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Among 83 patients who had undergone the operation for intermittent exotropia, 15 patients had esotropia persisting longer than one month after the ope

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(1)

第18巻 (1990)

間欠性外斜視 術後内斜視 についての検討

江 崎 秀 子 ・大 野 新 治

(佐 賀 医 科 大 学 眼 科 学 教 室)

Consecutive Surgical Esotropia

Hideko ESAKI and Sinji OONO

Department of Ophthalmology, Saga Medical School

間 欠性 外 斜 視手 術 後1ヵ 月以 上 にわ た り術 後 内斜 視 を呈 した15名 にっ い て検 討 し た.

術後 内斜 視 を呈 し た15名 中11名 が術 前 の遠 方 眼位 は恒 常 性 外斜 視 で あっ た.術 前 に,synoptophore testで 同 時視 の ない もの は8名 で あ り,上 斜 位 を示 す もの は9名 で あ っ た.術 後遠 近 とも に恒常 性 内斜 視 を示 した もの は術 前 に近 見 両 眼機 能 がgrossな もの,上 斜 位 を伴 っ た もの,high AC/A比 の もので あ った.術 後6ヵ 月 目に は15名 中11名 は間 欠性 内 斜視 か ら外 斜位 とな って い たが,4名 は恒 常 性 内斜 視 で あ っ た.こ の4名 に対 して はprism矯 正 を行 っ たが,矯 正 後 は1名 を除 き比 較 的短 期 間 に術 後 内 斜 視 は改 善 し た.4名 はい ず れ も術 前 に上 斜 位 を合 併 した もので あ り,う ち3名 は術 後上 斜 位 は顕 性 化 し,そ の う ち2名 は上 斜 視 の 手術 を要 し た.他 の1名 は両 下斜 筋 後 転術 の既 往 が あ り,上 斜視 偏 位量 は微 少 で あ っ たが,プ リズ ム装 用 な しで融 像 を 得 る に は長期 間 を要 した.

Among 83 patients who had undergone the operation for intermittent exotropia , 15 patients had esotropia persisting longer than one month after the operation. We followed up these 15 patients and analyzed them with reference to a relationship between pre-operative and post-operative orthoptics . Management of consecutive esotropia was also mentioned .

The results were as follows.

1) Eleven out of 15 patients had pre-operatively constant exotropia at distance , of whom 8 patients showed Worth's grade 0 with synoptophore , and 9 were combined with small hyperphoria. Constant esotropia at both distant and near eye position occured among the patients who had gross stereopsis at near vision, hyperphoria, and/or a high AC/A.

2) It is suggested that the patients who had poor binocular function, hyperphoric deviation or a high AC/A, appear to be apt to be overcorrected by the intermittent exotropia operation .

3) Six months after the operation the eye alignment shifted to intermittent esotropia or exophoria in 11 patients. However, 4 patients still remained esotropic. They were applied for prismatic ther-apy.

4) Four patients who postoperatively showed constant esotropia had had small hyperphoria before the operation. Hyperphoric deviation became hypertropic and amount of deviation evidently in-creased in three patients after the operation. Two of them were required surgery to correct hyper-tropia after esohyper-tropia was treated by prismatic therapy.

5) The effects of prismatic therapy which was applied for 4 patients were remarkable . The therapy was even effective against 2 patients who

started wearing the prism more than 6 months after the operation, although it is generally accepted that prismatic therapy is effective with-in 6 months after the operation.

連 絡 先 (〒849) 佐 賀 市 鍋 島 五 丁 目1-1 佐 賀 医 科 大 学 眼 科 学 教 室 TEL 0952-31-6511 (内 線2384)

Key Words: consecutive surgical exotropia intermittent exotropia prismatic therapy

(2)

