神経内視鏡を用いた脳神経外科手術

神経 内視 鏡 を用 いた脳 神経外 科 手術 145

神 経 内視 鏡 を用 い た脳 神 経 外 科 手 術

松井 利浩,伊 達

勲

キ ー ワ ー ド;neuroendoscope, neurosurgery, hydrocephalus, third ventriculostomy, biopsy

脳 神 経外 科 領域 疾 患 に対 す る内視 鏡 手術 はLespinasse が1910年 に初 め て膀 胱 鏡 を用 い て水 頭 症 児 の脳 室 内 の 観 察 を お こな い,両 側 の脈 絡 叢 を 内視 鏡 的 に摘 除 した の が 始 ま りで あ る1).そ の後,水 頭 症 に対 す る内 視 鏡 手 術 は 開頭 を必 要 とす る脳 室 開 放 術 よ りも低 侵 襲 で あ る た め,Dandyら に よ り続 け られ て い た2).1940年 に 短 絡 管 の 出 現 に よ り水 頭 症 の 治 療 は脳 室 と静 脈 系,腹 腔,胸 腔 な どへ の短 絡 術 が 主 流 とな った た め 内 視 鏡 手 術 は一 時 減 少 した.1960年 代 に軟 性 鏡(フ ァイバ ー ス コー プ)の 登 場 に よ り,再 び 内視 鏡 に よ る脳 神 経 外 科 疾 患 の 治 療 が 関 心 を呼 ぶ よ う に な っ た3).近 年 で は低 侵 襲 外 科 治 療 の 一環 と して穿 頭 また は小 開頭 で施 行 可 能 な内 視 鏡 を用 い た 治 療 が 注 目 され,水 頭 症 を は じめ とす る小 児 の脳 神 経 疾 患 の治 療 を中 心 に して広 く行 わ れ る よ う に な って きて い る. 神 経 内 視 鏡 に は軟 性 鏡 と硬 性 鏡 が あ る.軟 性 鏡 は脳 室 フ ァイバ ー ス コ ー プ と も呼 ば れ,先 端 部 の 可 動 性 を 利 用 して脳 室 内 の 広 い範 囲 を観 察 す る こ とが で き,作 業 用channelか ら鉗 子 や 凝 固 子 を挿 入 す る こ とに よ り 脳 室 内 で処 置 もお こ な う こ とが で き る(図1).硬 性 鏡 は レ ンズ鏡 で あ る た め,フ ァイバ ー ス コー プ よ り も 鮮 明 な 画像 が 得 られ る.シ ャ フ トの柔 軟 性 や 先 端 の可 動 性 が 無 い た め直 線 的 な ア プ ロ ー チ を強 い られ る か わ りに顕 微 鏡 感 覚 で使 用 で き,初 心者 で も オ リエ ンテ ー シ ョ ンが つ きや す い利 点 もあ る.し か しなが ら,直 線 的 な ア プ ロ ー チ の た め に操 作 範 囲 が 限 られ,可 動 性 に 乏 し く無 理 をす る と脳 実 質 を損 傷 す る危 険 が あ る.ま た,硬 性 鏡 に は 直 視 の ほ か に も30,70,120度 な どの 側視 用 の もの もあ る. 