3 ﾌﾘｶﾞﾅ １．異動が12月31までで、申出があったため（ 月 日申出） ２．異動が1月1日以後で特別徴収の継続の 希望がないため。 （ア） 特別徴収税 額 （年税額） 給与所得者 給与又は退 職手当等の 支払予定日 ） 支払予定日ごと の 徴 収 予 定 額 旧住所 (給与の支払を受けなくなった後の住所) 現住所 月分 から 月分 まで 円
7.
8.
6.
円 円 円)
2.
合 計 (上記(ウ)と同額) 円 〒 円 電 話納入する。
納入書希望の有無1.
印
市町村作成の納入書の送付を希望する。
私製の納入書を使用するので不要である。
新規義務者の 場合○でかこむ(
係 名 称 氏 名 特別徴収義務者 指定番号 代表者の 職氏名印 ※ 市 区 町 村 記 入 欄 月 割 額 ●退職者の未徴収税額について １月1日から４月３０日の間に退職した方の残税額 については退職時に一括徴収することが義務づけ られています。なお、それ以外の期間に退職された 方についても、本人の了解を得て、なるべく一括徴 収の方法で納入してくださるようお願いいたします。 １．5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がな いため又は未徴収税額より少ないため 2．その他 理由月割額
円
フリガナ転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 書
(左欄外の注意書きを参照してください。) 育児休業 会社解散 円 月分 月分以降｢未徴収税額｣を一括徴収する場合は、次の欄にも記入してください。
(1～5月の退職分は一括徴収してください) 一括徴収の理由 異動者印 一 括 徴 収 予 定 額 退 職 休 職 転 勤2.
長 欠 住所誤報 死 亡5.
円1.
1.
2.
3.
普通徴収 (市町村で徴収)3.
控除社会 保険料額4.
納入月
9.
一括徴収し た税額は、 徴収済月 (イ) 徴収済額 (ウ) 未徴収税額 (ア) - (イ) 一括徴収税 額の納入月 月分で 納入します。 異 動 年月日 ○印をしてください印
電話 1月1日以降 退職時までの 給与支払額 異 動 の 事 由 特別徴収義務者指定番号 個 人 番 号 氏名 所 在 地 〒 提出先市区町村 名 称 長様 代表者の 職氏名印 平成 年 月 日 特( 別 徴 収 者 ) 給 与 支 払 者 (1月1日現在の住所…必ず記載願います) 円 （旧姓 所 在 地 ( 特 別 徴 収 者 ) 給 与 支 払 者月分から徴収し
ご 注 意 ※ 印 の 欄 は、 届 出 者 に お い て 記 入 す る 必 要 が あ り ま せ ん。 両年度◎異動がある場合は、すみやかに提出してください。
係 氏名 新年度 番 番 特別徴収継続 一括徴収 異動後の未徴収 税額の徴収方法 「 個 人 番 号」 の 欄 に は、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 個 人 番 号 を 記 入 し て く だ さ い。 転 勤、 再 就 職 等 に よ り 異 動 後 の 勤 務 先 で 引 き 続 き 特 別 徴 収 を 行 う 場 合 に は、 前 勤 務 先 で 上 欄 の 事 項 と 下 欄 の 月 割 額 を 記 入 し、 新 勤 務 先 に 回 送 願 い ま す。 新 勤 務 先 で は、 下 欄 ( 転 勤 な ど に よ る 特 別 徴 収 届 書 ) の 事 項 を 記 入 し、 ま た、 徴 収 台 帳 へ の 記 入 等 必 要 の 手 続 き を 済 ま せ た う え、 一 月 一 日 現 在 の 住 所 地 ( 課 税 地 ) の 市 区 町 村 長 に 提 出 し て く だ さ い。 1 ※ 処 理 事 項 現年度 一括徴収できない理由 連絡者の 氏名及び 電話番号 2給 与 支 払 報 告
特
別
徴
収
に係る給与所得者異動届書
経理責任者 氏 名新規
継続
連 絡 者 の 係 及 び 氏 名 並 び に そ の 電 話 番 号 ３を○で囲んだ場 合は、一括徴収 できない理由欄 に○を付してくだご 注 意 ※ 印 の
記入例（①退職で一括徴収の場合）
所 在 地 〒○○市○○町１－１００
特別徴収義務者指定番号1234
現年度 新年度 両年度給 与 支 払 報 告
特
別
徴
収
に係る給与所得者異動届書
処 理※ 事 項 2 1「 個 人 転 勤、 送 願 い え、 一 の 欄 は、 届 出 者 に お 電話０２８５－００－００００
番 所 在 地 係 人事課給与係真 岡 市
長様 代表者の 氏名甲野花子
職氏名印甲 野 太 郎
特別徴収義務者指 番号1234
３２１－０５４３
個 人 番 号10
○○市○○町１－１００
甲 野 商 事 株 式 会 社
連絡者の 氏名及び 電話番号印
人 番 号」 の 欄 に は、 再 就 職 等 に よ り 異 い ま す。 新 勤 務 先 で 一 月 一 日 現 在 の 住 所平成○○年12月6日
提出先市区町村 名 称 ( 特 別 徴 収 者 ) 給 与 支 払 者 甲 野 お い て 記 入 す る 必 要 が1.
