要領様式第１号
世
帯
調
書
● 本 書 受 診 者 同 医 療 保 険 上 世 帯 員 医 療 費 支 給 認 定 基 準 世 帯 員 を 把 握 る
● 受 診 者 同 医 療 保 険 加 入 る 者 を 全 員 つ い 記 入 く さ い 住 民 票 上
異 る 世 帯 員 含
● 受 診 者 が 生 活 保 護 世 帯 属 る 場 合 そ 世 帯 員 全 員 を 記 入 く さ い
● 世 帯 内世 帯 内世 帯 内世 帯 内 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 又小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費又又又 特 定 医 療 費特 定 医 療 費特 定 医 療 費特 定 医 療 費 指 定 難 病指 定 難 病指 定 難 病指 定 難 病 受 給 者 が い る 場 合受 給 者 が い る 場 合受 給 者 が い る 場 合受 給 者 が い る 場 合
受 給 者 証 写 を 添 付
受 給 者 証 写 を 添 付
受 給 者 証 写 を 添 付
受 給 者 証 写 を 添 付 くくくく さ いさ いさ いさ い
受
診
者
の
属
す
る
世
帯
構
成
氏 個人番号
受診者 続柄
年齢 職業
小児慢性特定疾病
受給者証 有無
指定難病受給者 証 有無
受診者 人
※2疾病以上 申請 及び受給 有無
有 無
有 無
申請者 人 有 無 有 無
有 無 有 無
有 無 有 無
有 無 有 無
有 無 有 無
有 無 有 無
備考 こ 様式 よ 難い こ 様式 準 た別 様式を用い こ
※ 受診者 人 異 疾病 指定難病 受給者証をお持ち 場合 又 受診者
医療保険上 世帯 方 小児慢性特定疾病医療受給者証や指定難病 受給者
● 本 書 受 診 者 同 医 療 保 険 上 世 帯 員 医 療 費 支 給 認 定 基 準 世 帯 員 を 把 握 る
● 受 診 者 同 医 療 保 険 加 入 る 者 を 全 員 つ い 記 入 く さ い 住 民 票 上
異 る 世 帯 員 含
● 受 診 者 が 生 活 保 護 世 帯 属 る 場 合 そ 世 帯 員 全 員 を 記 入 く さ い
● 世 帯 内世 帯 内世 帯 内世 帯 内 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 又小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費又又又 特 定 医 療 費特 定 医 療 費特 定 医 療 費特 定 医 療 費 指 定 難 病指 定 難 病指 定 難 病指 定 難 病 受 給 者 が い る 場 合受 給 者 が い る 場 合受 給 者 が い る 場 合受 給 者 が い る 場 合
受 給 者 証 写 を 添 付
受 給 者 証 写 を 添 付
受 給 者 証 写 を 添 付
受 給 者 証 写 を 添 付 くくくく さ いさ いさ いさ い
受
診
者
の
属
す
る
世
帯
構
成
氏 個人番号
受診者 続柄
年齢 職業
小児慢性特定疾病
受給者証 有無
指定難病受給者 証 有無
幌
幌
幌
幌
心
心
心
心
受診者 人１
１
１
１
学生
学生
学生
学生
※2疾病以上 申請 及び受給 あ 場合
有 無
有 無
幌
幌
幌
幌
市郎
市郎
市郎
市郎
✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕
申請者 人
７
７
７
７
会社員
会社員
会社員
会社員
有 無 有 無
花子
花子
花子
花子
✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕
母
母
母
母
７
７
７
７
パ
パ
パ
パ
ト
ト
ト
ト
有 無 有 無
愛
愛
愛
愛
✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕
姉
姉
姉
姉
１７
１７
１７
１７
学生
学生
学生
学生
有 無 有 無雪子
雪子
雪子
雪子
✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕✕
祖母
祖母
祖母
祖母
７
７
７
７
無職
無職
無職
無職
有 無 有 無有 無 有 無
有 無 有 無
記載例
申 請 書 保 護 者 欄 同 一 場 合
個人番号 記載 不要
小 児 慢 性 特 定 疾 病 受 給 者 証 有 無 を 記
載 ま 受給者がいる場合 受給証
写 添付が必要
指定難病 受給者証 有無を記載 ま
受給者がいる場合 受給証 写 添付
