該技術シーズの有する可能性について幅広く記載してください。 ※ 想定される製品・サービスの内容と、想定される市場(潜在市場)の大きさ、期待する市場占有率推移などを向こう5年 程度にわたり記載してください。 ※ 想定される製品・サービス市場におけるライバルのポジションを踏まえ、事業化に関する基本方針、事業化戦略の概要 を記載してください。 ※ 別途、当該技術に関する補足説明資料(パワーポイント可)がある場合は、添付してください。 (注) 本ページの書式は第一次申請書と同一ですから、カット&ペーストが利用できます。

(7)

6

(別紙2)

(注1) 本ページの主意は第一次申請書の「事業化のマイルストン」と同一ですが理解を容易にする目的で線表形式に書き直してください。 (注2) エクセルで作成したものはワードに挿入する必要はありません。別ファイルでの添付を可とします。 (注3) 本記入例にとらわれることなく、実態に即したイベントについて記入してください。

事業化のマイルストン(線表表記)

行 番

活動項目

1

年度

H25

H26

H27

H28

H29

H30

2

上期/下期

上 下

上 下

3

4

BIP 研究ステージ

5

6

7

ジョイントベンチャ

ー設立

8

9

10

商品開発(1)

11

12

商品(1)発売

13

14

15

商品開発(2)

16

17

商品(2)発売

18

19

20 認証取 得

(1)

21

22

23 認証取 得

(2)

26

27

28

29

30 単年度黒字達成年度 見込み

(H31)

31

32

33 累積損失解消年度見 込み

(H33)

34

35

単年度

研究費

36

37

38 単年度 売上

(8)

7

(別紙3)

画 (目論見)

1.事業計画の全体像

※ 本プロジェクトの技術評価ならびにデューデリジェンス等の結果を踏まえつつ、図表も含めて枠にこだわらず自由に記載してください。 ※ 作成にあたっては、プロジェクトの内容・フェーズに応じ、適宜項目を追加・修正いただいて構いません。

(事業ビジョンについて)

※ 現時点での当該プロジェクトの事業化に向けたフェーズを明示した上で、当該プロジェクトの有するアピールポイントならびに課題につい て記載してください。 ※ 事業化に関する基本方針、事業化戦略を明確に記載してください。 ※ 当該プロジェクトの有するシーズの技術的価値やグローバル市場への展開、今後の特許戦略等について記載してください。 ※ 事業環境、顧客状況、競合状況等を踏まえ、事業化を通じて何を目指すのかについて記載してください。

(事業ビジョン達成のステップについて)

※ 事業ビジョン達成に向けて想定されるボトルネックと、それらいかなるアプローチで解決しようとするのかについて具体的に記載してくだ さい。 ※ 上記観点も含めた達成ビジョンに向けてのマイルストンについて記載してください。 ※ 事業化に関する基本方針、事業化戦略を明確に記載してください。

(製品・サービスの特徴とビジネスモデル)

※ 最終的な製品・サービスの特長について、日常生活における使用機会等を含め、全体像が分かるように記載してください。(比較可能な 既存技術、既存サービスがある場合は、対比させながら記載) ※ 製品・サービスがどのぐらいのスピードで市場に浸透するのか、また、顧客・ユーザーから見たメリット等について記載してください。 ※ 既存市場や競合他社の状況を踏まえ、他には真似できないビジネスモデルの優位性、独創性、新規性について記載してください。 ※ ビジネスの観点からの成長性・収益性について記載してください。

(ターゲット市場の規模と成長性、予想されるライバル・プレーヤー)

※ ターゲット市場として、どのような市場を見込んでいるのか、また想定している市場規模について記載してください。 ※ グローバル市場への展開を見据えた市場分析について記載してください。 ※ グローバル市場での、営業開始時点における予想されるライバル・プレーヤーについて記載してください。

(顧客・ユーザー特性)

※ ターゲットとする顧客・ユーザーとして想定される対象を、固有名詞を含んだ形で具体的に記載してください。 ※ ユーザーの把握状況、想定しているユーザー特性について、ニーズに基づいて記載してください。

(プロジェクトにおいて活用するネットワーク等)

※ 具体的に活用を想定している外部機関(例えば、事業会社やインキュベーション機関等)がある場合は、その名称及びその役割等につ いて記載してください。

(想定される事業リスクとその対応)

※ 事業化に向けて想定されるリスク及びその解決策について具体的に記載してください。 ※ リスクへの対応のために、活用を想定している人材や機関等がある場合は、具体的に記載してください。

(向こう5年間程度の事業推移計画概要)

※ 前ページの線表表記に記入できないものがあれば追記してください。 ※

(9)

8

2.開発目標の製品・サービスの詳細

※ 本プロジェクトの目指す最終的な製品・サービスに必要とされる主なスペック・条件について、定量的に記載してください。 ※ 先行プレーヤー、ライバル、の既存製品に対する優位性・競争力についても、定量的、定時的に記載してください。 ※

