平 成20年4月1日
小型肺癌 の診断 と治療戦略
羽生田正行
愛知医科大学
外科学講座(呼 吸器外科)
MasayukiHaniuda
Aichi Medical University,Department of Surgery, Division of Chest Surgery
は じめ に 現 在 我 が 国 の 肺 癌 に 対 す る外 科 治 療 は 、 現 在 非 常 に 混 沌 と した 中 に あ る。 本 稿 で は こ の 様 な 状 況 につ き肺 癌 患 者 を 診 療 して い る 医 師 の 間 で 認 識 す る 必 要 性 を 述 べ る と と も に 、 これ ま で の 我 々 の 経 験 か ら得 た 小 型 肺 癌 に 対 す る ア プ ロ ー チ を 簡 単 に ま とめ て み た 。 1,小 型 肺 癌 の 発 見 膝 癌 は長 い 間 胸 部 単 純X-Pに て 検 診 が 行 わ れ て き た。 これ ま で の 胸 部X-Pで の肺 癌 発 見 率 は検 診10万 人 あ た り50∼100人 程 度 と され て い るが 、施 設 あ る い は 地 域 に よ り差 が あ り、実 際 に は 発 見 率 が10万 人 あ た り50人 以 下 の 地 域 も多 い と され て い る。 この 様 な 状 況 の 中 、1990年 代 半 ば よ り胸 部CT検 査 の 肺 癌 検 診 へ の 導 入 が 試 み られ 始 め た 。 同 時 期 にCT検 診 車 を用 い胸 部CT検 診 を は じめ た 信 州 大 学 曾 根 ら1)の 結 果 を み る と驚 くべ き こ と に3年 間 連 続 して 行 っ たCT検 診 に て0.48%と い う高 率 で 肺 癌 が 発 見 され て い る。これ は10万 人 あ た り480人 とい う高 率 で あ り、 さ らに3年 連 続 の 最 初 の 検 診 年 で は そ の 発 見 率 が 0.9%に せ ま る結 果 で あ っ た。 こ の 時 期 曾 根 らの 発 見 した 患 者 の手 術 を行 って い るわ れ わ れ 呼 吸 器 外 科 側 の デ ー タ を 図1に 示 す 。検 診 が 始 ま っ た1996年 を境 に 急 激 に 手 術 症 例 数 が 増 加 して い る こ とが わ か る。 ま た 今 回 主 題 と な っ て い る 小 型 の 肺 癌(図 の 中 で は 最 大 径1cm以 下 の 肺 癌 と定 義 して い る)も 検 診 を 始 め て か ら著 し く増 加 して い る。 こ の様 に 肺 癌 に お け るCT検 診 の 導 入 は小 型 の 肺 癌 の 発 見 に 寄 与 し 、 これ に伴 い 手 術 可 能 な 症 例 が 数 多 く発 見 され る 大 き な原 動 力 とな っ て い る こ とが 示 され て い る。 2,小 型 肺 癌 の 診 断 CT検 診 の 導 入 に伴 い 小 型 の肺 腫 瘤 が 数 多 く発 見 され る よ う に な り、 以 前 に も増 して 肺 癌 か 否 か の 診 断 が 難 し くな っ て い る。 これ ま で の 肺 癌 を疑 う肺 腫 瘤 一57-一 一
山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌21巻2008 に 対 す る一 般 的 な ア プ ロ ー チ と して は 、CT、MRIな どの 画 像 検 査 に加 え 喀 疾 細 胞 診 、気 管 支 鏡 検 査(観 察 、細 胞 診 、組 織 診 〉、経 皮 生 検(透 視 下 、CT下) 等 で 質 的 な診 断 を 試 み て き た 。 しか しCT検 診 発 見 例 で は ス リガ ラ ス 陰 影 を 主 体 とす る腫 瘤 や 最 大 径 が10mm以 下 の 小 型 の 腫 瘤 が 多 数 含 ま れ る よ うに な っ て きて い る。 こ の様 な 腫 瘤 に対 して はCT検 査 下 細 経 気 管 支 鏡 を 用 い る な ど して 、 検 査 精 度 を 上 げ る 試 み が な され て い るが 、 確 実 な 診 断 を 得 られ な い こ とも 多 く な っ て きて い る。 ま た 同 様 な こ とは 経 皮 生 検 に つ い て も言 え る。 確 実 な 診 断 を 得 る こ とは 大 切 な こ と で あ る が 、 何 度 も繰 り返 して 、侵 襲 の 大 き な 検 査 を行 う こ とは 避 け る べ き と考 え る。 