内視 鏡 を利 用 した脳 神 経 外 科 手 術 は次 の3つ に分 け られ る.顕 微 鏡 を用 い ず に 内視 鏡 の 映 像 を見 な が ら内 視 鏡 の操 作 口 に処 置 具 を挿 入 し,手 術 を行 う内視 鏡 手 術Endoscopic neurosurgery,内 視 鏡 と処 置 具 は別 々 に 挿 入 し手 術 を行 う内視 鏡 下 手 術Endoscope-controlled neurosurgery,顕 微 鏡 手 術 の補 助 と して死 角 を補 う 目的 で 内視 鏡 を使 用 す る内視 鏡 支 援 顕微 鏡 手 術Endoscope-assisted microneurosurgeryで あ る4).神 経 内視 鏡 は そ の特 長 に よ り手術 の 目的 に応 じて使 い分 け られ てい る. 近 年 の低 侵 襲 医療 概 念 の 普 及 に よ り脳 神 経 外 科 疾 患 の領 域 にお い て も内視 鏡 を利 用 した診 断 お よ び治 療 が 急 速 に発 展 して きて い る.平 成14年 の診 療 報 酬 改 訂 に よ り神 経 内 視 鏡 手 術 は 保 険算 定 が で きる よ う に な り, 今 後 一 層 の普 及 が期 待 され る.本 稿 で は当 科 で お こな っ た神 経 内視 鏡 手術 症 例 を紹 介 し,脳 神 経 外 科 領 域 の 内視 鏡 を用 い た 手術 につ い て概 説 す る. 症 例:35歳 女 性 既 往 歴,家 族 歴:生 来 健 康 にて 特 記 す べ き事 な し 現 病 歴:半 年 前 よ り頭 痛 が 問歇 的 に 出 現 して い た. 3週 間前 よ り複 視 が 出現 し軽 快 しない た め,近 医脳 神 経 外 科 を受 診 した.脳CTに て脳 室 拡 大 と松 果 体 部 に 腫 瘍 を認 め た た め,手 術 治 療 を 目的 に 岡 山大 学脳 神 経 外 科 を紹 介 さ れ入 院 した. 入 院 時現 症:意 識 は清 明,失 見 当識,記 銘 力 障 害 は 認 め ず.眼 位 は 内斜 位 だ が 眼 球 運 動 障 害 は 認 め ず.下 位 脳 神 経 障 害,四 肢 運 動 機 能 障 害,感 覚 障 害 は 認 め ず. 画 像 所 見:脳CTに て 脳 室 の 拡 大 と松 果 体 部 に 直 径 2cmの 内 部 に石 灰 化 を有 す る腫 瘍 を認 め た(図2上 段 右).核 磁 気 共 鳴 画 像 で はT1強 調 画 像 に て低 か ら等 信 号,T2強 調 画 像 で はや や 高 信 号,ガ ドリニ ウ ム造 連 絡 先:岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 神 経 病 態 外 科 学 〒700-8558岡 山 市 鹿 田 町2-5-1 電 話:086-235-7336FAX:086-227-0191 E-mai1:[email protected]

