報告書等の提出方法 「短期集中予防サービス(いきいきトレーニング)」の概要、および修了者の声 まつどDEいきいき高齢者｜松戸市

※書式 取 扱い つい (単一型)

資料番号 名称 内容

添資料 基 チェッ ト 担 当 ア マ ネ ャ プ ロ 開 始 前 後

利用者 チェッ します

プロ 終了後 開始時 比 改善 向 維持 悪化 評価を行います

添資料 松 戸 市 通 所 型 短 期 集 中 予 防 サ ビ 事業実績報告書

月例 報告書 す プロ 月毎 実

施回数 参加人数 新規参加者数を記載し く さい

当該月中 終了者 い 場合 終了者数を 記載し 記 基 チェッ ト

定 を 行 い 終 了 者 該 当 プ ロ 改 善 向 維持 悪化 人数を記載し く さい

添資料 松 戸 市 通 所 型 短 期 集 中 予 防 サ ビ 単 一 型 プ ロ

参加報告書

※ 表 裏 あ 書式 す

表 利用者 基 情報 参加プロ

参加状況 必要事項を記入し く さい

段 結果 基 チェッ ト 前

後評価 該当項目 基 チェッ ト 結果を記載し く さい

裏 松戸市短期集中予防サ ビ 単一プ

ロ 前後数値等評価 専門職

客観的評価 値を記入します ※プロ 前後 アセ ント結果を該当プロ 欄 記載し く さい 向 維持 悪

化 定 添資料 松戸市短期集中予

報告書 提出

実績報告書 添資料 を当該月 翌月 ま 市 提出し く さい

ま 当該月中 終了者 い 場合 参加報告書 添資料 基 チェッ ト

前 後 アプ ン 介護予防支援 サ ビ 評価表を 実績報告書 ま 提 出し くさい

※書式 取 扱い つい 機能強化型

添資料 基 チェッ ト 担 当 ア マ ネ ャ プ ロ 開 始 前 後

利用者 チェッ します

プロ 終了後 開始時 比 改善

し う 断をします

添資料 松 戸 市 通 所 型 短 期 集 中 予 防 サ ビ 事業実績報告書

月例 報告書 す 一番右側 機能強化型 欄 月毎 実施回数 参加人数 新規参加 者数を記載し く さい

当該月中 終了者 い 場合 終了者数を 記載し 記 基 チェッ ト

定を行い 改善 者 数 改善 定 添 資料 欄を参照 を記載し く さい ※

向 維持 悪化 欄 記入不要 す

添資料 松 戸 市 短 期 集 中 予 防 サ ビ 機 能 強 化 型 訪 問 プ ロ わ し 元 気 回 復 計画

※ 表 裏 あ 書式 す

機能強化型プロ け 訪問プロ

を実施す 際 使用す 書式 す

表 通所前 訪問 回目訪問

内容を踏まえ 必要事項を記載し 通所担当 者 写しを送付し く さい

裏 通所後訪問 回目訪問 結

果を記入し 表 裏 を併せ 終了後市 送付し く さい

添資料 松 戸 市 短 期 集 中 予 防 サ ビ 機 能 強 化 型 複 合 プ ロ

参加報告書

※ 表 裏 あ 書式 す

表 利用者 基 情報 参加プロ

参 加 状 況 プ ロ 合 計 回 数 時間 必要事項を記入し く さい

段 結果 基 チェッ ト 前

後評価 該当項目 基 チェッ ト 結果を記載し く さい 機能強化型 場合

基 チェッ ト 該当項目 複数あ

開始前 該当し 項目す を記載

します す 項目非該当 改善

します

裏 松戸市短期集中予防サ ビ 機能強

化型複合プロ 前後数値等評価

向 維持 悪化 定 添資料 松 戸市短期集中予防サ ビ 数値等評価 断 基準 つい 及び 添資料 体力測定項目 定表を参考 し く さい 作成後 通所 後 訪問担当者 写しを送付し く さい

