別記第 号様式 第５条
日
野田市長
住所
野田市鶴奉
７- 申請者 氏野田太郎
㊞電 番号
７
５-
野田市住宅用省エネルギー設備設置補助金交付申請書
野田市住宅用省 ネ ー設備設置補助金の交付 受け い 次 関係書類 添付し 申請し す
設 置 場 所
野田市鶴奉７
-住 宅 所 者 氏
野田太郎
省 ネ ー設備 種類
□ 太陽 発電システム
最大出力 ロワット 小数点以下第 位未
満 端数 あ こ 四捨五入し く さい ☑ 家庭用燃料電池システム
□ 置用 チ ムイオン蓄電池システム □ 電気自動車等充給電設備
□ 太陽熱利用システム
交 付 申 請 額
，
円工 事 着 工 又 引 渡 し 予 日
成
7
５
日工 事 完 了 予 日 日
省 ネ ー設備 設 置 す 住 宅 種 類 別
居住し い 住宅に省 ネ ー設備 設置す 住宅 新築に併せ 省 ネ ー設備 設置す
省 ネ ー設備 設置さ 住宅 建設業者等 購入す
又 場合 入居予
8
私 市税 納付状況につい 野田市 保 す 公薄等に 市 職員 確認す こ に 意し す
申請者氏
野田太郎
㊞注 意 あ 公薄等に 確認 添付書類 う 市税に関す 納税証
明書 提出 省略す こ す 添付書類
現在 住 い 住所 記入 し く さい
市外等に 住 い 電 番号 変わ 場合 余白 に申請者 携帯電 番号 記入し く さい
対象 設備にチ ッ 入 く さい
既存住宅に設置す 場合 記入 し く さい