146 松 井 利浩:他1名 図1神 経 内視 鏡(軟 性鏡)(左)と 術 中の 様子(右) 影 に て 内 部 は や や 不 均 一 に 造 影 さ れ る 腫 瘍 で あ っ た (図2上 段).水 頭 症 は 腫 瘍 に よ る 中 脳 水 道 の 圧 迫 狭 窄 に よ り生 じ て い る も の と考 え ら れ た. 手 術:水 頭 症 の 治 療 と腫 瘍 の 組 織 診 断 確 定 の た め に 神 経 内 視 鏡 に よ る 第 三 脳 室 底 開 窓 術 と腫 瘍 生 検 術 を お こ な っ た(図3). 全 身 麻 酔 下 に 右 前 頭 部(冠 状 縫 合 よ り前2cm,正 中 よ り2cm外 側)に 穿 頭 を お こ な い,右 側 脳 室 前 角 を 穿 刺 し た.髄 液 は 無 色 透 明 で 脳 室 内 圧 は35cmH2Oと 著 明 に 上 昇 して い た.脳 室 穿 刺 部 に16frのpeel-away sheathを 留 置 し,神 経 内 視 鏡(軟 性 鏡,NEU-4L町 田 製 作 所,外 径4mm作 業 用channel内 径2mm)を 挿 入 し た.ま ず,右 室 間 孔(Monro孔)を 確 認 し,こ れ を 経 由 し て 第 三 脳 室 内 に 内 視 鏡 を 進 め る と,左 右 の 乳 頭 体 の 前 に 菲 薄 化 し た 第 三 脳 室 底(灰 白 隆 起)を 認 め た(図3上 段 左).脳 室 穿 刺 に よ る 髄 液 排 出 に よ り脳 室 内 は 減 圧 さ れ て い た た め,第 三 脳 室 底 は 脳 室 内 に 膨 隆 し 拍 動 し て い た.Monopolar coagulator(ME2 Codman)を 作 業 用channelよ り挿 入 し,脳 室 底 を 凝 固 し,coagulator先 端 に て 脳 室 底 に 小 穿 孔 を あ け た. こ の 小 穿 孔 に4FrのFogarty catheterを 挿 入 しバ ル ー ン(直 径8mm)を _{膨 ら ま せ て 孔 を 十 分 に 拡 大 し た .} 開 窓 部 に 内 視 鏡 を 進 め,脳 底 槽(脚 間 槽 ・橋 前 槽)を 観 察 す る と脳 底 動 脈,後 大 脳 動 脈,上 小 脳 動 脈,動 眼 神 経 が 観 察 で き た(図3上 段 右).次 い で,第 三 脳 室 内 で 視 野 を 後 方 に 移 す と視 床 間 橋 を 認 め,そ の 後 方 に 表 面 に 斑 状 の 石 灰 化 を 有 す る オ レ ン ジ色 を し た 腫 瘤 を 認 め た(図3下 段 左).Monopolar coagulatorに て 腫 瘤 の 表 面 を 凝 固 の 後,腫 瘍 の 生 検 を行 っ た(図3下 段 右).生 検 部 か ら の 出 血 は 洗 浄 に よ り 自然 に止 血 した. 術 後 経 過:術 後MRIで は 脳 室 は 縮 小 し,水 頭 症 の 改 善 を 認 め た(図2下 段 左 ・中).頭 痛 と 嘔 気 は 消 失 し た.病 理 組 織 検 査 の 結 果 は 松 果 体 細 胞 腫Pineocytoma で あ っ た.後 日,開 頭 術(Infratentorial supracerebellar approach)に て 腫 瘍 を 肉 眼 的 に 全 摘 出 し た(図2下 段 右). 各 種 疾 患 に対 す る神 経 内 視 鏡 手 術 水 頭 症 脳 神 経 疾 患 に 対 す る 神 経 内 視 鏡 の 応 用 は 水 頭 症 の 治 療 か ら 始 め ら れ た1).神 経 内 視 鏡 を 用 い た 水 頭 症 の 治 療 と し て 脳 室 開 放 術 や 脈 絡 叢 焼 灼 術 が お こ な わ れ る. 脳 室 開 放 術 に は 第 三 脳 室 底 開 窓 術,終 板 開 窓 術,透 明 中 隔 開 窓 術,中 脳 水 道 開 窓 術,中 脳 水 道 形 成 術,Monro 孔 形 成 術 な ど が あ る5),6).な か で も 第 三 脳 室 底 開 窓 術 は 神 経 内 視 鏡 手 術 の 最 も基 本 的 な 手 技 で あ る7),8),9). 第 三 脳 室 底 開 窓 術 の 良 い 適 応 は 閉 塞 性 水 頭 症 で あ り, そ の 手 術 成 績 は き わ め て 良 好 で あ る8),9),10).一 方 で, ク モ 膜 下 出 血 や 髄 膜 炎 後 に 発 生 す る 水 頭 症 に 対 し て は 効 果 が な い と い う報 告 が 多 い11). 水 頭 症 に 対 して は 脳 室 腹 腔 ま た は 脳 室 心 房 短 絡 術 な ど の 短 絡 術 が 標 準 的 治 療12),13)であ る が,内 視 鏡 下 第 三 脳 室 底 開 窓 術 に よ り短 絡 管 を埋 め 込 む こ と な く水 頭 症 の 治 療 が 可 能 と な っ た.第 三 脳 室 底 開 窓 術 の 利 点 と し て 一 つ に は,第 三 脳 室 底 を 開 窓 す る こ と に よ り脳 脊 髄