報告書 提出

実績報告書 添資料 を当該月 翌月 ま 市 提出し く さい

ま 当該月中 終了者 い 場合 参加報告書 添資料 基 チェッ ト

基本チェッ スト

No 質問項目

回答い ○ 付け さい

事業対象者 当 基準

1 スや電車 1人 外出 い 0. い 1.いいえ

複 数

項 目

支

障

10

項 目 以

当

2 日用品 買物 い 0. い 1.いいえ

3 預貯金 出 入 い 0. い 1.いいえ

4 友人 家 訪 い 0. い 1.いいえ

5 家族や友人 相談 い 0. い 1.いいえ

6 階段 手 や壁 わ 昇 い 0. い 1.いいえ

運 動 機 能

項 目 以 当

7 椅子 状態 立 い 0. い 1.いいえ

8 15分 続け 歩い い 0. い 1.いいえ

9 こ 1 間 転 こ あ 1. い 0.いいえ

10 転倒 対 不安 大 い 1. い 0.いいえ

11 6ヵ 間 2～3kg以 体重減少 あ 1. い 0.いいえ

栄養状態 項目 当

12 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ

ＢＭ 体重 ｋｇ ÷身長 ｍ ÷身長 ｍ 18.5未満 1. い

1. い

18.5未満

0.いいえ

13 半 前 比べ 固い 食べ くく 1. い 0.いいえ

口 腔 機 能

項 目 以 当

14 茶や汁物等 こ あ 1. い 0.いいえ

15 口 渇 気 1. い 0.いいえ

16 週 回以 外出 い 0. い 1.いいえ 閉 こ

NO 当

17 昨 比べ 外出 回数 減 い 1. い 0.いいえ

18

周 人 い 事 聞く 物忘 あ 言わ

1. い 0.いいえ 認 知 機 能

項 目 以 当

19 自分 電 番号 調べ 電 け こ い 0. い 1.いいえ

20 今日 何 何日 わ い時 あ 1. い 0.いいえ

21 ここ2週間 毎日 生活 充実感 い 1. い 0.いいえ

う 可 能 性

項 目 以 当

22 ここ2週間 こ 楽 や い こ 楽 く 1. い 0.いいえ

23

ここ 2 週間 以前 楽 い こ 今 くう 感

1. い 0.いいえ

24 ここ2週間 自分 役 立 人間 思え い 1. い 0.いいえ

25 ここ2週間 わけ く疲 う 感 1. い 0.いいえ

事 務 連 絡

成 日

あ 先 松戸市長

所 法人 代表者 ( 事業者

松 戸 市 通 所 型 短 期 集 中 予 防 サ ビ ス 事 業

成 実 績 報 告 書

プ ム 参加人数

運動器機能 栄養改善 口腔機能 認知症 機能強化

実施回数 回 回 回 回 回 回

参加人数 人 人 人 人 人 人

新規 参加者数

人 人 人 人 人 人

終了者数 人 人 人 人 人 人

改善 人 人 人 人 人 人

向 人 人 人 人 人 人

維持 人 人 人 人 人 人

悪化 人 人 人 人 人 人

改 善 基 本 チェ ッ ス ト 各 プ ム 当 基 準 当 非 当 人 向 参 加 時 チェ ッ ス ト 結 果 比 べ 終 了 時 数 字 減 人 維 持 参 加 時 終 了 時 結 果 変 わ 人