特別徴収継続 円 一括徴収し た税額は2
一括徴収1.
退 職2
転 勤 円 円 （旧姓 ） 円 月分 異 動 年月日 ○印をしてください ﾌﾘｶﾞﾅ オツノ イチロウ 1月1日以降 退職時までの 給与支払額 一括徴収税 額の納入月 異 動 の 事 由 異動後の未徴収 税額の徴収方法 氏名乙 野 一 郎
電話０２８５－００－００００
番 給与所得者 （ア） 特別徴収税 額 （年税額） 徴収済月 (イ) 徴収済額 (ウ) 未徴収税額 (ア) - (イ) 職氏名印甲
野
太
郎
特 別 徴 収 税 額 通 知 書 異 動 後 の 勤 務 先 で 引 き で は、 下 欄 ( 転 勤 な ど 所 地 ( 課 税 地 ) の 市 区 甲 野 が あ り ま せ ん。2
月
10日 納入 育児休業 円 現住所 (給与の支払を受けなくなった後の住所)7.
住所誤報1
旧住所1
月分で真岡市○○町２－２００
4.
5.
長死 欠亡 控除社会保険料額 納入します。 た税額は、2.
一括徴収253,200
3.
普通徴収 (市町村で徴収) H○○.1.1536,000
2.
転 勤3.
休 職6.
会社解散87,400
51,400
12
月分まで6
月分から (1月1日現在の住所…必ず記載願います) 書 に 記 載 さ れ た 個 人 き 続 き 特 別 徴 収 を 行 ど に よ る 特 別 徴 収 届 区 町 村 長 に 提 出 し て ３を○で囲んだ 場合は、一括徴 収できない理由 欄に○を付してく 甲 野 支払予定日ごと の 徴 収 予 定 額 合 計 (上記(ウ)と同額) 月分 月分以降｢未徴収税額｣を一括徴収する場合は、次の欄にも記入してください。
(1～5月の退職分は一括徴収してください) 一括徴収の理由 異動者印 給与又は退 職手当等の 支払予定日 一 括 徴 収 予 定 額 ※ 市 区 月 割 額 ●退職者の未徴収税額について １月1日から４月３０日の間に退職した方の残税額 ①．異動が12月31までで、申出があったため （ 月 日申出） 納入8.
育児休業9.
現住所12,700
真岡市○○町３－３００
12
まで 人 番 号 を 記 入 し て く だ 行 う 場 合 に は、 前 勤 務 届 書 ) の 事 項 を 記 入 し て く だ さ い。 ３を○で囲んだ 場合は、一括徴 収できない理由 欄に○を付してく 乙 甲 野転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 書
(左欄外 注意書きを参照してくださ ) 一括徴収できない理由36,000
円 １．5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がな いため又は未徴収税額より少ないため 2．その他 理由 円 の 徴 収 予 定 額 (上記(ウ)と同額) 月分 月分以降1月31日
7,200
円 円 支払予定日 区 町 村 記 入 欄 １月1日から４月３０日の間に退職した方の残税額 については退職時に一括徴収することが義務づけ られています。なお、それ以外の期間に退職された 方についても、本人の了解を得て、なるべく一括徴 収の方法で納入してくださるようお願いいたします。 （ 月 日申出） ２．異動が1月1日以後で特別徴収の継続の 希望がないため。 だ さ い。 務 先 で 上 欄 の 事 項 と し、 ま た、 徴 収 台 帳 ３を○で囲んだ 場合は、一括徴 収できない理由 欄に○を付してく 乙 野 甲 野円
フリガナ 名 称継続
連 絡 者 の 係 係転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 書
(左欄外の注意書きを参照してください。) ( 特 別 徴 給 与 支 所 在 地 〒 特別徴収義務者 指定番号新規
月割額
と 下 欄 の 月 割 額 を 記 入 帳 へ の 記 入 等 必 要 の 手 新規義務者の(
)
2
私製の納入書を使用するので不要である
納入する。
氏 名月分から徴収し
代表者の 職氏名印 電 話 納入書希望の有無1.
番 経理責任者 氏 名市町村作成の納入書の送付を希望する。
印
名 称 連 絡 者 の 係 及 び 氏 名 並 び に そ の 電 話 番 号 徴 収 者 ) 支 払 者 入 し、 新 勤 務 先 に 回 手 続 き を 済 ま せ た う 新規義務者 場合○でかこむ(
)
2.