術 後 内 斜 視 に つ い て,こ の よ う な点 を 中心 に検 討 を加 え た の で 報 告 す る.ま た,術 後 内 斜 視 に 対 す る治 療 と して 行 っ た プ リズ ム矯 正 の 有 用 性 に つ い て も述 べ る. II. 対 象 ・方 法 対 象 は1986年4月 か ら1989年3月 まで の3年 間 に佐 賀 医 科 大 学 病 院 眼 科 に お い て 間 欠 性 外 斜 視 の手 術 を施 行 した(廃 用 性 や非 共 同 性 外 斜 視 を除 く)83名 中,術 後 内 斜 視 を1ヵ 月 以 上 示 し た15名 で あ る. 術 前 の斜 視 角 は24時 間 片 眼 遮 蔽 後 の 遠 見(5 m)及 び,近 見(1/3m)で の交 代 プ リズ ム遮 蔽 試 験(以 下APCTと 略 す)に よ っ て求 め た. そ の 他 の 斜 視 角 は 日常 視 下 のAPCTに よ っ た. 視 標 と し て は外 斜 偏 位 で は無 調 節 図 形,内 斜 偏 位 の場 合 は調 節 図形 を使 用 した.両 眼 視 機 能 検 査 に はsynoptophoreお よ びTitmus stereo testを 使 用 した.AC/A比 は視 標 と して無 調 節 図 形 を 用 いFar-Gradient法 に よ っ て測 定 した. 間 欠 性 外 斜 視 の 型 は融 像 除 去 眼 位 の 斜 視 角 に よ っ て遠 方 斜 視 角 と近 方斜 視 角 の差 が10△ 未 満 を基 礎 型4)と し,遠 方 斜 視 角 の 方 が 近 方 斜 視 角 よ り10△ 以 上 大 き い もの を開 散 過 多型,そ の逆 を輻 湊 不 全 型 と して,3型 に分 類 した. 術 後 内 斜 視 に対 して は次 の5つ の 方 法 で 対 処 し,経 過 を観 察 した.(1)視 能 矯 正 は行 わ ず 経 過 観 察 の み を行 う.(2)交 代 遮 蔽 法 に よ っ て抑 制 や 異 常 対 応 の 発 達 を 防 ぐ.(3)調 節 性 内 よ せ の 除 去 を行 う.具 体 的 に は遠 視 眼 に対 す る凸 レ ンズ の 装 用,近 視 眼 に対 して は矯 正 凹 レ ン ズ の弱 化 や 除 去 を行 っ た.な お,今 回 の対 象 とな っ た症 例 に は,ウ ブ レ チ ッ ドの 点 眼 や 近 見 の+3D付 加 眼 鏡 装 用 な ど の方 法 を適 用 し た もの は い な か っ 交 代 性 上 斜 位,6名 は上 斜 位 を示 し た.偏 位 量 は い ず れ も8△ 以 下 の微 小 上 斜 位 で あ っ た.眼 位 は15名 中11名 は恒 常 性 外 斜 視 が 遠 方 視 で み ら れ た.両 眼 視 機 能 は8名(う ち1名 は,そ の"疑 い")がsynoptophore testで は 同 時 視 が 得 られ な か っ た.術 後1ヵ 月 後,遠 近 と も に恒 常 性 内 斜 視 を示 した もの は7名 で,そ れ らの術 前 所 見 はTitmus stereo testで800秒 以 上 のgross stereopsisを 示 す も の が3例,上 斜 位 を示 す も の が4例,高AC/A比 を示 す も のが1例 で あ っ た. 2. 術 後 所 見 術 後6ヵ 月 目 の 眼 位 は,外 斜 位 と な っ た もの が2例,正 位 か ら内 斜 位 を示 した もの が5例, 間 欠 性 内 斜 視 が4例,恒 常 性 内 斜 視 が4例 で あ っ た(表1). 3. 治 療 経 過 術 後 内 斜 視 の15名 中,8名 は視 能 矯 正 を行 わ な い で 経 過 の み を観 察 し た.他 の7名 に対 し て は視 能 矯 正 を行 っ た が,交 代 遮 蔽 を術 後15°の 内 斜 視 を示 した1例 に,調 節 性 内 よせ の除 去(図 1)を5例 に,プ リズ ム 矯 正 を4例 に お い て 施 行 した.そ の経 過 は表1に 示 した とお りで あ る. こ の うち,プ リズ ム 矯 正 を行 っ た 患 者4名 に つ い て は,そ の治 療 経 過 を次 に述 べ る. 症 例3.手 術 時 年 齢,4歳,女 児. 初 診 時 年 齢:3歳 初 診 時 診 断 名:右 眼 不 同視 性 弱 視,外 斜 視. 弱 視 治 療:1% Atropine, 1日2回5日 間 点 眼 後 の 完 全 矯 正 眼 鏡 とEye Patchに よ る健 眼 遮 蔽 を1年2ヵ 月 間 施 行 し た. 外 斜 視 術 前 所 見:視 力 は,右:0.7

(3)

(1.2×-第18巻 (1990)

図1 症 例8.の 術後2週 間 目の眼 位 で,左 図 は無 矯正 下,右 図 は遠視 の屈 折 矯正(右,+0 .5D,左,+0.75 D)で 正位 を得 た と ころで あ る.

表1 間 欺性 外 斜 視術 後 内斜 視 を1ヵ 月 以上 呈 した症 例 の術 前 所 見 と術 後 眼 位 の 経 過.

症 例1∼10が 基 礎 型,症 例11∼14が 開散 過 多型,症 例15が 輻 湊 不全 型 間 欺性 外 斜 視 を示 して い た.