悪 化 参 加 時 チェ ッ ス ト 結 果 比 べ 終 了 時 数 字 増 え 人

要支援者 人

事業対象者 人

合計 人

　 ※ 当 該 サ ー ビ ス を 提 供 し 月 の 翌 月 末 日 ま に 提 出 し く さ い

※ 終 了 者 各 人 と に 以 下 書 類 を 添 付 し て く だ い 参 加 報 告 書

基 本 チ ェ ッ ク ト 初 回 終 了 時 ケ ア プ ン

介 護 予 防 支 援 サ ビ 評 価 表

～ ケアマネ ャ が作成 当 通所型短期集中予防サ ビス 事業利用者 記

合計

新規参加実人数

松戸市通所型短期集中予防サ

ビス

単一型プロ

ム

参加 報告書

事業所名 記入者名 記入日 月 日 ﾌﾘｶ ﾅ

氏名

男

女

事業対象者／要支援 包括名 被保険者番号：

生

月日

月 日 歳

住

所

松戸市

基本チェッ

スト該当項目

参加プロ

ム

該当 チェッ

□運動

□栄養

□口腔

□認知

参加状況

利用開始日

/ 2回目 / 3回目 / 4回目 /

5回目 / 6回目 / 7回目 / 8回目 /

9回目 / 10回目 / 11回目 / 12回目 /

13回目 / 14回目 / 15回目 / 16回目 /

17回目 / 18回目 / 19回目 / 20回目 /

21回目 / 22回目 / 23回目 /

24回目

(利用終了日) /

短期集中予防サ ビス 目標 達成状況 1.達成 た 2. 達成 3.達成 た

具体的 理由

＜興味

現在し い こ 興味 あ 生活上 希望 今後取 組むこ

初回

終了時

結果

基本チェッ

スト

よ

前後評価

該当 ○⇒⇒ 運動 栄養 口腔 閉 こ 認知 う

記載例：前3/5

後2/5

前 後 何 ○

松戸市短期集中予防サ

ビス

単一型プロ

ム

前後数値等評価

項目 初回 日 終了時 日 結果

栄

養

改

善

身長 体重

ＢＭ

cm kg BMI cm kg BMI 向 維持 悪化

食事 水分 回/日 ｃｃ/日 回/日 ｃｃ/日 向 維持 悪化

口

腔

歯磨 舌ﾌ ﾗ 回/日 舌ﾌ ﾗ 使用 無 回/日 舌ﾌ ﾗ 使用 無 向 維持 悪化

歯 汚 無 少 あ 多くあ 無 少 あ 多くあ 向 維持 悪化

う い やや不十分 不十分 やや不十分 不十分 向 維持 悪化

噛 くさ 無 少 あ 多くあ 無 少 あ 多くあ 向 維持 悪化

無 少 あ 多くあ 無 少 あ 多くあ 向 維持 悪化

RSST 回/30秒 回/30秒 向 維持 悪化

ﾗﾙ ｨ ｺ

ﾈ

ﾊ 回 ﾀ 回 回 ﾊ 回 ﾀ 回 回 向 維持 悪化

運

動

認

知

身長 体重

ＢＭ

cm kg BMI cm kg BMI 向 維持 悪化

握力 右 左 ｋｇ ｋｇ 向 維持 悪化

開眼片足立

右 左

秒 秒 向 維持 悪化

TUG 秒 秒 向 維持 悪化

5m最大歩行 秒 秒 向 維持 悪化

Ｄ 向 維持 悪化

主観的健康感

1 良い 2 良い 3 変わ い

4 あ 良く い 5 良く い

1 良い 2 良い 3 変わ い

4 あ 良く い 5 良く い

向 維持 悪化

市

記

入

欄

基本チェッ ト 該当 非該当

後のサ ビ 区分 □終了 □一般 護予防事業 □ 護予防 生活支援サ ビ 事

業 従前相当サ ビ の他 □予防給付 □ 護給付

終了後 アマネ ント □ □ □ □終了

終了後の参加先

松戸市短期集中予防サ

ビ

機能強化型

訪問プロ

わ

しの元気回復計画

目

優先 位

１～３ 記入

通所サ ビ 達成し い目標 ○ 、

空欄 記述し さい

訪問担当者

コ ント 連絡

栄 養 改 善

元気の の栄養改善の 方 知 い

惣菜の選び方 知 い

簡単 調理の方法 知 い