神 経 内視鏡 を用 い た脳神 経外 科手 術 147 図2上 段左 ・中:術 前 ガ ドリニ ウム造影MRI.脳 室 の拡 大 と松 果 体部 に内部が不 均 一 に造影 され る腫瘤 を認め る.矢 印 は脚 間槽 に 膨 隆 した第三脳 室底(灰 白隆起)を 示 す.上 段 右:術 前 単純CT.松 果体 部の腫 瘍 は内 部 に石 灰化 を有 す る.脳 室 壁周 囲 に低 吸 収域 を認 め る. 下段左 ・中:第 三脳 室 開 窓術後 ガ ドリニ ウム造影MRI.脳 室 拡大 は改 善 して い る.矢 印 は開窓部 を通 過す る脳 脊髄 液 に よる now voidを 示 す. 下段右:開 頭 術術 後 ガ ドリニ ウ ム造 影MRI.松 果体 部 の腫瘍 は全 摘 出 され てい る. 液 は 脳 室 系 か ら脚 間 槽 に 流 出 し,穹 隆 部 ク モ 膜 下 腔 に 至 っ て 吸 収 さ れ る 生 理 的 な 髄 液 循 環 を 得 る こ と で あ る.ま た,短 絡 管 を 埋 め 込 ま な い た め,短 絡 管 の 閉 塞 や 感 染 の 心 配 も な い.す で に 短 絡 術 が お こ な わ れ て い る 症 例 で あ っ て も第 三 脳 室 底 開 窓 術 に よ り短 絡 管 を抜 去 す る こ と も 可 能 で あ る10),14),15).水頭 症 に 対 す る脳 室 開 放 術 は か つ て 開 頭 に よ りお こ な わ れ て い た が2),内 視 鏡 下 第 三 脳 室 底 開 窓 術 で は 前 頭 部 の 穿 頭 孔 の み で お こ な う こ と が で き る.内 視 鏡 下 第 三 脳 室 底 開 窓 術 は 通 常 は 全 身 麻 酔 下 に お こ な わ れ る.開 窓 に は 凝 固 プ ロ ー ブ や レ ー ザ ー に よ り開 窓 予 定 部 を 凝 固 し た 後,balloon catheterや 尿 路 結 石 の 除 去 の た め のretrieval basket catheterな どが 用 い ら れ る8),9),10),16). 水 頭 症 に対 し て 神 経 内 視 鏡 を 用 い る 利 点 と し て,内 視 鏡 で 脳 室 内 を 観 察 す る こ と に よ り原 因 の 検 索 が で き る こ と で あ る.観 察 の た め に は 先 端 に 可 動 性 の あ る 脳 室 フ ァ イ バ ー ス コ ー プ(軟 性 鏡)が 有 用 で あ る5). 脈 絡 叢 焼 灼 術 は 髄 液 吸 収 の 悪 い 交 通 性 水 頭 症 に 髄 液 産生 を抑 制 す る 目的 で お こな わ れ る17). 短 絡術 に際 して も神 経 内 視 鏡 が 用 い られ,脳 室 側 シ ャ ン トカ テ ー テ ル を適 切 な方 向 に誘 導 し留 置 す る の に 有 用 で あ る18).脳 室 内 の観 察 を しな が ら脳 室 内 の洗 浄 を行 う こ とで脳 室穿 刺 時 に生 じた 出 血 や 脳 実 質 の破 片 な どの シ ャ ン トカテ ー テ ル 閉塞 の 原 因 とな る 浮遊 物 を 洗 い 流 せ る こ と も短 絡 術 に神 経 内視 鏡 を用 い る利 点 の 一 つ で あ る .ま た,短 絡管再建術 の際,脳 室側 チ ュー ブが 脈 絡 叢 に巻 き込 ま れ抜 去 で き ない 時 に も神 経 内 視 鏡 下 に絡 ま った 脈 絡 叢 を確 認 し,こ れ を凝 固切 離 す る の に用 い られ る4). 内部 が複 数 の コ ンパ ー トメ ン トに分 か れ た 多 房 性 水 頭 症 に お い て も内 視 鏡 手 術 は そ の 利 点 を十 分 に生 か す こ とが で き,手 術 ナ ビゲ ー シ ョン シス テ ム や術 中エ コ ー な ど との 併 用 に よ り ,効 果 的 に治 療 す る こ とが 可 能 とな っ た.