F:女 子,M=男 子,チ トマ ス:Titmus stereo testで 単 位 は 秒(s)

シ ノ プ ト:Synoptophore testで 結 果 はWorthのGradeで 記 載,X:外 斜 位,X(T):間 歇 性 外 斜 視,XT:外 斜 視 E:内 斜 位,E(T):間 歇 性 内 斜 視,ET内 斜 視,H:上 斜 位,H(T):間 歇 性 上 斜 視,HT:上 斜 視,R/L:右 眼 上 斜 L/R:左 上 斜,DVD:交 代 性 上 斜 位,眼 位 量 の 上 段 は遠 方 視,下 段 は近 方 視 眼 位,B):両 眼,R):右 眼,L):左 LR:外 直 筋,MR:内 直 筋,-:後 転 術,+:前 転 術,(N):正 常 対 応,(D):二 重 対 応

(4)

図2 症例3.左 図 は術 後9カ 月で 内 斜視 を呈 し,中 図 はプ リズム矯 正 治 療 後,融 像 域 増 強 に よ り術 後 内斜 視 は消 失 したが,上 斜 視 は残 存 し右斜 頚 下 で正 位 を得 て い る と こ ろで あ る。 右 図 は眼 鏡 左 側 に20△ Base Downの 膜 プ リズム を装 用 させ,頭 位 異 常 の改 善 が 得 られ た とこ ろで あ る. 5.0D=C-3.5D Ax. 5°)左:0.8 (1.2×-0.75D)で,眼 位 は,遠 見55△XT&2△L/RH 近 見55△X(T)'&2△L/RH'で あ っ た.眼 球 運 動 は,肉 眼 的 に は 異 常 は 認 め ら れ な か っ た. 両 眼 視 機 能 は,Titmus stereo testで は800秒 synoptophore testで は 同 時 視 は 得 ら れ な か っ た. 外 斜 視 手 術 矯 正:両 外 直 筋6mm後 転 と右 内 直 筋6mm前 転 術 を 施 行 し た. 手 術 後 経 過: <術 後1ヵ 月 目 > 眼 位 は,遠 見14△ET&10△HT,近 見14△ ET'&10△HT.右 斜 頚 が 軽 度 認 め ら れ,左 上 斜 筋 麻 痺 が 疑 わ れ た. <術 後3ヵ 月 目 > 1% Atropine, 1日2回5日 間 点 眼 後 眼 鏡 処 方 値 と視 力 は,右0.05 (1.2×-4.5D=C-4.0 D Ax. 10°),左0.4 (1.2×+1.75D=C-2.5 D Ax. 10°)で あ っ た. <術 後6ヵ 月 目 > 眼 位 は,遠 見14△ET&10△L/RHT,近 見25 △ET'&10△L/RH(T)'で あ っ た. <術 後8ヵ 月 目 > 遠 見 眼 位 の20△ET&10△HTに 対 し,眼 鏡 左 側 レ ンズ 上 に20△ Base63°膜 プ リ ズ ム を処 方 した. <術 後12ヵ 月 目> 膜 プ リズ ム 装 用 か ら3.5ヵ 月 目 の 膜 プ リズ ム 装 用 下 の眼 位 は,遠 見12△L/RHT,近 見 視14△ L/RHT'と な り,上 下 斜 視 角 の"食 い込 み現 象" が み られ た こ とよ り,眼 鏡 右 側 レ ンズ 上,12△ Base Up膜 プ リズ ム を追 加 処 方 した.こ の頃 よ り,眼 球 運 動 は左 下 直 筋 の遅 動 が 明 らか とな り, 右 上 斜 筋 の過 動 も出 現 し,軽 度A patternが み られ た.し か し,左 上 斜 筋 の 遅 動 は見 られ な く な っ た. <術 後13ヵ 月 目> 膜 プ リズ ム 装 用 か ら4.5ヵ 月 目 の膜 プ リズ ム 装 用 な しの 眼位 は,遠 見18△L/RHT,近 見18△ L/RHT'と な り,内 斜 視 は消 失 した.そ こで,眼 鏡 両 側 の膜 プ リズ ム を除 去 し,眼 鏡 左 側 レ ン ズ 上,20△ Base Down膜 プ リズ ム を処 方 した. 術 後 内 斜 視 消 失 後 の 経 過:術 後18ヵ 月 目で, 膜 プ リズ ム装 用 か ら10ヵ 月 目の膜 プ リズ ム 装 用 下,Titmus stereo testで200秒,synoptophore testで 融 像 が 可 能 とな り,右 斜 頚 下,膜 プ リズ ム 装 用 な しで 間 欠 性 上 斜 視 とな っ た.そ の後,左 上 直 筋 後 転 術 を施 行 し,眼 位 良好 とな っ た.

