DIC所
見 を 呈 した 三 日熱 マ ラ リア の1例
福岡市立感染症 センター
高 木
宏 治
青 木
知 信
安 慶 田 英 樹
梶 原
俊 一
本 田
恵
宗像医師会病院内科
前
田
泰
宏
九州大学第1内 科
岡
田
薫
澤
江
義
郎
(平成2年7月13日 受付)
(平成2年9月17日 受理)
Key words : Plasmodium
vivax malaria,
disseminated
interavascular
coagulation
(DIC)
は じ め に 近 年 の 海 外 渡 航 者 の 増 加 に と も な い,輸 入 感 染 症 と し て の マ ラ リ ア が 増 加 し て い る.そ の 多 く は 三 日熱 マ ラ リ ア と熱 帯 熱 マ ラ リ ア で あ り,三 日熱 マ ラ リア で は 発 熱 と 貪 血 な ど の 症 状 の ほ か に は 重 篤 な 合 併 症 は 少 な い.今 回 我 々 は,三 日熱 マ ラ リ
ア にdisseminated intravascular coagulation
(DIC)所 見 を 呈 し た き わ め て 稀 な 症 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る. 症 例 症 例: 50歳,男 性. 主 訴: 悪 寒,戦 慄,発 熱. 既 往 歴:1 987年 か ら血 管 李 縮 性 狭 心 症,高 血 圧 症 で 加 療 中 で あ る. 家 族 歴: 特 記 す る こ と は な い. 現 病 歴: 海 外 派 遣 技 術 指 導 員 と し て1987年10月 18日 か ら1989年12月22日 ま で ソ ロ モ ン 諸 島 に 滞 在 し て い た.マ ラ リ ア の 予 防 内 服 は お こ な っ て い な か っ た.1989年8月 現 地 ・滞 在 中 高 熱 は 認 め な か っ た が 気 分 不 良 と な り,現 地 の 在 留 邦 人 医 師 に マ ラ リ ア と 診 断 さ れ ク ロ ロ キ ン を 服 用 した. そ の 後 症 状 は な か っ た が,帰 国4ヵ 月 後 の1990 年4月18日 に 突 然 悪 寒,戦 慄 を 伴 う高 熱 を 認 め た. 翌 日 の19日 は 全 く症 状 が な く,20日 再 び 悪 寒,戦 慄 を 伴 う高 熱 を 認 め た.し か し,21日 は 全 く症 状 が な か っ た.22日 再 度 発 熱 した た め 某 病 院 内 科 を 受 診 し,末 梢 血 液 標 本 に マ ラ リア 原 虫 が 認 め ら れ た た め,26日 に 感 染 症 セ ン タ ー に 入 院 し た. 入 院 時 現 症:体 格 中 等 度,栄 養 良 好,顔 面 や や 蒼 白,意 識 清 明,体 温39.4度,脈 拍96/分,整,緊 張 良 好,血 圧130/90mmHg,瞼 球 結 膜 に 貧 血,黄 疸 は 無 い.咽 頭 粘 膜 な ど に 異 常 な く,表 在 リ ン パ 節 も 触 知 し な い.胸 部,腹 部,四 肢 に は 全 く 異 常 を 認 め な い. 入 院 時 検 査 成 績(Table 1):末 梢 血 検 査 で 白 血 球 数3,800/mm3,血 小 板 数3.9×104/mm3と 白 血 球 お よ び 血 小 板 の 減 少 が 認 め ら れ た が,赤 血 球 数 は 正 常 で,赤 血 球 破 砕 像 は 認 め な か っ た.検 尿 で は 潜 血 が 認 め ら れ た.血 清 学 的 検 査 で は CRP (6+)で あ り,ESRの1時 間 値 は46mmで あ っ た.凝 固 線 溶 系 検 査 で はFDPが80mcg/dlと 高 値 で あ っ た.PT, APTT, fibrinogenお よ び ア ン チ ト ロ ン ビ ン (AT) IIIは 正 常 範 囲 で あ っ た .生 化 学 検 査 で は,BUN 26mg/dl, LDH 490IU/L, γ-GTP 55IU/L,総 ビ リル ビ ン1.4mg/dlと そ れ ぞ れ 軽 度 上 昇 し て い た.免 疫 グ ロ ブ リ ン 定 量 で は IgEが2,500U/ml(正 常500U/ml)と 著 明 に 上 昇 し 別刷 請 求 先: (〒810) 福 岡市 中 央 区唐 人 町2-5-1 福 岡市 立 こ ども病 院.感 染 症 セ ン タ ー感 染 症 科 高木 宏 治 感 染症 学 雑 誌 第65巻 第4号