148 松 井 利 浩:他1名 図3上 段 左:第 三 脳 室 底.下 方 に 対 の 乳 頭 体 とそ の 前 方 に菲 薄 化 した 灰 白 隆 起 を 認 め る. 上 段 右:第 三 脳 室 底 開 窓 後.開 _{窓 部 よ り脚間 槽 を 走 行 す る 後 大 脳 動 脈 と穿 通 枝 を 認 め る .} 下 段 左:第 三 脳 室 を 後 方 に 見 た と こ ろ.や や 赤 色 を し た腫 瘍 認 め る.中 脳 水 道 入 口 部 は 腫 瘍 に よ り閉 塞 され て い る. 下 段 右 腫 瘍 生 検.矢 印 は 操 作chanllelか ら 出 た 鉗 手を 示 す. ク モ 膜 嚢 胞 ク モ 膜 嚢 胞 に 対 す る 手 術 は,主 に 開 頭 に よ る 嚢 胞 の 開 窓,被 膜 除 去,嚢 胞 腹 腔 短 絡 術 が お こ な わ れ る19)が, 手 術 方 法 の 選 択 に 関 して は 未 だ 議 論 が 多 い20).中 頭 蓋 窩 ク モ 膜 嚢 胞 に 対 す る 開 頭 術 で は 嚢 胞 の 開 放 と 同 時 に 髄 液 が 流 出 し嚢 胞 が 虚 脱 す る た め 嚢 胞 壁 な ど の 膜 構 造 物 の 状 態 を 把 握 す る こ と が 困 難 に な る こ と が 多 い.穿 頭 術 で お こ な え る 神 経 内 視 鏡 手 術 は 手 術 侵 襲 も 少 な く,生 理 的 な状 態 で の 嚢 胞 壁 の 観 察 が 可 能 で あ り,硬 性 鏡 ま た は 軟 性 鏡 の 観 察 下 に 嚢 胞 内 膜 を 開 窓 し,嚢 胞 を 正 常 髄 液 腔 へ 開 放 で き る21).鞍 上 部22)や 四 丘 体 槽231 の ク モ 膜 嚢 胞 の 治 療 に も 内 視 鏡 が 用 い ら れ て い る. 脳 室 内 腫 瘍 神 経 内 視 鏡 の 発 達 に よ り,こ れ ま で 開 頭 術 や 定 位 脳 手 術 に よ っ て 生 検 が お こ な わ れ て い た 脳 室 内 腫 瘍 に 対 し て も安 全 か つ 確 実 に 生 検 が 可 能 と な っ た24)25)26)27). ま た,先 に 提 示 し た 症 例 の よ う に 併 発 症 と して の 閉 塞 性 水 頭 症 に 対 して 生 検 術 と 同 時 に 第 三 脳 室 底 開 窓 術 を お こ な い 治 療 す る こ と が で き る26)27)28).神 経 内 視 鏡 を 用 い た 生 検 術 は 通 常 は 全 身 麻 酔 下 に お こ な う が,前 頭 部 の 穿 頭 で 脳 室 を 穿 刺 す る だ け で お こ な え る た め 手 術 侵 襲 も 少 な く,病 理 診 断 確 定 後 早 期 に 化 学 療 法 や 放 射 線 療 法 を 開 始 す る こ とが で き る. 脳 室 内 腫 瘍 の 生 検 を 行 う に は 脳 室 内 の 観 察 が 容 易 な 脳 室 フ ァ イ バ ー ス コ ー プ(軟 性 鏡)が 有 用 で あ る.内 視 鏡 下 に 脳 室 内 腫 瘍 を 生 検 す る 際 に は,組 織 採 取 部 位 を よ く観 察 した 後,周 囲 を 凝 固 し,生 検 を 行 う,髄 液 播 種 の 可 能 性 が 高 い 腫 瘍 の 生 検 の 場 合 は な る べ く生 検 回 数 を 少 な く し,生 検 前 後 で 凝 固 を 良 く行 い,生 検 後 は 脳 室 内 を 十 分 に洗 浄 し て お く こ と が 大 切 で あ る あ . ま た,嚢 胞 性 腫 瘍 で は,嚢 胞 穿 刺 後 に 内 容 液 を 吸 引 し,腔 内 にOmmaya'sreservoirを 設 置 す る こ とが あ る29).第 三 脳 室 に 発 生 す るcolloid cystな ど は 内 視 鏡 下 に 全 摘 す る こ と も可 能 で あ る30)31)32). 摘 出 を 目 的 に し た 場 合,穿 頭 孔 か ら の 内 視 鏡 手 術 は 視 野 や,手 術 操 作 に 制 限 が あ り,ま た 内 視 鏡 手 術 専 用 の 各 種manipulatorが 未 だ 発 展 途 上 に あ る 事 か ら 理 想 的 な 効 果 が 得 ら れ な い こ と も 少 な くは な い.腫 瘍 径 の 大 き い も の や 硬 い もの,易 出 血 性 の も の は 内 視 鏡 手 術 単 独 で の 全 摘 出 あ る い は 亜 全 摘 出 術 は 困 難 で あ る26). 実 質 性 の 脳 腫 瘍 の 内 視 鏡 に よ る 摘 出 は 直 径2cm以 下 ま で が 施 行 可 能 と さ れ て い る25).

