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月 領収書 ・ 限額管理票 ・ 償還払申請済
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小児慢性特定疾病 に係 医療費に い 記
確認書類
注 ) 医療費 割分 に い 当該疾病 治療に 医療費を計 し く い
注 ) 申告し 医療費 確認 領収書等を添付し く い 領収証等 小児慢性特定疾病医療受給者証を提示
受診月
医 療 費 訳
医療費 月 総額
割分
注 当該期間に い 償還払 手続 を い 場合 申し出く い
氏 名 印
住 所
に受診し 際に発行 も に い 別途医療機関に療養証明書を記載し い く必要 あ ま
成 月 日
あ 先 札幌市長
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■本 社 TEL 〒〇62札幌市豊平医平岸3条5丁目1番18号八ドソンビル ■八ドソン札幌 TEL
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