別紙様式第 2 号/Attached Form No.2
入 学 料 免 除 願
APPLICATION FOR EXEMPTION OF THE ADMISSION FEE
平成 年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
入学年度 平成 年度 月入学
/Month & Year of Admission (Year Month)学籍番号 第 号/
Student ID Number （前年度学籍番号/The Previous Student ID No.: ）（本学卒業生のみ Only for Tokyo Tech’s graduates）
School of Department of 類又は
学院
系
Graduate School of
学院
課程/Program
Department of
系 （ 研究室）
（Ext. ）
Name of Academic Supervisor
卒業大学
The institution you have graduated (Name of institution)大学
(Department)学部・学科
(Date of Graduation)年 月卒業
（自署
Autograph）氏名/
Name連絡先/Contacts ℡: E-mail:
入学料納付困難のため、平成 年度入学料を免除していただきたいので、関係書類を添えてお願い
いたします。
I wish to be exempted from the admission fee for the Academic Year , so I submit the application with the
necessary documents.
理由(本人が具体的に記入すること。)
/ Reasons (To be explained in detail.)（主たる家計支持者が無職・失職中の場合、前職離職年月日、生活費の出所） 申請者は、判定結果を通知する(4月入学者は7月上旬、9月入学者は12月上旬)まで入学料を納付しないこと。 An applicant should not pay the admission fee until the decision on the application has been notified (early July for students starting in April, early December for students starting in October)
ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。
TEL
別紙様式第 3 号/Attached Form No.3
入 学 料 徴 収 猶 予 願
APPLICATION FOR POSTPONEMENT OF THE ADMISSION FEE PAYMENT
平成 年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
入学年度 平成
年度
月入学
/Month & Year of Admission (Year Month)学籍番号 第
号/
Student ID NumberSchool of Department of 類又は
学院
系
Graduate School of
学院
課程/Program
Department of
系 （ 研究室）
（Ext. ）
Name of Academic Supervisor
本人/Applicant 住所/
Address氏名/
Name緊急連絡人/Emergency Contact Person 住所/Address
氏名/Name
平成 年度入学料を所定の期日まで納付できませんので徴収猶予をお願いします。
I am unable to make a payment for the admission fee for the Academic Year of by the specified
date, and hereby request postponement of its payment.
理由(具体的に記入すること。)
/ Reasons (To be explained in detail.)(注1) 理由欄は、大学院生の入学料免除申請者で特記すべき理由がない場合は、｢入学料免除申請理由と同じ｣と記入。
（注2） 緊急連絡人とは、日本国内に居住し、原則として、親族の成年者であり、独立の生計を営むものであること。 (Note 1) If you are a graduate student who has applied for exemption of the admission fee but has no different reason from the one
that you explain in the admission fee exemption application, please write “Same as the reason for the admission fee exemption application” in the space provided above.
(Note 2) Emergency contact person should be an adult residing in Japan who is related to an applicant and leading an independent livelihood.
家 庭 調 書
学籍番号 ５ フリガナ 氏 名 （ 才） 住 所 等 本 人 （〒 － ） 家 族 （〒 － ） ℡ － － ℡ － － 続柄 氏 名 年齢 現在の職業 給与所得の計 （税込）（千円） 給与所得以外の所得計 （税込）（千円） 本 人 15 20 就 学 者 を 除 く 家 族 父 25 30 母 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 （配偶者） 85 90 Ａ 収 入 状 況 続 柄 区 分 本 人 （千円） 父 （千円） 母 （千円） （千円） （千円） （千円） 備 考 給与所得（注１） 給 料 ・ 賃 金 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 年 金 ・ 恩 給 失 業 給 付 金 生 活 扶 助 費 計 給与所得以外の所得（注２） 商 業 工 業 農 ・ 林 業 漁 業 その他の雑所得 家 賃 地 代 利 子 ・ 配 当 内 職 親戚等の援助 臨時所得 退 職 金 保 険 金 資産譲渡所得 山 林 所 得 計 注１． 給与所得は、前年１年間の収入金額（源泉徴収票の支払金額等）を記入すること。（千円未満切捨て） 注２． 給与所得以外の所得は、前年１年間の収入金額から必要経費を控除した額を記入すること。ただし、臨時所得は、申請前１年間（博士後期課 程学内進学者を含む在学生は６ヶ月前）の収入金額から公租公課等の経費を控除した額を記入すること。（千円未満切捨て） ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。 別 居 者 に × 主 た る 家 計 支 持 者 に ○1/2