こ の た め 、 わ れ わ れ の 施 設 で はCT等 で 肺 癌 が 疑 わ れ た 症 例 に対 し、気 管 支 鏡 検 査(腫 瘤 の 大 き さ に よ っ て はCT下 細 経 気 管 支 鏡 を 用 い る)を 原 則 一 回 の み 施 行 して い る。 こ の 検 査 で 癌 と診 断 され た 場 合 に は 外 科 治 療 の 対 象 とす る。一 方 癌 細 胞 を確 認 で きな い 場 合 に は 、呼 吸 器 内 科 医 、 呼 吸 器 外 科 医 、 放 射 線 診 断 医 、 病 理 医 に よ る検 討 会 で 画 像 な ど を含 め た総 合 的 な 症 例 検 討 を行 う。 こ の 段 階 で肺 癌 が 強 く疑 わ れ た 患 者 に対 して は 、 積 極 的 に 胸 腔 鏡 下肺 生 検(腫 瘤 針 生検 、腫 瘤 を 含 め た 肺 部 分 切 除)を 提 案 して い る 。 原 則 的 に は 経 皮 で の 針 生 検 は行 っ て い な い 。 これ は 空 気 塞 栓 、 出 血 、 気 胸 な ど の 合 併 症 を避 け る た め と、 も し確 定 診 断 が 得 られ な い 場 合 に も患 者 に 対 して は 検 討 会 で の 結 果 を 踏 ま え 手 術 下 で の 生 検 を 提 案 す る こ と に な る た め で あ る。 表1 に は 検 討 会 で の 判 断 が 実 際 の 生 検 で の結 果 と ど の よ うに な っ た か を示 して あ る 。 わ れ わ れ の 検 討 会 で は 経 験 の あ る 専 門 性 の 異 な る 医 師 が結 論 を 出 して い る が 、 高 率 で 正 しい診 断 が 得 られ て い る こ とが分 か る。 一 方 具 体 的 な 症 例 の 呈 示 は 省 く が 、診 断 が正 し くな か っ た症 例 で は 、solidな腫 瘤 影 を 呈 す る も の が 多 か っ た 。 3,小 型 肺 癌 に 対 す る外 科 治 療 表2お よ び表3に わ れ われ の 施 設 にお け る 小 型 肺 癌 に対 す る外 科 的 な 治 療 方 針 を示 す。 こ の方 針 は基 本 的 に は わ れ わ れ の施 設 で の 方 針 で あ り、authorizeさ れ た もの で は な い 。 しか し後 の 述 べ る よ う に現 在 本 邦(世 界 的 に も?)で は 、 数 多 く見 つ か る よ うに な っ て き て い る小 型 の 肺 癌 に 対 す る 統 一 され た 治 療 方 針 が未 だ 示 され て い な い 。 肺 へ の ア プ ロー チ(後 側 方 切 開 、 前 側 方 切 開 、 胸 腔 鏡 下 な ど)、切 除 量(葉 切 除 、区 域 切 除 、部 分 切 除)お よ び縦 隔 廓 清(ND2、ND1、 NDO)な どを 考 慮 す る と、 そ の 方 針 は 施 設 毎 に 異 な っ て い る と言 え る か も しれ な い 。 今 回 示 す われ わ れ の方 針 もそ の 中 の 一 つ と考 え て い る。 具 体 的 に は 小 型 肺 癌 を画 像 上 最 大 径15mmと 定 義 し、 術 前 診 断 が つ い て い る 症 例 と未 確 診 症 例 で わ け て ア プ ロ ー チ して い る。 ま た 術 前 の す りガ ラ ス 陰 影 の 占 め る 割 合 を 考 慮 し、 術 中 迅 速 診 断 と あ わ せ 術 式 を 選 択 して い る。 観 察 期 間 が 短 い た め 十 分 な 検 討 が な され て は い な い が 、 現 在 の 所 術 後 の 局 所 再 発 を認 め た 症 例 は 経 験 して い な い。 一58一