体重 増やし い

運 動

身体のバ ン よ し い

転ば いよう し い

浴槽 力 い

(掃除 調理

よう い

目的地 歩い

い い

認 知 機 能

物忘 改善し 、脳の機能 養い い

認知症の心配 少し し い

口 腔 機 能

滑舌 よ し い

口の渇 改善し い

飲 込 改善し い

よう い

通所担当者へ伝え い事 都合の悪い曜日、時間、 の他

訪問担当者 通所担当者 伝達事項 訪問担当者

わ

しの元気回復計画の結果

目

通所サ ビ 達成 目標 ○ 訪問担当者

コ ント 目標達成度

栄 養 改 善

元気の の栄養改善の 方 知 い

惣菜の選び方 知 い

簡単 調理の方法 知 い

体重 増やし い

運 動

身体のバ ン よ し い

転ば いよう し い

浴槽 力 い

(掃除 調理

よう い

目的地 歩い

い い

認 知 機 能

物忘 改善し 、脳の機能 養い い

認知症の心配 少し し い

口 腔 機 能

滑舌 よ し い

口の渇 改善し い

飲 込 改善し い

よう い

利用者のセ フ アの取 組 状況

自立支援 地域活動参加 向け 利用者 助言内容

松戸市短期集中予防サ

ビス

機能強化型複合プロ

ム

参加報告書

事業所名 記入者名 記入日 月 日 ﾌﾘｶ ﾅ

氏名

男

女

事業対象者／要支援

支援ｾ ﾀｰ 被保番：

生

月日

月 日 歳 住

所

松戸市

基本チェッ

スト該当項目

複合プロ

ム参加状況

回目 回目 回目 回目

運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ

回目 回目 回目 回目

運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ

回目 回目 回目 回目

運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ

回目 回目 回目 回目

運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ

回目 回目 回目 回目

運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ

回目 回目 回目 回目

運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ 運 栄 口 認 セ

プロ ム 合

計回数 時間

運動 回 時間

栄養 回 時間

口腔 回 時間

認知 回 セ フ 回 時間 ア 時間

短期集中予防サ ビス 目標 達成状況 1.達成 た 2. 達成 3.達成 た

具体的 理由

結果

基本チェッ

スト

よ

前後評価

該当 ○⇒⇒ 複数項目 運動 栄養 口腔 閉 こ 認知 う

開始前 該当した

項目を記載

複数項目 運動 栄養 口腔 閉 こ 認知 う

前

後

松戸市短期集中予防サ

ビス

機能強化型複合プロ

ム

前後数値等評価

項目 初回 日 終了時 日 結果

栄

養

改

善

身長 体重

ＢＭ

cm kg BMI cm kg BMI 向 維持 悪化

食事 水分 回/日 ｃｃ/日 回/日 ｃｃ/日 向 維持 悪化

口

腔

歯磨 舌ﾌ ﾗ 回/日 舌ﾌ ﾗ 使用 / 無 回/日 舌ﾌ ﾗ 使用 / 無 向 維持 悪化

歯 汚 無 少 あ 多くあ 無 少 あ 多くあ 向 維持 悪化

う い やや不十分 不十分 やや不十分 不十分 向 維持 悪化

噛 くさ 無 少 あ 多くあ 無 少 あ 多くあ 向 維持 悪化

無 少 あ 多くあ 無 少 あ 多くあ 向 維持 悪化

RSST 回/30秒 回/30秒 向 維持 悪化

ﾗﾙ ｨ ｺ

ﾈ

ﾊ 回 ﾀ 回 回 ﾊ 回 ﾀ 回 回 向 維持 悪化