(5)

第18巻 (1990) 図3 症例11.左 図 はプ リズ ム矯 正 前(術 後8ヵ 月 目の眼 位)で,右 図 は矯 正 か ら24ヵ 月 を経,矯 正 な しで 正位 を得 た(術 後33ヵ 月 目の 眼位)と こ ろで ある. 症 例11.手 術 時 年 齢,5歳,女 児. 初 診 時 年 齢:5歳 初 診 時 診 断 名:間 欠 性 外 斜 視. 外 斜 視 術 前 所 見;視 力 は,右,1.0 (1.5×C+ 0.5D=Ax. 90°),左,1.2 (1.5×0.5D)で あ っ た.眼 位 は,遠 見65△XT&L/R8△H,近 見 55△X(T)'&L/R8△H'で,synoptophoreに よ る 上 下 斜 視 角 差 は10△ で,や やV patternを 示 し た.眼 球 運 動 は,左 上 斜 筋 遅 動(0∼-1) で,左 下 斜 筋 過 動(+1)が 認 め ら れ た.両 眼

視 機 能 は,Titmus stereo testで80秒,synopto-phore testで 周 辺 同 時 視 の み が 可 能 で あ っ た. 外 斜 視 手 術 矯 正:両 外 直 筋6mm後 転 術 と右 内 直 筋6mm前 転 術 を 施 行 し た. 術 後 経 過: <術 後1ヵ 月 目 > 眼 位 は,遠 見18△ET&L/RHT, slight,近 見 25△ET'&L/RH', slightで あ っ た. <術 後9ヵ 月 目 > 眼 位 は,遠 見16△ET&L/R H, slight,近 見30△ET'&L/RH', slight.網 膜 対 応 は 正 常 対 応 で,非 交 差 性 複 視 が み ら れ た.1% Atropine, 1日2回5日 間 点 眼 後 眼 位 は,遠 見 (矯 正 下)で は10∼8△ETを 示 し,上 斜 位 は 不 顕 性 化 を 示 し た.視 力 は,右(1.5×+1.75D =5△ Base Out),左 は(1.5×+1.75Dこ5 △ Base Out)で,こ の 値 で 眼 鏡 を 処 方 し た . <術 後15ヵ 月 目 > 眼 鏡 装 用 よ り6ヵ 月 目 の 眼 位 は, 遠 見 近 見 (ら 眼) 14△ET 25△ET' (各+1.75D下) 8△ET 20△ET' (眼 鏡 下) 0 10△E' で,視 力 は,右,1.5 (1.5×+1.75D=4△ Base Out).左,1.5 (1.5×+1.75D=3△ Base Out)で あ り,こ の 値 で 眼 鏡 を 処 方 し た . <術 後29ヵ 月 目 > 眼 鏡 装 用 よ り19ヵ 月 目 の 眼 位 は, 遠 見 近 見 (ら 眼) 10△ET 20△ET' (各+1.75D下) 8△ET 10△ET' (眼 鏡 下) 0 4△E' で,視 力 は,右,1.5 (1.5×+1.75D=2△ Base Out),左,1.5 (1,5×+1 .75D=2△ Base Out)あ り,こ の 値 で 眼 鏡 を 処 方 し た . <術 後33ヵ 月 目 > 眼 鏡 装 用 よ り24ヵ 月 目 の 眼 位 は, 遠 見 近 見 (ら 眼) 14△E(T) 14△E(T)' (各+1.75D下) 6△E(T) 8△E(T)' (眼 鏡 下) 0 4△E' と な り,眼 鏡 装 用 は 中 止 と し た. <術 後34ヵ 月 目 > 眼 鏡 除 去 よ り1ヵ 月 目 の 眼 位 は,ら 眼 で 遠 見, 正 位,近 見,14△E(T)'を 示 し,Titmus stereo test(ら 眼)で は40秒 を 示 し た.

症 例13.手 術 時 年 齢,5歳,男 児.