別紙様式第4 号/Attached Form No.4欄は大学認定のため記入しないこと。 Ｂ 就 学 者 本 人 通学区分 ※115 １：自宅 ２：自宅外 奨学金受給状況 今年度 受給の有無 ※有 （奨学金名： ，受給月額 円） ・ 無 前年度 受給の有無 ※有 ・ 無（有る場合は下記の欄も記入） 受給年額（千円） 117 日 本 学 生 支 援 機 構 種 別 貸与期間 休・停止期間 受給月額 １．第一種 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 円 ２．第二種 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 円 そ の 他 ４．奨学団体名 給・貸与期間 休・停止期間 受給月額 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 円 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 円 続柄 氏 名 （ 才） 設置 区分 在学学校（学年） 通学 区分 前年度状況（国立学校のみ記入） 授業料免除状況 授業料年額 前期 後期 （千円） （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ４：独立 行政法人 ※122 １：小学校 ２：中学校 ３：高校 ４：大学 ５：高等専門学校 ６：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ※123 １：自宅 ２：自宅外 ※124 ０：無 １：全額 ２：半額 ※125 ０：無 １：全額 ２：半額 126 学校名 （ 年） （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ４：独立 行政法人 ※122 １：小学校 ２：中学校 ３：高校 ４：大学 ５：高等専門学校 ６：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ※123 １：自宅 ２：自宅外 ※124 ０：無 １：全額 ２：半額 ※125 ０：無 １：全額 ２：半額 126 学校名 （ 年） （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ４：独立 行政法人 ※122 １：小学校 ２：中学校 ３：高校 ４：大学 ５：高等専門学校 ６：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ※123 １：自宅 ２：自宅外 ※124 ０：無 １：全額 ２：半額 ※125 ０：無 １：全額 ２：半額 126 学校名 （ 年） （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ４：独立 行政法人 ※122 １：小学校 ２：中学校 ３：高校 ４：大学 ５：高等専門学校 ６：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ※123 １：自宅 ２：自宅外 ※124 ０：無 １：全額 ２：半額 ※125 ０：無 １：全額 ２：半額 126 学校名 （ 年） Ｃ 特 別 控 除 関 係 母 子 ・ 父 子 世 帯 ※ 父無 死亡・生別（ 年 月）理由（ ） 母無 死亡・生別（ 年 月）理由（ ） 201 ０：該当せず １：該 当 障害者のいる世帯 続柄（ ）※障害者・原爆被爆者（障害 有 ・ 無 ） 手帳番号（ ） 202 人 続柄（ ）※障害者・原爆被爆者（障害 有 ・ 無 ） 手帳番号（ ） 長期療養者のいる 世 帯 続柄（ ）療養期間 年 月から ※入院・通院・自宅療養 １ヵ年当たり療養費 円 合計（年額）（千円） 続柄（ ）療養期間 年 月から ※入院・通院・自宅療養 １ヵ年当たり療養費 円 203 主たる家計支持者 別 居 の 世 帯 １ヵ年当たり住居・水光熱費等 円 208 火 災 ・ 風 水 害 ・ 盗 難 等 の 災 害 を 受 け た 世 帯 被害年月日・内容 被害額 千円 213 家 族 数 218 人 居住地 220 Ａ 級 地 備 考 223 ０：不可 １：可 大 学 認 定 申 請 区 分 224 １：一 般 ２：家 計 ３：学 力 ４：事 由 ５：事情（家計支持者死亡） ６：事情（災害） ７：事情（その他） 227 辞退 そ の 他 備考：
□
生活保護世帯□
独立生計2/2
ᡤ䚷䚷䚷ᒓ 㻰㼑㼜㼍㼞㼠㼙㼑㼚㼠 Ꮫ⡠␒ྕ 㻿㼠㼡㼐㼑㼚㼠㻌㻵㻰㻌㻺㼛㻚 㻡 ௨ୗグධせ䠄ົグධ䠅䚷 䈜ᡤᒓ䞉Ặྡ䞉Ꮫ⡠␒ྕ䛾䜏䚸㯮䝪䞊䝹䝨䞁䛷䛿䛳䛝䜚グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 䛆ᐙ᪘䛾ධ≧ἣ䛇 䈜㻻㼚㼘㼥㻌㼥㼛㼡㼞㻌㼐㼑㼜㼍㼞㼠㼙㼑㼚㼠㻘㻌㼚㼍㼙㼑㻌㼍㼚㼐㻌㼟㼠㼡㼐㼑㼚㼠㻌㻵㻰㻌㼚㼡㼙㼎㼑㼞㻌㼟㼔㼛㼡㼘㼐㻌㼎㼑㻌㼣㼞㼕㼠㼠㼑㼚㻌㼍㼎㼛㼢㼑㻌㼕㼚㻌㼍㻌㼎㼘㼍㼏㼗㻌㼎㼍㼘㼘㻙㼜㼛㼕㼚㼠㻌㼜㼑㼚㻚 䚷䕿ᑵᏛ⪅䜢㝖䛟ᐙ᪘ 㻝㻡 ༓ 㻞㻜 ༓ 㻞㻡 ༓ 㻟㻜 ༓ 㻟㻡 ༓ 㻠㻜 ༓ 㻠㻡 ༓ 㻡㻜 ༓ 㻡㻡 ༓ 㻢㻜 ༓ 㻢㻡 ༓ 㻣㻜 ༓ 㻣㻡 ༓ 㻤㻜 ༓ 㻤㻡 ༓ 㻥㻜 ༓ 㻥㻡 ༓ 㻝㻜㻜 ༓ 㻝㻜㻡 ༓ 㻝㻝㻜 ༓ 䚷䕿ᑵᏛ⪅ ㏻Ꮫ༊ศ ዡᏛ㔠༊ศ 㻣 㻝 㻝 㻢 㻝 㻝 㻡 㻝 㻝 ༓ タ⨨༊ศ Ꮫᰯ༊ศ ㏻Ꮫ༊ศ ๓䚷ᮇ ᤵᴗᩱᖺ㢠 㻝㻞㻝 㻝㻞㻞 㻝㻞㻟 㻝㻞㻠 㻝㻞㻡 㻝㻞㻢 ༓ 㻝㻞㻥 㻝㻟㻜 㻝㻟㻝 㻝㻟㻞 㻝㻟㻟 㻝㻟㻠 ༓ 㻝㻟㻣 㻝㻟㻤 㻝㻟㻥 㻝㻠㻜 㻝㻠㻝 㻝㻠㻞 ༓ 㻝㻠㻡 㻝㻠㻢 㻝㻠㻣 㻝㻠㻤 㻝㻠㻥 㻝㻡㻜 ༓ 㻝㻡㻟 㻝㻡㻠 㻝㻡㻡 㻝㻡㻢 㻝㻡㻣 㻝㻡㻤 ༓ 㻝㻢㻝 㻝㻢㻞 㻝㻢㻟 㻝㻢㻠 㻝㻢㻡 㻝㻢㻢 ༓ 㻝㻢㻥 㻝㻣㻜 㻝㻣㻝 㻝㻣㻞 㻝㻣㻟 㻝㻣㻠 ༓ 㻝㻣㻣 㻝㻣㻤 㻝㻣㻥 㻝㻤㻜 㻝㻤㻝 㻝㻤㻞 ༓ 㻝㻤㻡 㻝㻤㻢 㻝㻤㻣 㻝㻤㻤 㻝㻤㻥 㻝㻥㻜 ༓ 㻝㻥㻟 㻝㻥㻠 㻝㻥㻡 㻝㻥㻢 㻝㻥㻣 㻝㻥㻤 ༓ 䛆≉ู᥍㝖䛇 㻞㻜㻝 㞀ᐖ⪅ᩘ 㻌㻔㻜㻦↓㻌㻝㻦ヱᙜ㻕 㻞㻜㻞 ே 㛗ᮇ⒪㣴㈝ 㻞㻜㻟 ༓ 㻞㻜㻤 ༓ ⅏ᐖ㢠 㻞㻝㻟 ༓ 䛆ㄆᐃ㡯┠➼䛇 ᐙ᪘ᩘ 㻞㻝㻤 ᒃఫᆅ 㻞㻞㻜 䚷⊂❧⏕ィ⪅ 㻞㻞㻝 ே
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アルバイト状況申告書
Part-Time Employment Status Report
平成 年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
平成
年度入学
Academic Year of Admission学部･学院
学科･系
年
School Dept.