3.想定される販売単価とコスト構造

※ 本プロジェクトの目指す最終的な製品・サービスの想定される販売単価とその利益率について、算定根拠とともに、定量的に記載してく ださい。 ※ 先行プレーヤー、ライバル、の予想製品に対する優位性・競争力についても、定量的に記載してください。 ※ 可能な場合は、上記2行について、向こう 5-10 年程度の年次推移グラフを添付してください。

4.販売計画

(1)販売数量/市場占有率

製品・サービス

平成 26年度 平成 27年度 平成 28年度 平成 28年度 平成 29 年度 平成 30 年度

製品・サービス 1

/ %

製品・サービス 2

/ %

(注1) 製品・サービスごとに、販売数量(金額)計画を記載してください。

(2)算定根拠となる市場規模推移見込み

製品・サービス1

[

※ 製品・サービス名称を記載してください。

]

※ 販売数量の算定基礎を定量的に記載してください。

製品・サービス2

[

※ 製品・サービス名称を記載してください。

]

※ 販売数量の算定基礎を定量的に記載してください。 製品サービス3以降は適宜記載してください。

(10)

9

5.販売等による利益計画

(千円)

年度

科目

平成 26年度

平成 27年度

平成 28年度

平成 29年度

平成 30 年度

備考

(注2)

売上高

売上原価

売上総利益

(△損失)

販売費及び

一般管理費

内研 究 開 発 費 (注3) 内減 価 償 却 費 (注3) 内そ の 他 (注3)

営業利益

(△損失)

支払利息

経常利益

(△損失)

法人税等

当期純利益

(△損失)

累積純利益

(△損失)

(注2) 備考欄には、必要と思われる算定基礎を記載してください。 (注3) 販売費及び一般管理費の内訳として記載してください。

6.設備投資計画

(1)導入設備

関連する

製品・サービス

生産品

設備名称

稼働開始

年/月

生産能力

投資額(千円)

製品・サービス 1

製品・サービス 2

合計投資額

(2)投資計画

(千円)

設備名称

平成 25 年度

平成 26 年度

平成 27 年度

・・・

平成○年度

合計

合計

(注4) 年度ごとの投資予定額を記載してください。 (注5) 別途、事業計画に関する補足説明資料(パワーポイント)がある場合は、添付してください。

(11)

10

(別紙4)

画 (目論見)

1.資金計画

(千円)

年度

科目

平成 26 年度

平成 27 年度

平成 28 年度

平成 29 年度

平成 30 年度

備考

(注 1)

当期純利益

(△損失)

減価償却費

その他調整

小計

設備投資額

借入金の返

済による支出

合計

資金調達額

資 金 の 増 減

資 金 の 期 首

残高

資金の期末

残高

(注 1) 備考欄には、必要と思われる算定基礎を記載してください。

2.資金調達計画

(千円)

年度

費目

平成 26 年

平成 27 年

平成 28 年

平成 29

年度

平成 30 年

合計

出資金(甲+乙) 補助金・助成金 借入金 その他 合計 (注2) 1.資金計画の資金調達額に記載した金額の内訳について記載してください。 ※ 誰から資金を調達するのか、目標年次毎に期待している出資者等と金額を記載してください。

26

27

28

29

30

31

32

(12)

11

(別紙5)

利益相反に関する検討

1.利益相反関係者の有無

※ 本件プロジェクト参画者と内外関係者の間に利益相反の恐れがある関係者の有無。

2.存在する場合の対応策

※ 想定される場合は、当該関係及び対応策について具体的に記載してください。

反社会的勢力等との関係(資本、経営者)がないことの確認書

本提案者ならびに共同研究企業が暴力団、暴力団員又はこれらに準ずる者(以下「暴力団等」という。)

である事実、暴力団等が割当先の経営に関与している事実、割当先、当該割当先の役員又は主要株主が

資金提供その他の行為を行うことを通じて暴力団等の維持、運営に協力若しくは関与している事実及び割

当先、当該割当先の役員又は主要株主が意図して暴力団等と交流を持っている事実は、当社の把握する

限りありません。したがって、当社の把握する限りにおいて、割当先、当該割当先の役員又は主要株主と暴

力団等とは一切関係がないことを確認いたします。

以上について重大な相違が判明した場合、それに関しての一切の措置について異議を申し立てないこと

を確認します。

共同申請企業代表者 所属・職位 署名)○○○○○○○○○○

(13)

暫定版

ver.1-12

(別紙6)

の 説

明(一次申請書と同一の場合は再掲可、加除訂正も可)

用語

説明

※ 本申請書類で使用している業界用語、専門用語及び略語等の特殊用語のうち、開発計画を総合的に把握するうえで 必要と思われるものについて、簡単な解説をわかりやすく記入してください。

参照

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