七尾市上下水道料金窓口業務等委託 公募型プロポーザル方式実施に係る様式一覧表 様式番号 様 式 名 様式第１号 プロポーザル方式参加申込書 様式第２号 プロポーザル方式参加承認通知書 様式第３号 プロポーザル方式参加資格確認結果通知書 様式第４号 業務受託実績表 様式第５号 配置予定業務責任者実務実績表 様式第６号 委託業務共同企業体協定書・委任状及び使用印鑑届 様式第７号 プロポーザル方式参加辞退届 様式第８号 閲覧申込書 様式第９号 提案見積書 様式第１０号 プレゼンテーション及びヒアリング出席者報告書 様式第１１号 業務従事者配置計画表 様式第１２号 業務提案書 様式第１３号 プロポーザル方式参加に関する質問書 様式第１４号 プレゼンテーション及びヒアリング実施通知書 様式第１５号 プロポーザル方式選定結果通知書 様式第１６号 プロポーザル方式非選定結果通知書
様式第１号 平成 年 月 日 （あて先）七尾市長 （申込者）所在地 商号又は名称 代表者の氏名 ○印 プ ロ ポ ー ザ ル 方 式 参 加 申 込 書 平成 年 月 日付で公告のありました七尾市上下水道料金窓口業務 等委託に係る公募型プロポーザル方式に参加したいので、関係書類を添えて申 し込みます。 なお、公告に示す参加資格要件を満たすとともに、本申込書及び添付書類の 内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 添付書類 (1) 会社概要関係書類（任意様式） (2) 財務状況関係書類（任意様式） (3) 労働条件関係書類（任意様式） (4) 賠償保険加入状況関係書類（任意様式） (5) 国税及び地方税に滞納がないことの証明書 (6) 情報セキュリティ関連認証取得関係書類、又は個人情報保護方針関係書 類（任意様式） (7) 業務受託実績表（様式第４号） 業務受託実績を証する契約書の写しを添付 (8) 配置予定業務責任者実務実績表（様式第５号） 雇用の確認を証明できる書類の写しを添付 (9) 委託業務共同企業体協定書・委任状及び使用印鑑届（様式第６号） 共同企業体で参加する場合のみ提出 ２ 連絡先 郵便番号・所在地 担当部署 担当者職名・氏名 電話番号・ＦＡＸ番号
様式第２号 平成 年 月 日 様 七尾市長 プ ロ ポ ー ザ ル 方 式 参 加 承 認 通 知 書 平成 年 月 日付で参加申込みがありました七尾市上下水道料金窓 口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式について、参加資格を確認した結 果、参加資格を有すると認められましたので、お知らせします。 つきましては、七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザ ル方式実施要綱及び募集要領に基づき、下記のとおり業務提案書及び提案見積 書を提出してください。 記 １ 提出書類及び提出期間等 本件プロポーザル方式実施要綱及び募集要領のとおり ２ 資料の閲覧 閲覧日時 平成 年 月 日 時から 時まで 閲覧場所 七尾市建設部上下水道課
様式第３号 平成 年 月 日 様 七尾市長 プロポーザル方式参加資格確認結果通知書 平成 年 月 日付で参加申込みがありました七尾市上下水道料金窓 口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式について、参加資格を確認した結 果、参加資格を有しないと認められましたので、お知らせします。 上記の結果ではありますが、この度は参加申込みをいただきましたことに厚 くお礼申し上げます。 今後とも、本市上下水道事業につきまして、ご理解とご協力を賜りますよう お願い申し上げます。 記 参加資格がないと認めた理由 ※上記理由について、平成 年 月 日までに、書面により説明を求め ることができます。
様式第４号 業 務 受 託 実 績 表 商号又は名称 No 発注者名 発注者の属す る都道府県名 業 務 名 契約年数 （契約期間） 契約金額（税込） （１年あたり） 給水人口 業務内容 （窓口・検針・滞納整理等） １ 年 月 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 円 人 ２ 年 月 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 円 人 ３ 年 月 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 円 人 ４ 年 月 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 円 人 ５ 年 月 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 円 人 ※ 水道事業における過去５年以内の実績で、受託業務内容が当市と類似し、受託金額が大きなものから順に記載のこと。 ※ 記載した受託実績の契約書の写しを添付のこと。
様式第５号 配置予定業務責任者実務実績表 商号又は名称 所 属 及び 氏 名 採用年月日 年 月 日 年 齢 満 才（申込書提出時点） No 発注者名 発注者の属す る都道府県名 従 事 内 容 （役職名含む） 経 験 年 数 （従事期間） 備 考 １ 年 月 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ２ 年 月 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ３ 年 月 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ４ 年 月 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ※ 雇用の確認を証明できる書類の写し（健康保険証等）を添付のこと。