平 成20年4月1日 ま と め こ の 稿 で は肺 癌 診 療 の 中 で も最 近 多 く な っ て い る 、 小 型 の肺 癌 に 対 す る わ れ わ れ の 治 療 戦 略 を述 べ て きた 。 先 に も述 べ た よ うに 、現 在 本 邦 に お け る小 型 肺 癌 に 対 す る考 え 方 は 、 確 立 され た もの は な く各 施 設 の 方 針 で 行 わ れ て い る の が 現 状 で あ る。 こ の た め 医 育 機 関 に い る わ れ われ も若 い 呼 吸 器 外 科 医 に どの よ う な 教 育 を 行 っ た ら良 い の か を考 え 、 幾 分 焦 りを 覚 え る 状 況 が 続 い て い る。 これ ま で の肺 癌 に対 す る外 科 治 療 の 変 遷 を振 り返 っ て み る と、 こ の よ うな 状 況 に な る に あ た り大 きな 転 換 点 が い くつ か あ っ た こ とが わ か る。まず 一 つ は 鏡 視 下(胸 腔 鏡 下)手 術 の 出 現 が 挙 げ られ る。 胸 腔 鏡 下 手 術 は 以 前 よ り肺 の 部 分 切 除 な ど に応 用 され て きて い た が 、1990年 代 に 入 る と肺 癌 に 対 す る根 治 手 術 を胸 腔 鏡 下 に 施 行 す る こ と が で き る よ うに な っ た。 そ の 成 績 も 標 準 開 胸 下 の 手 術 に 劣 ら な い こ とが 示 され る よ うに な り、 全 国 の 多 く の 施 設 で 胸 腔 鏡 下 に 肺 癌 手 術 が 行 わ れ る よ うに な っ て きて い る。 こ の 時 点 で の胸 腔 鏡 下 手 術 は 、 開 胸 と 同 じ手 術 が 胸 腔 鏡 下 で も で き る こ とが 肝 要 で あ っ た 。 同 じ時 期 にCT検 診 が 試 み られ る よ うに な り、 先 に 述 べ た よ うに 多 く の 小 腫 瘤 が 発 見 され る よ うに な る。ま た1995年 に は 野 口 ら2)が 最 大 径2cm以 下 の 肺 腺 癌 で は彼 らの 提 唱 す る タイ プA、Bに つ い て は肺 切 除 を行 っ た 症 例 で の リ ン パ 節 転 移 、 術 後 再 発 が な か っ た こ と を発 表 した 。 小 腫 瘤 の 発 見 が 多 く な り、 さ ら に そ の 中で 比 較 的 予 後 の 良 い 肺 癌 が 区 別 で き る よ うに な っ た こ とか ら、 肺 癌 の 縮 小 手 術 の 波 が 、 一 気 に 押 し寄 せ て き た 。 これ に 鏡 視 下 で の 手 術 の 進 歩 が 重 な り現 在 の 混 乱 が も た ら され た と考 え られ る 。 最 近 で は 選 択 され た 症 例 で の 縮 小 手 術 に 異 を唱 え る呼 吸器 外 科 医 は 少 な くな っ て い るが 、そ の 方 法 や ア プ ロー チ な どは 統 一 さ れ た も の で は な い。 今 後 わ れ わ れ も含 め 多 くの 施 設 で の 経 験 、研 究 結 果 が 公 に な り、これ らが 討 論 され た 後 、 新 しい 肺 癌 の 治 療 体 系 が 構 築 され て 行 く もの と考 え られ る が 、それ ま で に ま だ5 年 程 度 は か か る の で は な い か と考 え られ る。 試 行 錯 誤 の 中 で の 教 育 と な り、 わ れ わ れ の苦 悩 も ま だ 続 き そ うで あ る。 文 献 1)SoneS,NakayamaT,HondaT,TsushimaK,LiF,HaniudaM,TakahashiY, SuzukiT,YamandaT,KondoR,HanaokaT,TakayamaF,KuboK,FushimiH. Long-termfollow-upstudyofapopulation-based1996-1998massscreening programmeforlungcancerusingmobilelow-dosespiralcomputedtomography.Lung Cancer.2007Dec;58{3):329-41. 2)NoguchiM,MorikawaA,KawasakiM,MatsunoY,YamadaT,HirohashiS, KondoH,ShimosatoY.Smalladenocarcinomaofthelung.Histologiccharacteristics andprognosis.Cancer.1995Jun15;75(12):2844-52. 59
平成20年4月1日 図 の 説 明 図1信 州 大 学 に お け る肺 癌 手 術 件 数 の 推移 CT検 診 が 施 行 され た1996年 か ら3年 間 で 手 術 件 数 が 急 増 して い る。 ま た 同 時 に最 大 径10mm以 下 の肺 癌 症 例 も増 加 して い る こ と示 され て い る。 一61一
