事前調査の結果および建築物等の石綿排出作業に関するお知らせ　受注者用　レベル3 (Word：56KB)

事前調査の結果及び建築物の石綿排出等作業に関するお知らせ

大気汚染防止法施行規則第 16 条の４第１号及び大阪府生活環境の保全等に関する条例施行規則第 16 条の 12 の規定により、建築物の石綿排出等作業に ついて以下のとおり、お知らせします。 大気汚染防止法第 18 条の 17 第４項、大阪府生活環境の保全等に関する条例第 40 条の３第４項、石綿障害予防規則第３条及び建築物等の解体等の作業 での労働者の石綿暴露防止に関する技術上の指針の規定により、当該建築物の石綿含有建築材料の有無を調査した結果は以下のとおりです。 事業場・建設工事の名称 　

○○○株式会社本社△号棟耐震補強工事に伴う石綿排出等作業

建築物等 の種別

耐火建築物

事前調査方法（調査箇所）

設計図書、目視、建材分析

（1～4 階　天井、壁、床）

調査 終了年月日

平成○○年 5 月 15 日

事前調査者の氏名 及び所属 △△建築株式会社 ○○課　

枚方　太郎

石綿含有建築材料の種類

石綿含有成形板

石綿の種類及び含有率

スレート材（みなし）

石綿排出等作業を行う期間 　

平成○○年６月８日～

　　　平成○○年６月１０日

石綿作業主任者の氏名（石綿障害予防規則第 19条の規定により選任されたものをいう。）

枚方　太郎

石綿排出等作業の工程

隔離養生→原則手作業→湿潤→除去→袋詰

め→搬出

石綿の飛散防止対策

作業区画の隔離養生

湿潤化

敷地の境界線における 石綿の濃度の測定計画

対象外

届出年月日、届出先及び受理番号 （届出を要しない場合は、その旨） 大阪府生活環境の保全等に関する条例

対象外作業

大気汚染防止法

対象外作業

石綿排出等作業を伴う工事の発注者 の氏名（法人にあっては、名称及び代表者 の氏名）： ○○○株式会社 代表取締役　○○　○○ 住所： ○○市○○△△1 丁目５－３ 当該建設工事の受注者 の氏名（法人にあっては、 名称及び代表者の氏名）： △△建築株式会社代表取締役　△△　△△ 石綿排出等作業を請け負 った者の氏名（法人にあっ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名）： △△○○株式会社 代表取締役　××　×× 住所： △△市○○△△３丁目２－１ 住所： ○○市×区□□□□□□ 現場責任者の氏名：

枚方

　太郎 現場責任者の氏名： ▲▲　▲▲ 連絡先： ○○○－×××―△△△△ 連絡先： △△△－×××―○○○○ 受注者

記入例