様式第６号 委託業務共同企業体協定書 （目的） 第 1 条 当共同企業体は、次の事業を共同連帯して受託することを目的とする。 (1) 七尾市上下水道料金窓口業務等委託（以下「委託業務」という。） (2) 前号に附帯する事業 （名称） 第２条 当共同企業体は、 共同企業体（以 下「企業体」という。）と称する。 （事務所の所在地） 第３条 当企業体は、事務所を に 置 く 。 （成立の時期及び解散の時期） 第４条 当企業体は、平成 年 月 日に成立し、当企業体に係る委託 業務の履行完了後３か月を経過するまでの間は、解散することができない。 ２ 委託業務を受託することができなかったときは、当企業体は、前項の規定 にかかわらず、当該委託業務に係る契約が締結された日に解散するものとす る。 （構成員の所在及び商号） 第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。 構成員 所 在 商号又は名称 構成員 所 在 商号又は名称 （代表者の名称） 第６条 当企業体は、 を 代 表 者 と す る 。 （代表者の権限） 第７条 当企業体の代表者は、委託業務の履行に関し，当企業体を代表してそ の権限を行うことを名義上明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝 する権限並びに委託業務代金（部分払金を含む。）の請求、受領及び当企業体 に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資の割合） 第８条 各構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該委託業務 について発注者と契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は変 わらないものとする。 構成員 ％ 構成員 ％ ２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参酌のうえ構成員が協議し て評価するものとする。 （運営委員会） 第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並 びに委託業務の履行の基本に関する事項、資金管理方法その他の当企業体の 運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、委託業務の完 成にあたるものとする。 （構成員の責任） 第１０条 各構成員は、委託業務の履行及びその他の委託業務の実施に伴い、 当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。 （取引金融機関） 第１１条 当企業体の取引金融機関は、 銀 行 と し 、 同 企 業体の名称を冠した代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。 （決算） 第１２条 当企業体は、委託業務完了の都度当該委託業務について決算するも のとする。 （利益金の配当割合） 第１３条 決算の結果、利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合 により構成員に利益金を配当するものとする。 （欠損金の負担の割合） 第１４条 決算の結果、欠損金を生じた場合には、第８条に規定する割合によ り構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限） 第１５条 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできない。 （委託途中における構成員の脱退に対する措置） 第１６条 構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が業 務を履行完了する日までは脱退することができない。 ２ 構成員のうち委託業務途中において前項の規定により脱退した者がある場 合においては、残存構成員が共同連帯して業務を完了する。 ３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の 出資の割合は、脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残 存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第８条に規定する割 合に加えた割合とする。 ４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決 算の結果欠損金を生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱 退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。 ５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行 わない。 （構成員の除名） 第１６条の２ 当企業体は、構成員のうちいずれかが、委託業務途中において 重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、 他の構成員全員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができる ものとする。 ２ 前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければな らない。 ３ 第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から 第５項までを準用するものとする。 （委託業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置） 第１７条 構成員のうちいずれかが、委託業務途中において破産又は解散した 場合においては、第１６条第２項から第５項までを準用するものとする。 （代表者の変更） 第１７条の２ 代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責 務を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の構成員 全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすること