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C-4.0D Ax. 10°)で あ っ た.眼 位 は,遠 見65△ XT & alt. H., slight,近 見55△XT' & alt. H., slightで あ っ た.眼 球 運 動 の 異 常 は 特 に 認 め ら れ な か っ た.Timus stereo testで は200秒, synoptophore testで は 周 辺 同 時 視 の み が 可 能 で あ っ た. 外 斜 視 手 術 矯 正:両 外 直 筋7mm後 転 と 右 内 直 筋6mm前 転 術 を 施 行 し た. 手 術 後 経 過: <術 後2日 目 > 遠 近 と も に 約15°(右 固 視=左 固 視)内 斜 視 を 示 し,右 外 直 筋 不 全 麻 痺(-2)が 認 め ら れ た こ と よ り,自 鏡 に 右10△ Base Out,左20△ Base Outの 膜 プ リ ズ ム を 付 加 し,装 用 を 開 始 し た. <術 後1週 間 目 > 眼 位 は,ら 眼 ・眼 鏡 下 と も に 遠 見12△ET,近 見 25△ETノ&L/R8△H(T)ノ を,膜 プ リ ズ ム(右 10△BO,左20△BO)装 用 下 で は 遠 見10△ XT&L/R8△H(T),近 見L/R8△Hノ を 示 し た こ と よ り,膜 プ リ ズ ム は 自 鏡 左 側 の み に12△ Base Outを 装 用 さ せ た.眼 球 運 動 は,右 外 直 筋 不 全 麻 痺(-2)の ま ま で あ っ た. <術 後2週 間 目 > 眼 位 は 眼 鏡 下 で は 遠 見6△E(T)&L/R12△H, 近 見16△ET'&L/R 12△HT'を,膜 プ リ ズ ム (左12△BO)装 用 下 で は 遠 見24△E(T)&L/R 8△H,近 見2∼4△E(T)'&L/R8△H'を 示 し た.眼 球 運 動 は 右 外 直 筋 不 全 麻 痺(-1) を 示 し た. <術 後3週 間 目,再 手 術 施 行 > 右 外 直 筋 後 転 量7mmを5mmへ 再 手 術 施 行 し た. <術 後4週 間 目,再 手 術 後1週 間 目 > 眼 位 は,眼 鏡 下 で 遠 見slight ET&L/R18△ 20△HT,近 見10△ET'&L/R30△HT'を 示 し た.眼 球 運 動 は 術 後3週 目 と 同 様 で あ っ た.膜 プ リ ズ ム は,右 側 に10△ Base Out,左 側 に25△ Base Downを 再 処 方 し た . <術 後8ヵ 月 目,再 手 術 後7ヵ 月 目 > 膜 プ リ ズ ム 装 用 か ら3ヵ 月 目 の 斜 視 角 は 左 固 視 時 と右 固 視 時 の 偏 位 量 は 同 等 と な り,眼 鏡 下 で は 遠 見L/R20△HT,近 見10△E(T)'&L/R25 △HT',膜 プ リ ズ ム 装 用 下 で は 遠 見 ・近 見 と も に ほ ぼ 正 位 を 示 し た.synoptophoreに よ る9方 向 眼 位 検 査 に よ っ て 右 上 直 筋 麻 痺 が 明 ら か と な っ た. <術 後10ヵ 月 目,再 手 術 後9ヵ 月 目 > 膜 プ リ ズ ム 装 用 か ら5ヵ 月 目 の 眼 位 は,眼 鏡 下 で 水 平 偏 位 は 内 斜 位 か ら外 斜 位 の 動 き を 示 し, ほ ぼ 垂 直 斜 視 の み と な る こ と よ り膜 プ リ ズ ム は 垂 直 の み の 矯 正 へ と 変 更 し た.Titmus stereo test(プ リズ ム 下)で は400秒 を,synoptophore test(プ リ ズ ム 下)で は 同 時 視 の み 可 能 と な っ た.網 膜 対 応 はsynoptophore test及 び,after image testで 正 常 対 応 で あ っ た .

<術 後12ヵ 月 目,再 手 術 後11ヵ 月 目 >

膜 プ リ ズ ム 装 用 か ら7ヵ 月 目,ら 眼 お よ び 眼 鏡 下 眼 位(右 固 視=左 固 視)で は 遠 見25∼30△L/

RHT,近 見30△L/RHT'を 示 し,Titmus

stereo test(jB &左:25△BD)で は400秒, synoptophore test(jB &左:25△BD)で は 融 像 ま で 可 能 と な り,右 上 直 筋 前 転 術 を 施 行 し た. 症 例15.手 術 時 年 齢,8歳,女 児. 初 診 時 年 齢:7歳. 初 診 時 診 断 名:両 側 下 斜 筋 過 動,間 欠 性 外 斜 視.

(7)