Table 1 Laboratory findings on first admission て い た.ま た 末 梢 血 塗 抹 標 本 で 三 日熱 マ ラ リ ア 原 虫 が7,296/mm3認 め ら れ た(Fig.1), 入 院 後 経 過(Fig.2):入 院 後 直 ち に 抗 マ ラ リア 療 法 を 開 始 し た.す な わ ち,フ ァ ン シ ダ ー ルR (sulfadoxine 500mgとpyrimethamine 25mgの 合 剤)を 入 院1日 目2錠,2日 目,3日 目 に1錠 ず つ 投 与 し た.ま た 著 明 な 血 小 板 数 減 少 とFDP の 高 値 か ら 出 血 傾 向 は 認 め な か っ た が,厚 生 省 DIC研 究 班 の 診 断 基 準1)か らDICの 合 併 が 考 え ら れGabexate(FOYR)を 投 与 し た,入 院4日 目 に は 解 熱 し,6日 目 に は 末 梢 血 中 の マ ラ リ ア 原 虫 は 消 失 し,血 小 板 数 も20×104/mm3に 回 復 し た.そ の 後 もPT,APTT,fibrinogen,ATIIIは 正 常 で あ る に も か か わ らず,FDPは80mcg/dlと 依 然 と し て 高 値 で あ っ た た め,さ ら に 詳 し い 凝 固 線 溶 検 査 を 施 行 し た.す な わ ち 血 小 板 数 が 正 常 に 戻 っ て12 日 目 の5月12日 に,D-ダ イ マ ー,可 溶 性 フ ィ ブ リ
Fig. 1 Gametocyte of Plas, odium vim malaria.
ン モ ノ マ ー,ト ロ ン ビ ン.ア ン チ ト ロ ン ビ ン (TAT)III複 合 体 お よ び プ ラ ス ミ ン 。α2プ ラ ス ミ ン イ ン ヒ ビ タ ー(PM・ α2PI)複 合 体 を 測 定 し た と こ ろ,PM・ α2PI複 合 体 は0.8mcg/ml(正 常0.8以 下),可 溶 性 フ ィ ブ リ ン モ ノ マ ー は 陰 性 で あ っ た が,D-ダ イ マ ー247ng/ml(正 常150以 下), TAT III 複 合 体3.4ng/m1(正 常3.0以 下)で 陽 性 で あ っ た. Hb10.4g/d1と 軽 度 の 貧 血 を 認 め た が そ の 後 徐 々 に 改 善 し,FDPも 正 常 化 し5月15日 退 院 し た. と こ ろ が6月10日 再 び 悪 寒,戦 傑 を 伴 う発 熱 が 出 現 し11日 再 入 院 し た.末 梢 血 塗 抹 標 本 で 三 日 熱 マ ラ リ ア原 虫 が 認 め ら れ,マ ラ リ ア の 再 発 で あ っ た.Table2は 再 入 院 時 の 検 査 成 績 で あ る.末 梢 血 で 血 小 板 数6.4×104/lnm3と 血 小 板 の 減 少 が 認 め ら れ た.血 清 学 的 検 査 で はCRP(6+)と 強 陽 性 で あ っ た.凝 固 線 溶 系 検 査 で は,PTが14.9秒 (正 常9-0∼13-8秒)と 軽 度 延 長 し て い た ほ か は, FDP,APTT,fibrinogen,ATIII,D一 ダ イ マ ー, 可 溶 性 フ ィ ブ リン モ ノ マ ー,PM・ α2PI複 合 体, お よ びTATIII複 合 体 は 正 常 で あ っ た.抗 マ ラ リ ア 療 法 と し て フ ァ ン シ ダ ー ル を 再 投 与 し た が 効 果 な く,ク ロ ロ キ ン お よ び フ ァ ン シ ダ ー ル 耐 性 マ ラ リ ア に 有 効 と 報 告 さ れ て い る2)3)キ ニ ー ネ 塩 酸 塩 1.5gと ミ ノ マ イ シ ン200mgの 併 用 を3日 間 施 行 し マ ラ リ ア 原 虫 は 消 失 し た.血 小 板 数 は マ ラ リ ア 原 虫 の 消 失 と共 に 正 常 化 し た. 考 案 マ ラ リ ア に 合 併 す るDICの 報 告 は,そ の ほ と ん ど が 熱 帯 熱 マ ラ リ ア で4)∼6),三 日 熱 マ ラ リ ア に 平成3年4月20日