ができるものとする。 （解散後の瑕疵担保責任） 第１８条 当企業体が解散した後においても、当該委託業務につき瑕疵があっ たときは、各構成員が共同連帯してその責に任ずるものとする。 （協定書に定めのない事項） 第１９条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定め るものとする。 ほか１社は、上記のとおり 委 託 業 務 共 同 企 業体協定を締結したので、その証として本書３通を作成し、各構成員が記名押 印の上、各自１通を保有するものとする。 平成 年 月 日 構成員 所 在 商号又は名称 代 表 者 氏 名 ○印 構成員 所 在 商号又は名称 代 表 者 氏 名 ○印
委任状及び使用印鑑届 平成 年 月 日 （あて先）七尾市長 共同企業体の名称 共同企業体 構成員 所 在 （代表者） 商号又は名称 代表者氏名 ○印 構成員 所 在 商号又は名称 代表者氏名 ○印 私は，上記の共同企業体の代表者を代理人と定め、当共同企業体が在続す る間、七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る入札及び見積もり合わせ、 契約の締結及び履行並びに代金（前払金、部分払金及び保証金を含む。）の納 付、請求及び受領に係る一切の権限を委託するとともに、上記の共同企業体 の印鑑として下記の印鑑を使用したく、届け出をします。 使用印 使用印使用印 使用印
様式第７号 平成 年 月 日 （あて先）七尾市長 （申請者）所在地 商号又は名称 代表者の氏名 ○印 プ ロ ポ ー ザ ル 方 式 参 加 辞 退 届 平成 年 月 日付で申し込みました七尾市上下水道料金窓口業務等 委託に係る公募型プロポーザル方式への参加を辞退いたしたく届出します。
様式第８号 平成 年 月 日 （あて先）七尾市長 (申込者) 所在地 商号又は名称 代表者の氏名 ○印
閲
覧
申
込
書
七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る業務提案書等作成に必要な資料の 閲覧について、下記のとおり申込みます。 なお、資料の取扱いについては、汚損、破損等のないよう十分に注意するこ とを誓約いたします。 記 １ 閲覧希望日時 ①（第１希望）平成 年 月 日 時から 時まで ②（第２希望）平成 年 月 日 時から 時まで ③（第３希望）平成 年 月 日 時から 時まで ２ 閲覧人数 名 ３ 連絡先 郵便番号 所在地 担当部署 担当者職名・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号様式第９号
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平成 年 月 日 (あて先) 七尾市長 (見積者) 所在地 商号又は名称 代表者の氏名 ○印 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式の業務提案 について、次のとおり見積りします。 見 積 金 額￥
円
業務の名称 又は物件名 平成３１年４月１日から平成３６年(2024 年)３月３１日までの 七尾市上下水道料金窓口業務等委託料 (注)見積金額は、委託期間（５年間）の合計金額（税抜）を記入してください。別添 提案見積に係る積算内訳書(平成３１～３５年(2023 年)度) 商号又は名称 〔積算記入例〕 ※ 各科目は必要に応じて追加等をすること。 ※ 積算内訳は、人数、数量、月数等の単位を使用し積算すること。 項目 科目 科目別費用(円) 積算内訳 人 件 費 給料等 従業員 (業務責任者) 基本給 ･･････････････ 諸手当 ･･････････････ 賞与 ･･････････････ (業務従事者) ･･････････････ ･･････････････ 法定福利費 退職給与引当金 賃金 福利厚生費 小 計 現 場 管 理 費 通信費 携帯電話 ･･････････････ ○○○○ ･･････････････ 印刷費 備品費 消耗品費 運搬費 修繕費 保険料 ○○保険 ･･････････････ △△保険 ･･････････････ 被服費 雑費 ○○○○ ･･････････････ △△△△ ･･････････････ 小 計 管 理 費 一般管理費 その他諸経費 小 計 合 合 合 合 計計計計 (委託期間５か年の総計) ＊提案見積書の金額と一致
別添 提案見積に係る積算内訳書(平成 年度) 商号又は名称 〔積算記入例〕 ※ 各科目は必要に応じて追加等をすること。 ※ 積算内訳は、人数、数量、月数等の単位を使用し積算すること。 ※ 平成３２年度以降分については西暦も表記すること。例：平成３２年度(2020 年度) 項目 科目 科目別費用(円) 積算内訳 人 件 費 給料等 従業員 (業務責任者) 基本給 1 名×300,000 円×12 か月 = 3,600,000 円 諸手当 1 名× 50,000 円×12 か月 = 600,000 円 賞与 1 名×300,000 円×3.0 か月= 900,000 円 (業務従事者) ･･････････････ ･･････････････ 法定福利費 退職給与引当金 賃金 福利厚生費 小 計 現 場 管 理 費 通信費 携帯電話 ･･････････････ ○○○○ ･･････････････ 印刷費 備品費 消耗品費 運搬費 修繕費 保険料 ○○保険 ･･････････････ △△保険 ･･････････････ 被服費 雑費 ○○○○ ･･････････････ △△△△ ･･････････････ 小 計 管 理 費 一般管理費 その他諸経費 小 計 合 合 合 合 計計計計 (平成 年度) 平成 年度（１年間の金額）