Year
研究科･学院
専攻･系 課程
年
Grad. Sch. Dept. Program
Year
学籍番号
/Student ID Number氏名
/Name(署名)
/(Signature)私のアルバイト(恒常的に行っているもの)の状況は、下記のとおりであることを申告します。
I hereby declare my status in terms of regular part-time employment as follows.
記
アルバイトの有無 有 ・ 無 （いずれかに○を付すこと）
有の場合①に記入（家庭教師の場合は②に記入）
本学で TA、RA、チューター等をしている場合は、別紙 3-2 を提出すること。
Do you have a part time employment? Yes / No (Please circle one)If yes, please fill in section ① below (if you work as a home tutor, please fill in section ②). If you are working as a TA, RA or Tutor at Tokyo Tech, please submit Attachment 3-2.
①アルバイト(Part-time Employment)
勤務先
Employer職 種
Type of Employment平均月額
Average Monthly Income1 年間の受給予定総額 Projected Annual Income
採用年月日
Date of Employment円
円
年 月 日
(Year Month Day)
円
円
年 月 日
(Year Month Day)
②家庭教師の場合 (Home Tutor)
雇用主氏名
Name of Employer月 額
Monthly Income確認印
Seal of Confirmation採用年月日
Date of Employment円
年 月 日
(Year Month Day)
円
年 月 日
(Year Month Day)
＊「確認印」は雇用主の印をもらうこと。
＊源泉徴収票、確定申告書の控、給与証明書等（従
事期間、金額、支払者の氏名捺印がそろってい
ること。
）が取れる場合は、所得控除の対象と
なる場合があるので、添付すること。
＊出願後、当年の状況が変更になる場合は、速
やかに申し出ること。
＊Have your employer affix his/her seal in “Seal of Confirmation”. ＊When the following documents are obtainable, please attach them
as they may be tax deductible: a certificate(s) of income and withholding tax; a copy of final income tax return and/or a certificate of salary (with the period of employment; the amount paid; the name of employer; and the employer’s seal). ＊When your employment status changes during the year, after
別紙様式第 5 号/Attached Form No.5
授 業 料 免 除 願
APPLICATION FOR EXEMPTION OF THE TUITION
平成 年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
入学年度 平成 年度 月入学
/Month & Year of Admission (Year Month)学籍番号 第 号/
Student ID Number （前年度学籍番号/The Previous Student ID No.: ）（本学卒業生のみ Only for Tokyo Tech’s graduates）
School of Department of 類又は
学部･学院
学科･系
Graduate School of
研究科･学院
課程/Program
Department of
専攻･ 系 （ 研究室）
（Ext. ）
Name of Academic Supervisor
（自署/
Autograph）氏名/
Name連絡先/Contacts ℡: E-mail:
授業料納付困難のため、平成 年度（前学期分・後学期分）の授業料を免除していただきたいので、
関係書類を添えてお願いいたします。
I wish to be exempted from the tuition for spring semester/autumn semester of the Academic Year , so I
submit the application with the necessary documents.
理由(本人が具体的に記入すること。)
/ Reasons (To be explained in detail.)（主たる家計支持者が無職・失職中の場合、前職離職年月日、生活費の出所） 休学歴/ Past Leave of Absence 期 間 Period
～
理 由 Reason ※病気・留学・その他( ) Illness/Study Abroad/Other( )
※印は該当のものを◯で囲むこと。Circle an appropriate item in the section indicated by ※
申請者は、判定結果を通知する(前学期は7月上旬、後学期は12月上旬)まで授業料を納付しないこと。 An applicant should not pay the tuition until the decision on the application has been notified (early July for spring semester, early December for autumn semester)
ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。
TEL
別紙様式第 6 号/Attached Form No.6
授 業 料 徴 収 猶 予 願
APPLICATION FOR POSTPONEMENT OF THE TUITION PAYMENT
平成 年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
入学年度 平成
年度
月入学
/Month & Year of Admission (Year Month)学籍番号 第
号/
Student ID NumberSchool of Department of 類又は
学部･学院
学科･系
Graduate School of
研究科･学院
課程/Program
Department of
専攻･ 系 （ 研究室）
（Ext. ）
Name of Academic Supervisor
本人/Applicant 住所/
Address（自署
Autograph）氏名/
Name平成 年度前学期・後学期分授業料を所定の期日まで納付できませんので徴収猶予をお願いします。
I am unable to make a payment for the tuition for spring semester/autumn semester for the Academic Year
of by the specified date, and hereby request postponement of its payment.
