告 理
軽自動車税廃車 告書兼標識返納書 廃 車
原動機付自転車 小型特殊自動車 □ 廃棄
成 日 □ 譲渡
□ 転出 つぎ お 告及び標識 返納を ま □ 盗難 紛失
□ そ 他
□電気
〒□□□
□□□□
．左記所 者 住所又 所在地 ．型
生 日 電話番号
式
〒□□□
□□□□
総排気量又 格出力L(CC)
KW
㊞
生 日 電話番号
㊞ 警察署 交番 駐在所
電話番号
所 者 使用者が 一人物 あ 場合 使用者欄 記 押印 不要 また 所 者 届出者が 一人物 あ 場合も 様
標識返納が い場合 そ 理
ｲ. 盗難 ﾛ. 紛失 ﾊ. 破損 ﾆ. そ 他 具体的 ：
． ． 無
[
]
納
税
義
務
者
住 所 又 所在地 フリ 氏
又 称 住 所
又 所在地 フリ 氏
又 称
備 考 届
出 者
受 付 印 所
者
車 型式及び 式
受理番号 住 所
又 所在地 フリ 氏
又 称
使 用 者
明 大 昭 日
明 大 昭 日
車 台 番 号
市 処 理 欄
番号 盗
難 届 出
標識返納 無
種 別
主た 置場
□そ 他 原動機付自転車
□第一種 . 5 Ｌ以下 □第 種 乙 . 9 Ｌ以下 □第 種 . 5Ｌ以下
小型特殊自動車 □農耕作業用 池 市長 様
型式認 番号 ㊞
□電気 □ミ
届出 日 成 日
届出警察署
被害 日 成 日
池
市
成 日
標識番号
廃車 日