Fig. 2 The clinical course 4/24 25 26 27 28 29 30 5/1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 24 6/2 10 12 14 16 18 20 22 P.vivax 7296 854 (-) (-) (-) (-) (-) (-) 1176 126 (-) (-) (/mm3) Hb 13.4 14.7 12.1 11.0 11.7 10.4 10.7 11.3 13.3 11.0 12.4 12.2 Ht 39 44.7 36.0 32.9 35.8 31.4 33.6 35.8 44.3 34.6 37.2 38.1 RBC(x104)424 487 397 365 385 336 363 382 452 361 401 407 WBC 6800 3800 6100 7800 9200 8100 8400 10800 5600 6300 9200 9100 Th (X104)6.3 3.9 5.9 20.0 60.1 33.3 33.5 36.5 6.4 7.6 23.2 30.1 ESR(1hr) 37 46 59 55 61 88 125 31 27 55 75 81 CRP 6+ 6+ 3+ 2+ 3+ 2+ (-) 6+ 2+ 2+ GOT 23 20 25 18 17 16 21 GPT 17 24 44 26 19 11 35 LDH 439 490 323 226 283 339 276 T.Bil 0.7 1.4 0.6 0.5 0.4 0.3 0.3 BUN 24.8 26 15 10 10 17 15 Cr. 1.9 1.3 1.2 1.2 1.4 1.1 1.1 FDP 80 80 80 80 80 5 5 5 DICが 合 併 し た 例 は,疑 い、を 含 め て3例 の み で あ る7)∼9).今回 我 々 が 経 験 し た 症 例 は,初 回 入 院 時 血 小 板 数 が5×104/mm3以 下 で,FDPが80mcg/ ml で あ り,か つ 二 次 線 溶 充 進 判 定 に 有 用 なD.ダ イ マ ー10),お よ びDIC診 断 指 標 と し て 優 れ て い る と 報 告 さ れ て い るTATIII複 合 体11)も 高 値 で あ っ た.一 方,再 入 院 時 に は 血 小 板 が6.4×104/ mm3と 減 少 し て い た に も 関 わ ら ず,FDP,D-ダ イ マ ー, PM・ α2PI複 合 体 お よ びTATIII複 合 体 は 正 常 で あ っ た.し た が っ て 初 回 入 院 時 に は,出 血 傾 向 や 赤 血 球 沈 降 速 度 の 遅 延 は 認 め な か っ た が,DICを 合 併 し て い た も の と 思 わ れ た.症 状 出 現 か ら治 療 開 始 ま で の 期 間 が 初 回 入 院 時 は10日 で,再 発 時 は 2日 で あ っ た.治 療 が 遅 れ る と三 日 熱 で もDICな ど の 重 篤 な 合 併 症 を ひ き お こ す こ と が あ る と 思 わ れ る. 三 日熱 マ ラ リ ア で は20.7%の 頻 度 で 血 小 板 数 が 5×104/mm3以 下 に な り,貧 血 も約40%に み ら れ る と 報 告 さ れ て い る12).我 々 は1984年 か ら88年 の5 年 間 に6例 の 三 日熱 マ ラ リ ア を 経 験 し た13)が,血 小 板 数 が5×104/mm3以 下 の 例 は1例(14%)に 認 め ら れ た.し か し ヘ モ グ ロ ビ ン が10.Og/dl以 下 の 例 や,DIC時 に と き ど き 見 ら れ る 赤 血 球 破 砕 像14) が 出 現 し た 症 例 は 認 め な か っ た.ま た1例 の み が プ リマ キ ン の 投 与 に も か か わ ら ず3ヵ 月 後 に 再 発 し た.三 日熱 マ ラ リ ア で は 初 発 に 関 し て は,帰 国 感 染症 学 雑 誌 第65巻 第4号