運

動

認

知

身長 体重

ＢＭ

cm kg BMI cm kg BMI 向 維持 悪化

握力 右 左 ｋｇ ｋｇ 向 維持 悪化

開眼片足立

右 左

秒 秒 向 維持 悪化

TUG 秒 秒 向 維持 悪化

5m最大歩行 秒 秒 向 維持 悪化

Ｄ 向 維持 悪化

主観的健康感

1 良い 2 良い 3 ふ う

4 あ 良く い 5 良く い

1 良い 2 良い 3 ふ う

4 あ 良く い 5 良く い

向 維持 悪化

市

記

入

欄

基本チェッ ト 該当 非該当

後のサ ビ 区分 □終了 □一般 護予防事業 □ 護予防 生活支援サ ビ 事

業 従前相当サ ビ の他 □予防給付 □ 護給付

終了後 アマネ ント □ □ □ □終了

終了後 参加先

松戸市短期集中予防サ

ビス数値等評価

断基準

い

項目 断基準

身長 体重 ＢＭ

ＢＭ 断

体重 普通体重

肥満

肥満1 肥満2 肥満3 肥満4

18.5 ≧18.5～25 ≧25～30 ≧30～35 ≧35～40 ≧40

初回 値 以 場合 最終時 数値 増え い ば向 初回 値 以 場合 最終 時 数値 減 い ば向 初回 最終 ～ 場合 維持

食事回数 水分摂取

食事回数 水分 摂取量 一方 向 一方 維持 場合 向 一 方 維 持 一 方 悪 化 場合 悪化 一方 向 一方 悪化 場合 維持

歯磨 回数 舌ﾌﾗ 歯磨 回数 断 歯磨 回数 増え い ば向 変わ け ば維持 減 い ば悪化

初 回 時 終 了 時 評 価 数 値 大 く い ば 改 善 変 化 無 け ば 維 持 減 少 い ば 悪 化

ﾗﾙ ｨ ｺ ﾈ

初回 終了時 タ カ 回数 合計 均 値 算出 初回 均 値 終了時 均値 比較

体力測定項目

握力 利 手 強い方 手 2回計測 記録 い方 記載 開眼片足立 支持脚 右 左 記入 2回計測 記録 い方 記載

5ｍ歩行速 TUG 2回計測 記録 い方 記載

改善 維持 悪化 定 体力測定項目 定表 用い 1～5 ン 測定記録 振 分け 初回 最終

ン い ば改善 維持 い ば悪化

体力測定項目 定表

ベ 握力

開眼片足立 時間

ｍ歩行時間 通常

ｍ歩行時間 最大

1 . . . . .

2 21.0-25.3 2.7-4.7 11.0-12.9 5.7-7.1 4.4-5.3

3 25.4-29.2 4.8-9.5 9.1-10.9 4.8-5.6 3.7-4.3

4 29.3-33.0 9.6-23.7 7.5-9.0 4.2-4.7 3.1-3.6

男 5 . . . . .

性 1 . . . . .

2 18.0-22.3 2.0-3.6 16.6-22.9 8.6-11.8 6.6-9.2

3 22.4-25.4 3.7-6.0 13.0-16.5 7.0-8.5 5.2-6.5

4 25.5-30.0 6.1-13.9 10.2-12.9 5.6-6.9 4.2-5.1

5 . . . . .

1 . . . . .

2 15.0-17.6 3.1-5.5 10.2-12.7 5.4-6.8 4.4-5.4

3 17.7-19.9 5.6-10.0 9.0-10.1 4.8-5.3 3.8-4.3

4 20.0-22.4 10.1-24.9 7.6-8.9 4.1-4.7 3.2-3.7

女 5 . . . . .

性 1 . . . . .

2 11.0-13.4 1.5-2.8 17.7-23.1 9.1-12.2 7.3-10.1

3 13.5-15.9 2.9-5.0 13.8-17.6 7.3-9.0 5.9-7.2

4 16.0-18.4 5.1-11.0 10.9-13.7 6.0-7.2 4.7-5.8

5 . . . . .

事業 対象 者

要支 援者

事業 対象 者

要支 援者