理由(具体的に記入すること。)
/ Reasons (To be explained in detail.)(注) 理由欄は、授業料免除申請者で特記すべき理由がない場合は｢授業料免除申請理由と同じ｣と記入。
(Note) If you have applied for exemption of the tuition but has no different reason from the one that you explain in the tuitionexemption application, please write “Same as the reason for the tuition exemption application” in the space provided above. 休学歴/ Past Leave of Absence 期 間 Period
～
理 由 Reason ※病気・留学・その他( ) Illness/Study Abroad/Other( )
※印は該当のものを◯で囲むこと。Circle the appropriate item in places indicated by ※
申請者は、判定結果を通知する(前学期は7月上旬、後学期は12月上旬)まで授業料を納付しないこと。
An applicant should not pay the tuition until the decision on the application has been notified (early July for spring semester, early December for autumn semester)家 庭 調 書
学籍番号 ５ フリガナ 氏 名 （ 才） 住 所 等 本 人 （〒 － ） 家 族 （〒 － ） ℡ － － ℡ － － 続柄 氏 名 年齢 現在の職業 給与所得の計 （税込）（千円） 給与所得以外の所得計 （税込）（千円） 本 人 15 20 就 学 者 を 除 く 家 族 父 25 30 母 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 （配偶者） 85 90 Ａ 収 入 状 況 続 柄 区 分 本 人 （千円） 父 （千円） 母 （千円） （千円） （千円） （千円） 備 考 給与所得（注１） 給 料 ・ 賃 金 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 年 金 ・ 恩 給 失 業 給 付 金 生 活 扶 助 費 計 給与所得以外の所得（注２） 商 業 工 業 農 ・ 林 業 漁 業 その他の雑所得 家 賃 地 代 利 子 ・ 配 当 内 職 親戚等の援助 臨時所得 退 職 金 保 険 金 資産譲渡所得 山 林 所 得 計 注１． 給与所得は、前年１年間の収入金額（源泉徴収票の支払金額等）を記入すること。（千円未満切捨て） 注２． 給与所得以外の所得は、前年１年間の収入金額から必要経費を控除した額を記入すること。ただし、臨時所得は、申請前１年間（博士後期課 程学内進学者を含む在学生は６ヶ月前）の収入金額から公租公課等の経費を控除した額を記入すること。（千円未満切捨て） ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。 別 居 者 に × 主 た る 家 計 支 持 者 に ○1/2
別紙様式第 4 号/Attached Form No.4欄は大学認定のため記入しないこと。 Ｂ 就 学 者 本 人 通学区分 ※115 １：自宅 ２：自宅外 奨学金受給状況 今年度 受給の有無 ※有 （奨学金名： ，受給月額 円） ・ 無 前年度 受給の有無 ※有 ・ 無（有る場合は下記の欄も記入） 受給年額（千円） 117 日 本 学 生 支 援 機 構 種 別 貸与期間 休・停止期間 受給月額 １．第一種 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 円 ２．第二種 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 円 そ の 他 ４．奨学団体名 給・貸与期間 休・停止期間 受給月額 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 円 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 円 続柄 氏 名 （ 才） 設置 区分 在学学校（学年） 通学 区分 前年度状況（国立学校のみ記入） 授業料免除状況 授業料年額 前期 後期 （千円） （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ４：独立 行政法人 ※122 １：小学校 ２：中学校 ３：高校 ４：大学 ５：高等専門学校 ６：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ※123 １：自宅 ２：自宅外 ※124 ０：無 １：全額 ２：半額 ※125 ０：無 １：全額 ２：半額 126 学校名 （ 年） （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ４：独立 行政法人 ※122 １：小学校 ２：中学校 ３：高校 ４：大学 ５：高等専門学校 ６：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ※123 １：自宅 ２：自宅外 ※124 ０：無 １：全額 ２：半額 ※125 ０：無 １：全額 ２：半額 126 学校名 （ 年） （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ４：独立 