様式第１０号 平成 年 月 日 （あて先）七尾市長 (申込者) 所在地 商号又は名称 代表者の氏名 ○印 プレゼンテーション及びヒアリング出席者報告書 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式のプレゼ ンテーション及びヒアリングへの出席予定者を、下記のとおり報告いたします。 記 プレゼンテーション及びヒアリング出席予定者 No 所 属 職 名 氏 名 １ ２ ３ ４ ※ 出席者は４名以内とします。(このうち１名は配置予定業務責任者とし、必 ず同席してください。)
様式第１１号
業務従事者配置計画表
商号又は名称（正本のみ） 主な担当業務（○印をする） 配置予定 人員数 採用区分 業務経験区分 雇用形態等区分 総 括 窓 口 検 針 調 定 収 納 滞 納 整 理 給 水 停 止 開 閉 栓 地元 地元外 経験有 経験無 社員 (社保有) 社員 (社保無) パート その他 (例１) ○ ○ 1名 1名 1名 1名 (例２) ○ ○ ○ ○ 2名 2名 2名 2名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 合 計 名 名 名 名 名 名 名 名 名 ※「採用区分」「業務経験区分」「雇用形態等区分」には、それぞれ配置予定人員数の内訳を記載してください。様式第１２号
受付番号
受付番号
受付番号
受付番号
番
番
番
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業
務
提
案
業
務
提
案
業
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提
案
業
務
提
案
書
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七尾市
七尾市
七尾市
七尾市上下水道料金窓口
上下水道料金窓口
上下水道料金窓口
上下水道料金窓口業務
業務
業務
業務等
等
等委託
等
委託
委託
委託
公募型プロポーザル方式
公募型プロポーザル方式
公募型プロポーザル方式
公募型プロポーザル方式
正本又は副本の別
正本又は副本の別
正本又は副本の別
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通し番号
通し番号
通し番号
通し番号(
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(副本のみ
副本のみ
副本のみ
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事業者名
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出
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日
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平成
平成
平成
平成
年
年
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様式第１３号 プロポーザル方式参加に関する質問書 平成 年 月 日 （あて先）七尾市長 (申込者) 所在地 商号又は名称 代表者氏名 ○印 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式に関して、 以下の事項について質問します。 No 書類名、ページ、箇所 質 問 内 容 連絡先 担当部署 担当者職名・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号
様式第１４号 平成 年 月 日 様 七尾市長 プレゼンテーション及びヒアリング実施通知書 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式のプレゼ ンンテーション及びヒアリングを下記のとおり実施しますので、担当者の派遣 をお願いいたします。 つきましては、出席予定者を報告してください。 記 １ プレゼンテーション日時 平成 年 月 日 午前・午後 時 分から ２ 参集場所 七尾市袖ケ江町イ部２５番地 七尾市役所本庁舎内 （１）プレゼンテーション実施場所 （２）控え室 ３ 出席者人数 ４名以内（１名は配置予定業務責任者とし、必ず同席してください。） ※ 別紙「プレゼンテーション及びヒアリング出席者報告書」（様式第１０ 号）を提出してください。
様式第１５号 平成 年 月 日 様 七尾市長 プロポーザル方式選定結果通知書 平成 年 月 日付で公告しました七尾市上下水道料金窓口業務等委 託に係る公募型プロポーザル方式において、各参加事業者から提出された業務 提案書等を厳正に審査した結果、貴社の提案が総合的に最も高い評価でありま した。 つきましては、貴社を七尾市上下水道料金窓口業務等委託の最終受託候補者 として決定したので通知します。
様式第１６号 平成 年 月 日 様 七尾市長 プロポーザル方式非選定結果通知書 平成 年 月 日付で公告しました七尾市上下水道料金窓口業務等委 託に係る公募型プロポーザル方式において、貴社から提出された業務提案書等 を厳正に審査した結果、受託候補者として選定されませんでしたのでお知らせ いたします。 残念な結果ではありますが、プロポーザルへの参加をいただきましたことに 厚くお礼申し上げます。 今後とも、本市上下水道事業につきまして、ご理解とご協力を賜りますよう お願い申し上げます。
