様式第1 第4条関係
特
定
施
設
設
置
届
出
書
年 月 日 東 京 都 北 区 長 殿
届出者
氏名又 名称及び住所並び 法人 あつ
そ 表 者 氏 名
印
振動規制法第6条第1項 規定 特定施設 設置 つい 次 届 出ま
工場又 事業場 名称 ※整理 番号
工 場 又 事 業 場 所 在 地
※受理年月日 年 月 日 工 場 又 事 業 場 事 業
内容
※施設 番号
常時使用 従業員数 ※審査 結果
振 動 防 止 方 法 別紙 ※備 考
特 定 施 設 種 類 型 式 公称能力 数
使用開始時刻 。時・分)
使用終了時刻 。時・分)
備考 1 特定施設 種類 欄 振動規制法施行 別表第1 掲 項番号及びイ ロ ハ 等 細分 あ そ 記号並び 名称を記載
2 振動 防止 方法 欄 記載 つい 別紙 吊
つ
基礎 直接支持 基礎 板 コイル 等を使用 も 空気 設置等振動 防止 関
講 う 措置 概要を明 も 限 図面 表等を利用
3 ※印 欄 記載 い
4 届出書及び別紙 用紙 大 さ 図面 表等やむを得 いも を除 日本工業 規格Ａ４