神経 内視 鏡 を用 いた脳神 経外 科 手術 149 脳 内 血 腫 脳 内血 腫 の 手 術 に は 開頭 血 腫 除 去 術 と血 腫 吸 引 術 が あ る.血 腫 吸 引 術 は 局所 麻 酔 で お こな え,簡 便 で 短 時 間 で お こ な え る利 点 が あ る.し か し,blind手 術 の た め止 血 は 困 難 で あ り,血 腫 の 除 去 も不 十 分 な こ と もあ る.内 視 鏡 を用 い る こ とに よ り脳 実 質 内33)34)や脳 室 内35) の血 腫 を確 認 しな が ら除 去 す る こ とが 可 能 とな り,出 血 点 の凝 固 な どの処 置 もお こ な う こ とが で き る.内 視 鏡 下 の 血 腫 除 去 は大 きめ の 内径 の シ ー ス に硬 性 鏡 を い れ,そ の 脇 か ら鉗 子 や 吸 引 類 を挿 入 し,作 業 を お こな う.血 腫 の確 認 が よ り容 易 に な る よ う に透 明 シ ー ス が 開 発 され て お り,脳 実 質 内 で 血 腫 に到 達 した こ とや, 血 腫 除去 中 に シ ース 先 端 か らhangoverし た血 腫 を容 易 に確 認 で き る34).超 音 波 で 破 砕 し なが ら血 腫 を除去 し,よ り多 くの 血 腫 を除 去 す る工 夫 もな され て い る36). そ の 他 の 疾 患 顕 微 鏡 の死 角 を補 う 目的 で脳 動 脈 瘤 手 術,下 垂 体腫 瘍 ・トル コ鞍 周 囲 の前 頭 蓋 底 腫 瘍 に対 す る経 蝶 形 洞 手 術,微 小 血 管 減 圧 術 に お い て,内 視 鏡 を補 助 的 に用 い る内 視 鏡 支 援 顕 微 鏡 手 術 もお こな わ れ て い る37),38),39),40). 神 経 内視 鏡 の 手 術 は,脳 神 経 外 科 領 域 に新 しい 分 野 を加 え た.現 在,内 視 鏡 や そ の周 辺 機 器 の 改 良 と技 術 開発 は急 速 に進 ん で い る.定 位 脳 手 術41)や フ レー ム レ ス ナ ビゲ ー シ ョン42),43),術中MRI44)の 併 用 に よ り,よ り正 確 で 非 侵 襲 的 な 手術 が お こな え る よ う に な る こ と で今 後 さ らに脳 神 経外 科 領 域 疾 患 の 診 断 お よ び治 療 に お い て 内視 鏡 の利 用 が増 加 して くる もの と思 わ れ る. 文 献

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