第18巻 (1990) 下 斜 筋 過 動 術 前 所 見:視 力 は,右1 .0 (1.0×+ 0.5D),左1.0 (1.0×+0.5D)で あ り,眼 位 は,遠 見40△X(T)&L/R10△HT,近 見40△X (T)'&L/R10△H(T)で あ っ た.眼 球 運 動 は, 右 下 斜 筋 過 動(+1),左 下 斜 筋 過 動(+3)を 示 し た.Titmus stereo testで は40秒,synopto-phore testで は 融 像 ま で 可 能 で あ っ た.下 斜 筋 過 動 手 術 矯 正:右 下 斜 筋7mm切 除 後 転 お よ び 左 下 斜 筋10mm切 除 後 転 術 を 施 行(7歳 時)し た. 外 斜 視 術 前 所 見;(下 斜 筋 後 転 術 よ り1年5 ヵ 月 目)視 力 は,右1.2 (1.5×+0.5D),左 1.2 (1.2×+0.5D)で,眼 位 は 遠 見20△XT& L/R6△HT,近 見30△X(T)'&L/RH'を 示 し,AV型 は 示 さ な か っ た .眼 球 運 動 は 左 側 上 斜 筋 不 全 麻 痺(-1)が 認 め ら れ た.Titmus stereo testで は50秒,synoptophore testで は 融 像 ま で 可 能 で あ っ た. 外 斜 視 手 術 矯 正:右 外 直 筋 後 転6mmと 右 内 直 筋6mm前 転 術 を 施 行 し た. 手 術 後 経 過: <術 後1週 間 目 > 眼 位(左 固 視)は,遠 見30△ET&L/R10△ HT,近 見20△ET'&L/R6△HT'を 示 し,眼 球 運 動 は 右 外 直 筋 不 全 麻 痺(-1.5)及 び,左 上 斜 筋 不 全 麻 痺(-1)が 認 め ら れ た.複 視 は 近 見 の み で 非 交 差 性 の 複 視 が 認 め ら れ た .異 常 対 応 と抑 制 防 止 の た め 交 代 遮 蔽 を 開 始 し た . <術 後2ヵ 月 目 > 眼 位 は 左 固 視 と左 固 視 の 斜 視 角 は ほ ぼ 同 等 で, 遠 見12△ET&L/R5△HT,近 見8△ET'& L/R5△HT'を 示 し た .眼 球 運 動 は,右 外 直 筋 不 全 麻 痺(-1)及 び,左 上 斜 筋 不 全 麻

痺(-1)を 示 し た.Bagolini striated glass testで は 調 和 性 異 常 対 応 ∼ 交 代 性 抑 制 を,after image testで は 正 常 対 応 ∼ 交 代 抑 制 を 示 し た .Eye Patchに よ る 完 全 交 代 遮 蔽 を 約2ヵ 月 続 行 す る が,自 覚 的 複 視 は 消 失 し,遮 蔽 効 果 と は 逆 に 異 常 対 応 か ら抑 制 を 示 す よ う に な っ た .そ こ で, 右 側8△ Base Ax.140°(外 上 方),左 側8△ Base Ax. 140°(外 下 方)の プ リズ ム 眼 鏡 を 処 方 し,装 用 さ せ た. <術 後6ヵ 月 目 > プ リ ズ ム 装 用 か ら3ヵ 月 目,眼 位 は ,ら 眼 で は 遠 見6△ET&L/R6△HT,近 見6△ET'& L/R6△HT'を,眼 鏡 下 で は 遠 見4△X&R/L 2△H,近 見6△X'&R/L2△H'を 示 し た . 眼 球 運 動 は 右 外 直 筋 不 全 麻 痺(-1),左 上 斜 筋 不 全 麻 痺(-1)を 示 し た.Bagolini striated glass testで は 正 常 対 応,synoptophore testで

は 立 体 視(high grade)ま で 可 能 と な っ た .そ こ で,プ リ ズ ム 眼 鏡 は,右 側4△ Base Ax . 135° (外 上 方),左 側4△ Base Ax. 135°(外 下 方) を 再 処 方 し た. <術 後8ヵ 月 目 > プ リ ズ ム 装 用 か ら5ヵ 月 目 の 眼 位 は,ら 眼 で 遠 見8△E(T)&L/R6△HT,近 見6△E(T)'& L/R6△HT'を 示 す よ う に な り,内 斜 視 は 間 欠 化 し た. <術 後22ヵ 月 目 > プ リ ズ ム 装 用 か ら19ヵ 月 目 の 眼 位 は,ら 眼 で は 遠 見4△E(T)&L/R6△HT,近 見6△ ET'&L/R6△HT'を,眼 鏡 下 で は 遠 見 で 正 位,近 見 で は4△X'を 示 し た.眼 球 運 動 は,右 外 直 筋 不 全 麻 痺(-1),左 上 斜 筋 不 全 麻 痺(-1),左 下 斜 筋 過 動(+1)を 示 し た .Titmus stereo testで は40秒 を 示 し た .プ リ ズ ム 眼 鏡

は,右 側3△ Base Up,左 側4△ Base Down を 再 処 方 し,上 下 の み の 矯 正 と し た . <術 後26ヵ 月 目 > プ リ ズ ム 装 用 か ら24ヵ 月 目 の 眼 位 は,ら 眼 で は 遠 見L/R6△H(T),近 見,正 位 を,眼 鏡 下 で は 遠 見,6△E,近 見,正 位 を 示 し た . synoptophore testで の 眼 位 は,右 方 視15° で+2°&L/R0.5△H,左 方 視15° で は+1°& L/R1△Hを 示 し,ほ ぼ,完 治 と み な し た . 以 上,術 後 内 斜 視 に 対 し て 行 っ た プ リ ズ ム 矯 正 の 効 果 を 述 べ た が,恒 常 性 内 斜 視 の3例 は プ リ ズ ム 矯 正3∼5ヵ 月 間,他 の1例 は25ヵ 月 を 要 し て 内 斜 視 は 改 善 し た. IV. 考 案 間 欠 性 外 斜 視 の 術 後 眼 位 は 経 年 的 に 低 矯 正 に な り易 く,外 斜 視 手 術 矯 正 は 一 般 に 少 な め の 過 矯 正 が よ い3),5),6)とさ れ て い る こ と は 周 知 の と こ ろ で あ る.Dunlap5)は 外 斜 視 手 術 を 施 行 し た208 名 中 過 矯 正 と な っ た85名(40.8%)に お い て,