Table 2 Laboratory findings on second admission
Peripheral blood Coag. and Fibrinolytic test WBC 5,600 /mm3 PT 14.9 sec St 6 % APTT 31.0 sec Seg 54 % fibrinogen 280 mg/dl Ly 29 % ATIII 159 % Mo 6 % FDP 5 mcg/dl Eo 5 % fibrin-monomer (-) Hb 13.3 g/dl D-Dimer 0.5 mcg/dl Ht 44.3 % PM •Ea2PIcomplex RBC 452 •~ 10' /mm3 0.5 mcg/dl Plat 6.4 •~ 104 /mm3 TATIII complex P. vivax 1,176 /mm3 1.8 ng/dl Serological test Biochemistry test
CRP (6+) T.P 6.7 g/dl ESR (lhr) 27 mm BUN 17 mg/dl Immuno globulin Creat. 1.1 mg/dl IgG 1,450 mg/dl GOT 16 IU/L IgA 310 mg/dl GPT 11 IU/L IgM 412 mg/dl ALP 111 IU/L IgE 500 mg/dl LDH 339 IU/L r-GTP 19 IU/L T. Bil 1.2 mg/di 後1ヵ 月 以 内 で 発 症 し た も の は43%,2∼6ヵ 月 で38%と い う報 告15)は あ る が,再 発 期 間 に 関 し て はま不 明 で あ る . 血 小 板 数 減 少 の 原 因 はDICで は な く て,血 小 板 の脾 臓 へ の 集 積 と 血 小 板 寿 命 の 短 縮 で あ る と い う 報 告16)や,や は りDICに よ る も の で あ ろ う と い う 報 告17)な ど 意 見 が 分 か れ て い る.血 小 板 数 とFDP 値 を そ の ま まDIC判 定 基 準 に あ て は め る こ と は 多 少 疑 問 で あ る と す る 報 告9)も あ り,最 近TAT [II複 合 体,PM・ α2PI複 合 体 お よ びD-ダ ィ マ ー 等 の 新 し い 凝 固 線 溶 系 検 査 が 開 発 さ れ て お り,こ れ ら を 用 い る こ と で そ の 鑑 別 が 可 能 に な る と 思 わ れ る. ま と め 三 日 熱 マ ラ リ ア にDIC所 見 を 呈 し た き わ め て 稀 な 症 例 を 経 験 し た の で 報 告 し た. 文 献 1) 青 木延 雄, 他: DIC診 断 基 準一1988改 訂 一. 厚 生 省 特 定疾 患 血液 凝 固 異 常症 調 査 研 究班, 昭 和62年 度 研 究報 告 書, p. 38, 1988.
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3) Warhurst,
D.C. : Antimalarial
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4) 羽 島 知 樹, 佐 川 寛, 水 入 紘 造, 難 波 経 彦, 海 老 沢 功: 急 性 腎 不 全. DICを 合 併 し 肝 機 能 障 害 を 認 め た 熱 帯 熱 マ ラ リ ア の1例. 肝 臓, 27 (6) : 845, 1986. 5) 後 藤 牧 人, 堀 尾 政 博, 真 喜 屋 清, 塚 本 増 久, 工 藤 峰 生: DICを 伴 っ て 死 亡 し た 熱 帯 熱 マ ラ リ ア の 1症 例. 寄 生 虫 誌, 35 (1) : 32, 1986. 6) 市 川 晋 一, 松 崎 章, 大 矢 晃, 原 田 忠, 石 塚 源 造, 木 暮 輝 明: DICと 急 性 腎 不 全 を 併 発 し た 熱 帯 熱 マ ラ リア の1例. 日泌 会 誌, 76 (3) : 435, 1985.7) Bain, B.:
Disseminated intravascular
coagu-lation in benign tertian malaria. Br. Med. J., 3 :
550, 1973.