行政法人 ※122 １：小学校 ２：中学校 ３：高校 ４：大学 ５：高等専門学校 ６：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ※123 １：自宅 ２：自宅外 ※124 ０：無 １：全額 ２：半額 ※125 ０：無 １：全額 ２：半額 126 学校名 （ 年） （ 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ４：独立 行政法人 ※122 １：小学校 ２：中学校 ３：高校 ４：大学 ５：高等専門学校 ６：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ※123 １：自宅 ２：自宅外 ※124 ０：無 １：全額 ２：半額 ※125 ０：無 １：全額 ２：半額 126 学校名 （ 年） Ｃ 特 別 控 除 関 係 母 子 ・ 父 子 世 帯 ※ 父無 死亡・生別（ 年 月）理由（ ） 母無 死亡・生別（ 年 月）理由（ ） 201 ０：該当せず １：該 当 障害者のいる世帯 続柄（ ）※障害者・原爆被爆者（障害 有 ・ 無 ） 手帳番号（ ） 202 人 続柄（ ）※障害者・原爆被爆者（障害 有 ・ 無 ） 手帳番号（ ） 長期療養者のいる 世 帯 続柄（ ）療養期間 年 月から ※入院・通院・自宅療養 １ヵ年当たり療養費 円 合計（年額）（千円） 続柄（ ）療養期間 年 月から ※入院・通院・自宅療養 １ヵ年当たり療養費 円 203 主たる家計支持者 別 居 の 世 帯 １ヵ年当たり住居・水光熱費等 円 208 火 災 ・ 風 水 害 ・ 盗 難 等 の 災 害 を 受 け た 世 帯 被害年月日・内容 被害額 千円 213 家 族 数 218 人 居住地 220 Ａ 級 地 備 考 223 ０：不可 １：可 大 学 認 定 申 請 区 分 224 １：一 般 ２：家 計 ３：学 力 ４：事 由 ５：事情（家計支持者死亡） ６：事情（災害） ７：事情（その他） 227 辞退 そ の 他 備考：
□
生活保護世帯□
独立生計2/2
ᡤ䚷䚷䚷ᒓ 㻰㼑㼜㼍㼞㼠㼙㼑㼚㼠 Ꮫ⡠␒ྕ 㻿㼠㼡㼐㼑㼚㼠㻌㻵㻰㻌㻺㼛㻚 㻡 ௨ୗグධせ䠄ົグධ䠅 䈜ᡤᒓ䞉Ặྡ䞉Ꮫ⡠␒ྕ䛾䜏䚸㯮䝪䞊䝹䝨䞁䛷䛿䛳䛝䜚グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 䛆ᐙ᪘䛾ධ≧ἣ䛇 䈜㻻㼚㼘㼥㻌㼥㼛㼡㼞㻌㼚㼍㼙㼑㻘㻌㼐㼑㼜㼍㼞㼠㼙㼑㼚㼠㻘㻌㼍㼚㼐㻌㼟㼠㼡㼐㼑㼚㼠㻌㻵㻰㻌㻺㼛㻚㻌㼟㼔㼛㼡㼘㼐㻌㼎㼑㻌㼣㼞㼕㼠㼠㼑㼚㻌㼕㼚㻌㼠㼔㼑㻌㼟㼑㼏㼠㼕㼛㼚㻌㼍㼎㼛㼢㼑㻌㼕㼚㻌㼍㻌㼎㼘㼍㼏㼗㻌㼎㼍㼘㼘㻙㼜㼛㼕㼚㼠㻌㼜㼑㼚㻚 䚷䕿ᑵᏛ⪅䜢㝖䛟ᐙ᪘ 㻝㻡 ༓ 㻞㻜 ༓ 㻞㻡 ༓ 㻟㻜 ༓ 㻟㻡 ༓ 㻠㻜 ༓ 㻠㻡 ༓ 㻡㻜 ༓ 㻡㻡 ༓ 㻢㻜 ༓ 㻢㻡 ༓ 㻣㻜 ༓ 㻣㻡 ༓ 㻤㻜 ༓ 㻤㻡 ༓ 㻥㻜 ༓ 㻥㻡 ༓ 㻝㻜㻜 ༓ 㻝㻜㻡 ༓ 㻝㻝㻜 ༓ 䚷䕿ᑵᏛ⪅ ㏻Ꮫ༊ศ ዡᏛ㔠༊ศ 㻣 㻝 㻝 㻢 㻝 㻝 㻡 㻝 㻝 ༓ タ⨨༊ศ Ꮫᰯ༊ศ ㏻Ꮫ༊ศ ๓䚷ᮇ ᤵᴗᩱᖺ㢠 㻝㻞㻝 㻝㻞㻞 㻝㻞㻟 㻝㻞㻠 㻝㻞㻡 㻝㻞㻢 ༓ 㻝㻞㻥 㻝㻟㻜 㻝㻟㻝 㻝㻟㻞 㻝㻟㻟 㻝㻟㻠 ༓ 㻝㻟㻣 㻝㻟㻤 㻝㻟㻥 㻝㻠㻜 㻝㻠㻝 㻝㻠㻞 ༓ 㻝㻠㻡 㻝㻠㻢 㻝㻠㻣 㻝㻠㻤 㻝㻠㻥 㻝㻡㻜 ༓ 㻝㻡㻟 㻝㻡㻠 㻝㻡㻡 㻝㻡㻢 㻝㻡㻣 㻝㻡㻤 ༓ 㻝㻢㻝 㻝㻢㻞 㻝㻢㻟 㻝㻢㻠 㻝㻢㻡 㻝㻢㻢 ༓ 㻝㻢㻥 㻝㻣㻜 㻝㻣㻝 㻝㻣㻞 㻝㻣㻟 㻝㻣㻠 ༓ 㻝㻣㻣 㻝㻣㻤 㻝㻣㻥 㻝㻤㻜 㻝㻤㻝 㻝㻤㻞 ༓ 㻝㻤㻡 㻝㻤㻢 㻝㻤㻣 㻝㻤㻤 㻝㻤㻥 㻝㻥㻜 ༓ 㻝㻥㻟 㻝㻥㻠 㻝㻥㻡 㻝㻥㻢 㻝㻥㻣 㻝㻥㻤 ༓ 䛆≉ู᥍㝖䛇 ẕᏊ∗Ꮚୡᖏ 㻞㻜㻝 㞀ᐖ⪅ᩘ 㻌㻔㻜㻦↓㻌㻝㻦ヱᙜ㻕 㻞㻜㻞 ே 㛗ᮇ⒪㣴㈝ 㻞㻜㻟 ༓ 㻞㻜㻤 ༓ ⅏ᐖ㢠 㻞㻝㻟 ༓ 䛆ㄆᐃ㡯┠➼䛇 ᐙ᪘ᩘ 㻞㻝㻤 ᒃఫᆅ 㻞㻞㻜 䚷⊂❧⏕ィ⪅ 㻞㻞㻝 ே
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アルバイト状況申告書
Part-Time Employment Status Report
平成 年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
平成
年度入学
Academic Year of Admission学部･学院
学科･系
年
School Dept.
Year
研究科･学院
専攻･系 課程
年
Grad. Sch. Dept. Program
Year
学籍番号
/Student ID Number氏名
/Name(署名)
/(Signature)私のアルバイト(恒常的に行っているもの)の状況は、下記のとおりであることを申告します。
I hereby declare my status in terms of regular part-time employment as follows.
記
アルバイトの有無 有 ・ 無 （いずれかに○を付すこと）
有の場合①に記入（家庭教師の場合は②に記入）
本学で TA、RA、チューター等をしている場合は、別紙 3-2 を提出すること。
Do you have a part time employment? Yes / No (Please circle one)If yes, please fill in section ① below (if you work as a home tutor, please fill in section ②). If you are working as a TA, RA or Tutor at Tokyo Tech, please submit Attachment 3-2.