私製の納入書を使用するので不要である。
氏 名 回 うご 注 意
給 与 支 払 報 告
特
別
徴
収
に係る給与所得者異動届書
処 理※ 事 項記入例②（退職で普通徴収の場合）
2 1 ※ 印 の 「 個 人 転 勤、 送 願 い え、 一 現年度 新年度 両年度1234
〒○○市○○町１－１００
所 在 地 特別徴収義務者指定番号 の 欄 は、 届 出 者 に お 人 番 号」 の 欄 に は、 再 就 職 等 に よ り 異 い ま す。 新 勤 務 先 で 一 月 一 日 現 在 の 住 所平成○○年１１月５日
1234
３２１－０５４３
個 人 番 号56
○○市○○町１－１００
提出先市区町村 名 称甲 野 商 事 株 式 会 社
連絡者の 氏名及び 電話番号印
( 特 別 徴 収 者 ) 給 与 支 払 者 所 在 地 特別徴収義務者指 番号 係 人事課給与係真 岡 市
長様 代表者の 氏名甲野花子
職氏名印甲 野 太 郎
電話０２８５－００－００００
番 甲 野 お い て 記 入 す る 必 要 が 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 異 動 後 の 勤 務 先 で 引 き で は、 下 欄 ( 転 勤 な ど 所 地 ( 課 税 地 ) の 市 区 職氏名印甲
野
太
郎
電話０２８５－００－００００
番 給与所得者 （ア） 特別徴収税額 （年税額） 徴収済月 (イ) 徴収済額 (ウ) 未徴収税額 (ア) - (イ) 異 動 年月日 ○印をしてください 1月1日以降 退職時までの 給与支払額 一括徴収税 額の納入月 異 動 の 事 由 異動後の未徴収 税額の徴収方法 ﾌﾘｶﾞﾅ オツノ ハルコ 氏名乙 野 春子
（旧姓 ） 円 月分 円 円1.
退 職2
転 勤1.
特別徴収継続 円 一括徴収し た税額は2
一括徴収 甲 野 が あ り ま せ ん。 書 に 記 載 さ れ た 個 人 き 続 き 特 別 徴 収 を 行 ど に よ る 特 別 徴 収 届 区 町 村 長 に 提 出 し て6
月分から26,800
11,400
15,400
H○○.10.312.
転 勤2.
一括徴収 た税額は、1,415,812
3.
普通徴収(市町村で徴収) 納入します。 (1月1日現在の住所…必ず記載願います)3.
休 職10
月分まで6.
会社解散 旧住所 月分で真岡市○○町２－２００
4.
5.
長死 欠亡 控除社会保険料額月
日 円 現住所 (給与の支払を受けなくなった後の住所)7.
住所誤報 納入 育児休業1 1 1
３を○で囲んだ 場合は、一括徴 収できない理由 欄 付 ３を○で囲んだ 場合は、一括徴 収できない理由 欄 付 甲 野 人 番 号 を 記 入 し て く だ 行 う 場 合 に は、 前 勤 務 届 書 ) の 事 項 を 記 入 し て く だ さ い。10
まで 現住所 ①．異動が12月31までで、申出があったため （ 月 日申出） 納入8.
育児休業9.
101,172
真岡市○○町３－３００
月分 月分以降｢未徴収税額｣を一括徴収する場合は、次の欄にも記入してください。
(1～5月の退職分は一括徴収してください) 一括徴収の理由 異動者印 給与又は退 職手当等の 支払予定日 一 括 徴 収 予 定 額 ※ 市 区 月 割 額 ●退職者の未徴収税額について １月1日から４月３０日の間に退職した方の残税額 支 払 予 定 日 ご と の 徴 収 予 定 額 合 計 (上記(ウ)と同額) ３を○で囲んだ 場合は、一括徴 収できない理由 欄に○を付してく ３を○で囲んだ 場合は、一括徴 収できない理由 欄に○を付してく 甲 野 だ さ い。 務 先 で 上 欄 の 事 項 と し、 ま た、 徴 収 台 帳 （ 月 日申出） ２．異動が1月1日以後で特別徴収の継続の 希望がないため。 月分 月分以降 支払予定日 区 町 村 記 入 欄 １月1日から４月３０日の間に退職した方の残税額 については退職時に一括徴収することが義務づけ られています。なお、それ以外の期間に退職された 方についても、本人の了解を得て、なるべく一括徴 収の方法で納入してくださるようお願いいたします。 円 円 の 徴 収 予 定 額 (上記(ウ)と同額) 一括徴収できない理由 円 １．5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がな いため又は未徴収税額より少ないため 2．その他 理由 円転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 書
(左欄外 注意書きを参照してくださ ) と 下 欄 の 月 割 額 を 記 入 帳 へ の 記 入 等 必 要 の 手転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 書
(左欄外の注意書きを参照してください。) ( 特 別 徴 給 与 支 所 在 地 〒 特別徴収義務者 指定番号新規
継続
月割額
円
フリガナ 連 絡 者 の 係 係 名 称 入 し、 新 勤 務 先 に 回 手 続 き を 済 ま せ た う 徴 収 者 ) 支 払 者 連 絡 者 の 係 及 び 氏 名 並 び に そ の 電 話 番 号 氏 名月分から徴収し
代表者の 職氏名印印
名 称納入する。
納入書希望の有無1.
市町村作成の納入書の送付を希望する。
経理責任者 氏 名 番 新規義務者の(
)
2
私製の納入書を使用するので不要である
電 話 回 う 氏 名 新規義務者 場合○でかこむ(
)
2.
私製の納入書を使用するので不要である。
ご 注 意