8) Gupta, O.K. & Banerjee, R.N. : Possible
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9) 中 島 克 明, 中 川 功 一, 中 島 敏 夫: DIC合 併 が 疑 わ れ た 三 日 熱 マ ラ リ ア の1例. 内 科, 63 (1) : 171 -173 , 1989. 10) 羽 田 雅 夫: 止 血 機 構 に お け る 分 子 マ ー カ ー (4) , FDP-DDimer. 臨 床 病 理, 37 (3) : 240-247, 1989. 11) 長 谷 川 淳: DIC症 例 に お け る ア ン チ ト ロ ン ビ ン IIト ト ロ ン ビ ン複 合 体 の 測 定 成 績. 医 学 と薬 学, 18 (5) : 1553-1560, 1987.12) Tani, K., Fujii, H., Asano, S., Miwa, S. &
Ebisawa,
I.: Imported
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in Japan :
Hematological aspects, 日血 会 誌, 47 (4) : 903
-908 , 1984.
13) 竹 中 章, 梶 原 俊 一, 青 木 知 信: 感 染 症 セ ン タ ー に お け る マ ラ リ ア の 経 験 例. 臨 床 と研 究, 66 (6) : 117-124, 1989.
14) John, G.K. & Michael, C.B. : The Destruction
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Red Cells
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15) Bruce-Chwatt,
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Imported
malaria : An
uninvited guest. Br. Med. Bull., 38 : 179-185,
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16) Skudowitz, R.B., et al. : Mechanism of
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Med. J., 2 : 515, 1973.
17) Perrin, L.H., Mackey, L.J. & Miescher, P.A. :
The hematology
of malaria in man. Semin.
Hematol., 19 : 70-81, 1982.
A Case of Plasmodium vivax Malaria with Findings of DIC
Koji TAKAKI1), Tomonobu AOKI1), Hideki AKEDA1), Toshikazu KAJIWARA1, Sunao HONDA1), Yasuhiro MAEDA2), Kaoru OICADA3)
& Yoshiro SAWAE3) 'Medical Center for Infectious Diseases
, Fukuoka City 2)Docter's Association Hospital of Munakata 3)First Department of Internal Medicine
, Faculty of Medicine, Kyushu University
We reported a rare case of Plasmodium vivax malaria who showed findings of disseminated intravascular coagulation (DIC).
A 50-year-old Japanese male was sent to our hospital with the diagnosis of Plamsodium vivax malaria on the 26th of April, 1990. He had stayed in the Solomon Islands from Oct. 1987 to Dec. 1989, and had febrile episodes during his stay in the island. On April 18, 1990, he complained of a high fever with chills, and showed the same episodes on the 20th, 22th and was diagnosised as malaria. He was treated successfully with the sulfadoxine 500 mg and pyrimethamine 25 mg (FansidarR), following the normal temperature on 4th day and disapperance of malarial parasites in the peripheral blood smear on the 6th day.
Interestingly, he had thrombocytopenia and a high titer serum level of fibrin degradation product (FDP) supporting the questionable diagnosis of DIC. Even on the 12th day after improved thrombocytopenia by treatment with Gabexate (FOY)R, the serum level of FDP, D-dimer and thrombin-nati-thrombin (TAT) III complex still remained at high titer levels. One month later he was readmitted for a relapse of Plasmodium vivax malaria, when he showed thrombocytopenia but the serum level of FDP, D-dimer, TAT III complex and PM •E a2 PI complex were normal levels. We concluded that the thrombocytopenia and the high titer of FDP at his first admission was a manifestation of DIC.