①アルバイト(Part-time Employment)
勤務先
Employer職 種
Type of Employment平均月額
Average Monthly Income1 年間の受給予定総額 Projected Annual Income
採用年月日
Date of Employment円
円
年 月 日
(Year Month Day)
円
円
年 月 日
(Year Month Day)
②家庭教師の場合 (Home Tutor)
雇用主氏名
Name of Employer月 額
Monthly Income確認印
Seal of Confirmation採用年月日
Date of Employment円
年 月 日
(Year Month Day)
円
年 月 日
(Year Month Day)
＊「確認印」は雇用主の印をもらうこと。
＊源泉徴収票、確定申告書の控、給与証明書等（従
事期間、金額、支払者の氏名捺印がそろってい
ること。
）が取れる場合は、所得控除の対象と
なる場合があるので、添付すること。
＊出願後、当年の状況が変更になる場合は、速
やかに申し出ること。
＊Have your employer affix his/her seal in “Seal of Confirmation”. ＊When the following documents are obtainable, please attach them
as they may be tax deductible: a certificate(s) of income and withholding tax; a copy of final income tax return and/or a certificate of salary (with the period of employment; the amount paid; the name of employer; and the employer’s seal). ＊When your employment status changes during the year, after
（別紙 3-1/Attachment 3-1）
給 与 支 払 証 明 書
SALARY CERTIFICATE
給 与 支 払 者 殿
給与受給者氏名/Employee ○
印東京工業大学に在学中の（氏名）
： が入学料・授業料免除を申請するため必要です
Applicant’s name for exemption
ので下記について証明くださるようお願いします。
〔申請者（免除申請者の家族等）記入欄〕
給与受給者名
Employee就職年月日
Date of Employment平成 年 月 日
勤務先名
Name of Employment勤務先住所
Address of Employment【証明者証明欄】
最近３ヶ月分の給与支給額及び賞与の額を記入願います。
なお、採用３ヶ月分に満たない場合は採用月から、また支給実績がない場合は１ヶ月分の支給
見込額を記入願います。
（交通費を除く）
１．最近３ヶ月分の給与支払状況
２．賞与の有無及び支給見込額
支給年月
給与支給額（交通費除く）
賞 与 □ 有 □ 無
平成 年
月
円
※ 賞与有の場合は１年間分の支給見込額または
支給見込月数のいずれかをご記入ください。
・年間
円程度
・年間
ヶ月分程度
円
円
合 計
円
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
会社名等
証明者役職
氏 名
○
印証明者勤務先 TEL：
（源泉徴収票等に代わる書類なので社印等の公の印を押してください。認め印のみは不可です。
）
※これは 前年の源泉徴収票の取得ができない者 前年の途中就職者、転職者 本年1月1日以降の就職者・転職者 パート勤務者のための証明書です。 申 請 者 学 籍 番 号Applicant’s Student ID No.
免 除 申 請 者 氏 名
Applicant’s Name
（別紙 3-2/Attachment 3-2） ＊本学内で TA、RA、チューターをしている場合は、本様式を使用してください。
＊Please use this form if you are employed as TA/RA/Tutor etc. in Tokyo Tech.
ＴＡ/ＲＡ/チューター等給与支払証明書
Salary Certificate for TA/RA/Tutor etc.
東 京 工 業 大 学 長 殿
The President, Tokyo Institute of Technology
学籍番号
Student ID No.氏 名
Applicant’s Name 印所 属
Department 研究科･学院 専攻 ･ 系【証明者記入欄】
平成２９年度中における申請者へのＴＡ・ＲＡ・チューター等の支払（見込）金額は、
以下のとおりです。
職 名
ＴＡ ・ ＲＡ・ チューター
その他（ 学資金 ・ ）
【←○で囲む】
勤 務 時 間
1 日 時間 週 時間 月 時間
雇 用 期 間
平成 年 月 ～ 平成 年 月
年間支払(見込)額
円
平成 年 月 日
雇用責任教員
事務担当者等
所 属
職 名
氏 名
印内 線
※
基準日 4 月 1 日，10 月 1 日に継続して行うものについて証明を受けてください。 ※ ＴＡ・ＲＡについては採用された専攻等の専攻長等、事務担当者等から証明を受けてください。 If an applicant is employed as a TA or RA, this certificate should be certified by the head of department etc. or administrative staff in charge.※ 留学生チューターに採用された場合は学生支援課生活支援Ｇで証明を受けてください。
If an applicant is employed as a tutor for international students, this certificate should be certified by Campus Life Support Group, Student Support Division.
※ 複数に採用されている場合には必要部数を複写して使用すること。
In cases such as an applicant is employed as a TA and an RA, please make the necessary number of copies of this form.