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正 は10∼20△ の 過 矯 正 に行 う こ とを推 奨 し て い る.Hardesty8)は 術 前 に5△ 程 度 の 過 矯 正 の プ リズ ム を装 用 させ,内 斜 視 角 が 融 像 で き る場 合 は過 矯 正 の適 応 と し,内 斜 視 角 が 増 加 す る増 合 は低 矯 正 にす る こ と を述 べ て い る.当 科 で は, 実 際 に は術 後 複 視 の 問 題 な どの た め,過 矯 正 に な る か も しれ な い と思 わ れ る ぐ ら い の完 全 矯 正 を 目標 に術 量 を決 定 す る場 合 が 多 い.術 後 眼 位 は各 人 のmuscle tonusに 相 違 が あ る こ と か ら 手 術 後 矯 正 の効 果 に は当 然 相 違 が み られ,緒 言 で も述 べ られ た よ うに,と きに は予 想 以 上 の 過 矯 正 が経 験 され る.過 矯 正 とな り融 像 の な い場 合 は,複 視 ・異 常 対 応 の発 達8)(例 え ばBlind spot syndromeな ど)な どが 促 され る と い っ た 問 題 が 生 じ る こ と は い う ま で も な い.von Noorden9)は 眼 球 運 動 の 不 全 を伴 う大 き な 術 後 内 斜 視 は直 ち に再 手 術 が必 要 とな る が,小 さ な 斜 視 角 の場 合 は2週 間 は経 過 観 察 の み を行 い, そ の 後 も複 視 が 残 れ ば縮 瞳 剤 の 点 眼 や 遠 視 の矯 正,AC/A比 が 高 け れ ば 遠 視 の過 矯 正,近 見 の 斜 視 角 が 大 き けれ ば近 見 に+レ ン ズ を付 加 し, 治 療 効 果 の得 られ な い場 合 は交 代 遮 蔽 を行 う こ とな ど を述 べ て い る.Hardestyら10)は 術 後6ヵ 月後 まで は プ リズ ム を装 用 させ,そ の後 も内 斜 視 が残 余 す る よ うで あれ ば再 手 術 を行 う と述 べ て い る.一 般 に過 矯 正 は少 な くと も6ヵ 月 は手 術 を行 わ な い で経 過 を観 察 す るの が よ い とい う 意 見3)5)11)が多 い よ うで あ る. 今 回対 象 と した術 後1ヵ 月 以 上 術 後 内斜 視 を 呈 した15名 中,術 後6ヵ 月 に遠 近 と もに顕 性 斜 視 の者 はプ リズ ム矯 正 を施 行 した4名 の み で あ り,他 の11名 は遠 視 矯 正 を行 っ た もの が1名, 近 視 矯 正 の 除 去 を施 行 した もの が2名 で あ り, そ の他 の8名 は視 能 矯 正 はお こな わ な いで も 自 斜 視 の4名 は い ず れ も術 前 に 微 小 上 斜 位(2 ∼8△)を 合 併 して お り,4名 中3名 は術 後 内 斜 視 と共 に 上 斜 偏 位 は顕 性 化 し,偏 位 量 は増 強 した.術 後 上 斜 視 を 伴 っ た3名 の うち2名 は プ リズ ム 矯 正 後 上 斜 視 手 術 が 必 要 とな り,1名 は 間 欠 性 外 斜 視 手 術 前 に両 下 斜 筋 後 転 術 施 行 患 者 で あ り,微 小 で は あ るが 上 斜 視 の プ リズ ム 矯 正 は長 期 を要 した.こ の よ う に,術 前 に多 少 と も 上 斜 位 が み られ た症 例 で は,術 後 内 斜 視 の 出 現 に伴 って 上 斜 位 は顕 性 化 す る傾 向 が み られ た こ とに も注 目 した い. 最 後 に,今 回 の 術 後 内 斜 視 症 例 の 術 前 所 見 の 特 徴 を述 べ て考 察 し て み た い.術 後 内 斜 視 の15 名 中11名 が 術 前 の 遠 方 視 で は恒 常 性 外 斜 視 を呈 し て お り,日 常 視 で は全 例 が 外 斜 視 時 に複 視 を 自覚 しな か っ た.synoptophoreに よ る網 膜 対 応 検 査 で二 重 対 応 を示 した もの は1例(症 例13) で あ り,そ の他 は抑 制 は み られ ず,正 常 対 応 も し くは正 常 対 応 の疑 い を示 し た.こ れ ら の現 象 は,日 常 視 に お け る両 眼 視 機 能 の未 熟 性 を反 映 し た もの と考 え られ る.ま た,術 後1ヵ 月 目 に 遠 近 と もに恒 常 性 内 斜 視 を 示 し た7名 の術 前 所 見 を検 討 して み る と,近 見 両 眼 視 機 能 がgross で あ っ た もの が3例,上 斜 位 を伴 っ た もの が4 例,高AC/A比 を示 し た も の が1例 で あ っ た. 従 って,間 欠 性 外 斜 視 手 術 前 に これ らの所 見 を 合 併 す る もの に対 して は,術 後 内 斜 視 が 出 現 す る 可 能 性 が 高 い こ とが 予 想 さ れ る の で,特 に慎 重 に対 処 す る必 要 が あ る こ とが 示 唆 さ れ た. V. ま と め 1986年4月 か ら1989年3月 まで の3年 間 に 佐 賀 医 科 大 学 眼 科 にお い て 行 っ た83名 の 間 欠 性 外 斜 視 手 術 の うち,術 後 内 斜 視 を1ヵ 月 以 上 呈 し

