野田市プレミアム付取扱店申込書兼誓約書【記入例】

野田市プ

ア

付商品券取扱店申込書兼誓約書

成 ○ 月 ○○日

宛先 野 田 市 長

住 所

野 田 市

鶴 奉

7

番 地 の １

事 業 所 名

株式会社

＊＊＊＊事業

Ｔ Ｌ 04-7125-○○○○ Ａ Ｘ 04-7125-○○○○

チ 掲 載 店 舗 名

○○商店

○○支店

取 扱 商 品

せんべい

チ 掲 載

業 種 分 類

一 つ け ○ を 付 けてく さい

．総合食料品 青果 精肉 鮮魚 生花 ．酒類 米穀 ン 菓子

．コンビニ ン ．衣料品 寝具 ．家具 家電

．建築 フ 関連 不動産

．時計 ネ 貴金属 写真

．理容 美容 ニン テ 旅館

． ソ ン タンド 燃料 1 0．自動車 イ 自転車

1 1． ポ ツ用品 楽器 玩具 人形 1 2．薬 化粧品 書籍 文具 雑貨 1 3．飲食

1 4．学習塾 チャ 教室

1 5．大型店 店舗面積 ㎡超 1 6．そ 他

誓

約

書

私 当 社 野 田 市 プ ア 付 商 品 券 取 扱 店 申 込 を 行 う 際 し 野 田

市 プ ア 付 商 品 券 取 扱 店 募 集 要 綱 を 厳 守 す と と も 不 正 換 金 等 行 為

絶 対 行 わ い こ と を 誓 約 い し す

事業者名 印 代表者名 印

個人事業所 場合 代表者印 押印願い す

※ 取 扱 店 募 集 要 綱 野 田 市 掲 載 し て あ す

株式会社

＊＊＊＊事業

○○

○○

株 式 会 社 ＊ ＊ ＊ ＊ 事 業

○

○

と し て 、 広 報 す る と

きに使用する店舗名