（別紙４）
申 立 書
平成 年 月 日
東 京 工 業 大 学 長 殿
申 立 人 氏 名
○
印免除申請者氏名
学 籍 番 号
入学料・授業料免除申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます。
〔申立内容：下記の該当する番号に○をつける〕
１． 世帯内の退職者に退職金・雇用保険金等が支払われない理由
２． 離婚等で生別した父（母）から学費及び養育費等の援助がないこと
また養育費、親戚等からの援助などで証明書が添付できないこと等
３． 死別した父（母）の遺族年金が支給されない理由。
また、死亡保険金が支給されないことについて
（保険金については死亡より新入生は１年以内、在学生は６ヶ月以内）
４． その他特に説明を要する事柄
※裏面に記入例の記載があります。
ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。1/2
〔申し立て記入例〕
１． 世帯内の退職者に退職金・雇用保険金等が支払われない理由
〔例〕私は平成28年3月31日付けで退職しましたが、嘱託社員であったため、退職金はありません
でした。……
２． 離婚等で生別した父（母）から学費及び養育費等の援助がないこと。
また養育費、親戚等からの援助などで証明書が添付できないこと等
〔例〕私は７年前に離婚し、子供と暮らしていますが元夫からは経済的な援助を一切受けており
ません。……（毎月子供二人の養育費として５万円を受け取っています。……）
３． 死別した父（母）の遺族年金が支給されない理由。
また、死亡保険金を受け取れないことについて
（保険金については死亡より新入生は１年以内、在学生は６ヶ月以内の場合）
〔例〕平成28年12月に夫が亡くなりましたが、夫婦で自営業を営んでいたため配偶者の遺族厚生
年金受給資格がありません。また、死亡保険金に関しては……
４．例）離婚はしていないが、実質的に母子世帯の場合等
〔例〕１年前から夫と別居しており、現在離婚のために協議中です。夫からは援助は一切受けて
おりません……。
５．その他特に説明を要する内容
2/2
（別紙５）
注：これは本年４月１日、または10月１日現在の無職の証明書とみ なしますので、提出後、変更のあった場合は改めて申し出てく ださい。無 職 の 証 明 書
平成 年 月 日
東 京 工 業 大 学 長 殿
申請者
平成
年度
月入学
学部･学院
学科･系
年
専攻
研究科･学院
系
課程
年
学籍番号
氏 名
○
印申立人
氏 名
○
印住 所
申請者との続柄
〔申立人記載事項〕
（１）職についていない事情
無職となった年月（ 年 月）就職見込み（ 有 ・ 無 ）
（２）前職の有無（ 有 ・ 無 ）
※有の場合
勤務先
在職期間（自） 年 月 日 （至） 年 月 日
（３）現在の生活費の出所
年額 円
年額 円
年額 円
※申請者は必要枚数をコピーのこと。 ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。（別紙６）
東 京 工 業 大 学 長 殿
経済生活状況申告書（保護者用）
私の世帯の経済生活状況等は下記の通りであることを申告します。
保護者氏名
印 TEL： 免 除 申 請 者 フリガナ学 籍
番 号
学 年
年
氏 名
所 属
研究科 学 部 学 院 専 攻 学 科 類・系系
収入内訳（月額）
金額
（千円）支出内訳（月額）
金額
（千円）自営業等の収入
住居費
貯金引き出し
食費
利子
衣料費
配当
ガス・光熱水料等
他からの援助 （○で囲む）
（ 父母 ・ 兄弟姉妹 ・ その他 ）
電話料金
その他 （ ）
国民健康保険料
国民年金
子女の養育費（免除申請者分も含む）
教養・娯楽
その他（ ）
計
計
※その他の欄は具体的な内容（農業自給有無等も）を記入してください。
記入外の収入・支出項目は空白の欄に具体的に記入すること。また、収入と支出は合わせること。
ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。該当する所属を○で囲む。
（別紙８）
平成 年 月 日
経済生活状況申告書（大学院独立生計者用）
東京工業大学長 殿
入学料・授業料免除申請にあたり、私の世帯の経済生活状況等は下記のとおりであることを申告します。
（申請者）
フリガナ学 籍
番 号
学 年 年
氏 名
所 属
研究科・学院
指 導
教 員
内 線
専攻・系
平 成 2 9 年 度 生 活 状 況
収 入（ 月 額 ）
金額
（千円）支 出 （ 月 額 ）
金額
（千円）本
人
の
収
入
定職
住居費
アルバイト
食費
日本学術振興会 特別研究員奨励費衣料費
奨学金 （日本学生支援機構）
ガス・光熱水料等
奨学金 （ ）
電話料金
貯金・利子・配当
（○で囲む）国民健康保険料・ 国民年金等 他からの援助 （○で囲む） （ 父母 ・ 兄弟姉妹 ・ その他 ）
子女の養育費
その他 （ ）
教養・娯楽
配偶者の収入
定職
その他
アルバイト
本
人
通学費
奨学金 （日本学生支援機構）
教材費
奨学金 （ ）
その他（学会費等）
貯金・利子・配当
（○で囲む）配
偶
者
通学費
他からの援助 （○で囲む） （ 父母 ・ 兄弟姉妹 ・ その他 ）教材費
その他 （ ）
その他（学会費等）
計
計
(1) 一般の常識的生活を維持する収入を前提として正確に記入すること。 (2) 不定期の収入は過去6ヶ月の平均で記入すること。また、収入と支出は合わせること。〔アルバイト状況〕
・・・アルバイト先に照会することもあるので電話番号は必ず記入すること。
アルバイト先
T E L
週あたり就労時間
月収平均
※ 独立生計者として申請する者はこの様式と裏面に記載された必要書類を必ず提出すること。 ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。大学院生の独立生計者としての認定について
願書に本人及び配偶者の所得金額（所得証明書添付）を正確に記入し、下記の条件を客観的に証明で
きる証明書と経済生活状況申告書（大学院独立生計者用：本様式）を提出すること。
独立生計者としての認定条件（下記すべてに該当していること）
１ 所得税法上、父母等の扶養家族でないこと。
２ 健康保険において本人又は配偶者が被保険者であること。
３ 本人（または配偶者）に収入があり、それに関する所得申告がなされ、所得証明書が発行さ
れる者であること。
４ 本人（及び配偶者）の父母等と別居していること。
(注)
・ 昨年及び今年中において、独立した家計を営むだけの収入（見込み）があること。
「昨年の実績がない者」または「今年の見通しの立っていない者」は、独立した生計を営む
者とは認定いたしません。
（
「昨年の実績がない者」であっても「定職に就いた場合」は、認定いたします。
）
・同一家屋（二世帯住宅等）に居住する場合は免除対象者の別居とは認定いたしません。
〔独立生計申請者必要書類チェックリスト〕※他の必要書類は提出書類一覧で確認すること
□ 経済生活状況申告書（大学院独立生計者用）
□ 賃貸契約書の写
（契約者名、期間、金額、住所の部分）
：申告内容に合致しているかを確認
□ 国民健康保険証等の写
：父母等の扶養家族ではないことを証明
□ 住民票（世帯全員の原本）
・賃貸契約書の写
：父母等との別居を証明
□ 本人（及び配偶者）の所得証明書、
及び、確定申告書または源泉徴収票等
：本人（配偶者）に所得があることを証明
□ 父母それぞれの 源泉徴収票（写可）
、
確定申告（第一表・第二表の写）
、
所得証明書（非課税証明書）等 いずれか