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第18巻 (1990) た 患 者15名 の術 前 所 見 お よび 術 後 経 過 に つ い て 検 討 し,次 の 結 果 を得 た. 1. 術 後 内斜 視15名 中12名(80%)は 術 前 の 遠 方 視 時,恒 常 性 外 斜 視 を示 し た もの で あ っ た. 2. 術 後 内斜 視 は術 後6ヵ 月 目 に は外 斜 位 が 2名,正 位 か ら内斜 位 が6名,間 欠 性 内 斜 視 が 4名,内 斜 視 が4名(プ リズ ム矯 正 施 行 者)と な っ た. 3. 術 後1ヵ 月 目,遠 近 と もに恒 常 性 内 斜 視 を示 した もの は,術 前 の 両 眼 視 機 能 が 未 熟 な も の,上 斜 位 を合 併 し た もの,高AC/A比 を示 し た も の の 中 か ら発 生 した. 4. 術 前 に 合 併 し た上 斜 位 は術 後 内 斜 視 の 出 現 に伴 い増 強 され 顕 性 化 す る傾 向 を示 し た. 5. 術 後 内斜 視 は プ リズ ム矯 正 に よっ て 比 較 的 短 期 間 に改 善 され る傾 向 が あ っ たが,一 般 に 言 わ れ る術 後 内斜 視 に対 す る再 手 術 時 期(術 後 6ヵ 月)以 降 に プ リズ ム 矯 正 を 開始 し た もの に 対 し て もプ リズ ム矯 正 法 は効 果 を 示 し た こ とか ら も,そ の 有 用 性 が 再 確 認 され た. 文 献

1) Jampolsky, A.: Surgical management of exotropia. Am. J. Ophth. 46: 646-648, 1958. 2) Knapp, p. and Moore, S.: Intermittent

exotropia. Am. Orthop. J. 10: 118-122, 1960.

3) Cooper, E.: Purposeful overcorrection in exotropia. Strab. Symp. in Giessen, August 9

-12, 1966.

4) Burian and Spivey.: Cited by Duke Elder, S.: Concomitant strabismus., System of Ophthal-mology, vol.VI, 616-635, C.V. Mosby, St. Louis., 1973.

5) Dunlap, E.: Overcorrections in exotropia in surgery, Strabismus, Symp. Giessen, August 1966,: 319-323, 1968.

6) Hardesty, H.: Tteatment of overcorrected intermittent exotropia., Am. J. Ophth. 66: 80 -86, 1968.

7) Rabb, E. and Parks, M.: Recession of the lat-eral recti. Arch. Ophth. 82: 203-208, 1969. 8) Hardesty, H.: Prism in the management of

intermittent exotropia. Am. Orthop. J. 22: 22 -30, 1972.

9) von Noorden, G.: Exodeviations., Binocular vision and ocular motility., 2 ed.: 314-328, C. V. Mosby, 1980.

10) Hardesty, H.: Boynton, J. and Keenan, J.: Treatment of intermittent exotropia., Arch Ophth. 96: 268-274, 1978.

11) Moore, S.: Stockbridge and Knapp, P.: A panoramic view of exotropias. Am. Orthop. J. 27: 70-79, 1977.

追 加 (岡 山 大) 渡 辺 好 政

プ レ ン テ ィ ー 等 も最 近AC/A ratioでintermittent XTを 分 類 し よ う と す る 試 み が あ り ま す .上 下 ず れ に つ い て 引 き続 き ご 検 討 い た だ き た い.

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