：父母それぞれの現住所の確認及び父母等の
扶養家族となっていないことの確認
※母(父)が無職等で、父(母)の源泉徴収または確定申告により、母(父)が父(母)に扶養されている
確認がとれる場合に限り母(父)の所得関係証明等不要
※上記の書類は「独立生計者」の認定に必要ですので必ず添付のうえ申請してください。
提出がない場合は審査から除外いたします。
この他に「免除申請願」
、
「徴収猶予願」
、
「アルバイト状況の書類」及び「控除の証明」等必要書類
を揃えて提出してください。
（別紙９）
被 害 状 況 届
平成 年 月 日
東京工業大学長 殿
申請者
平成 年 度 月入学
学部・学院 学科・系 年
研究科・学院 専攻・系 課程 年
学籍番号
氏 名
学資負担者氏名
住 所
下記のとおり、被害を受けましたので届け出ます。
記
(1) 被害の種類：台風・水害・火災・震災・崩壊・その他（ ）
(2) 被 害 日 時：平成 年 月 日 時 分頃
(3) 被 害 場 所：
(4) 被 害 状 況 ：
(5) 被害により、上記住所に在住していない場合は、居所を記入する。
居所（ 5 － － ）
(6) 被害額
日常生活を営むために必要な最低限度の資材の被害額 ※衣料、家具の購入費・修理費等をいう（領収書等（写）を添付） 品 名 被 害 額 品 名 被 害 額 品 名 被 害 額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 生産手段（田畑・店舗等）に被害を受け、長期にわたって収入減となる年間金額 被害を受けた生産手段（ ）、収入減となる年間金額（ 円） ※長期にわたって収入減になると認められる金額を証明できるものを添付(7) 保険金・損害賠償金等（有・無）
保 険 金 の 名 称 支 払 金 額 円 損害賠償金等の名称 支 払 金 額 円 ※確定申告時に雑損控除を行っていれば、その写しを添付すること。 ※罹災証明書、固定資産証明書、保険金等の支払明細書及び領収書等を併せて提出すること。 ※単に被害額や復旧費を控除するものではない。 ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。（別紙 10/Attachment 10）
兄弟等の授業料免除状況等及び在学状況証明願
REQUEST FOR ISSUING THE TUITION EXEMPTION CERTIFICATE FOR A FAMILY MEMBER(S) (AND AN ENROLLMENT CERTIFICATE) 大学 University
高等専門学校 College of Technology 高等学校 Upper Secondary School 専門学校 Professional Training College
担当者 殿
(To whom it may concern)
申請者（東京工業大学学生の兄弟姉妹等）Applicant (Family member of Tokyo Tech student) 学籍番号 Student ID No. 〔学年 年〕〔Grade〕 氏名 Name 免除申請者（東京工業大学学生）Applicant for Exemption (Tokyo Tech student)
学籍番号 Student ID No. 氏名 Name
東京工業大学に在学中（本年度入学者を含む）の私の兄弟姉妹等が、入学料・授業料免除の申請に必要としますので、私 の授業料免除状況及び在学状況について、下記により証明願います。
（注）前期は 4 月 1 日以降、後期は 10 月１日以降の在学者のみ該当する。
Given that a sibling of mine, who is enrolled (or is enrolling this Academic Year) in the Tokyo Institute of Technology, is required to provide the information on his/her family member’s tuition exemption status in order to apply for his/her own, I hereby request to certify my status of the tuition exemption and enrollment by using this form.
(Note) Only individuals admitted as of April 1 for the spring semester and October 1 for the autumn semester are applicable. 記
(1) 通学状況 Commuting from □自宅 (Home) □自宅外 (Not Home) (2) 設置区分（必ずチェックしてください。） Category (Please check one in each category)
□国立大学法人 National University □公立 Public □私立 Private □独立行政法人 Independent Administrative Institution □大学・短大 University/Junior College □高等専門学校 College of Technology
□高等学校 Upper Secondary School □専修学校(専門課程 Special Training College (Post Secondary Course) □専修学校(高等課程) Special Training College (Upper Secondary Course)
□専修学校（一般課程）Special Training College (Regular Course) □各種学校 Miscellaneous schools
(3) 平成 28 年度の授業料免除状況（国立大学・高専に在学する学生のみ）
Circumstance in terms of tuition exemptions for the Academic Year of 2016 (Students enrolled in national university & college only) 平成28年度の授業料免除実施状況
Status of Tuition Exemption for Academic Year of 2016
H28年度授業料年額
Annual Tuition Fee for 2016
円 yen 前 期
Spring Semester □申請無 no application □不許可 not permitted □全額免除 full exemption □半額免除 half exemption 後 期
Autumn Semester □申請無 no application □不許可 not permitted □全額免除 full exemption □半額免除 half exemption □ 国費留学生 MEXT Scholarship
H29年度授業料年額
Annual Tuition Fee for 2017
円 yen □ 平成29年度入学者 Enrolled in Academic Year of 2017
上記のとおり証明します。 I hereby certify that the matters noted above are all true. 平成 年 月 日(Year/Month/Day)
学校名 Name of School 職 名 Job Title
氏 名 Name 印
