様 式 第 ３ （ 第 ６ 条 関 係 ）
特 定 施 設 の 種 類 ご と の 数 変 更 届 出 書
年
月
日
寝
屋
川
市
長
様
住 所
届 出 者
氏 名
㊞（ 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
騒 音 規 制 法 第 ８ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 特 定 施 設 の 種 類 ご と の 数 の 変 更 に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 ま す
。
※ 整 理 番 号 工 場 又 は 事 業 場
の 名 称
( ℡ )
※ 受 理 年 月 日
※ 施 設 番 号 工 場 又 は 事 業 場
の 所 在 地
〒
※ 審 査 結 果
騒 音 の 特 定 施 設 の 種 類
別 紙 の と お り
騒 音 の 防 止 の 方 法
別 紙 の と お り
※ 備 考 （ 収 受 印 ）
添 付 書 類
１ 工 場 又 は 事 業 場 の 付 近 の 見 取 図
２ 工 場 又 は 事 業 場 の 敷 地 内 の 建 物 等 の 配 置 図 （ 建 物 の 構 造 を 付 記 す る こ と ）
３ 特 定 施 設 、 主 要 機 械 の 配 置 場 所 を 記 載 し た 工 場 又 は 事 業 場 の 平 面 図
備 考 １ 特 定 施 設 の 種 類 ご と の 数 に 変 更 が あ る 場 合 で あ っ て も 、法 第 ８ 条 第 １ 項 た だ
し 書 の 規 定 に よ り 届 出 を 要 し な い こ と と さ れ る と き は 、当 該 特 定 施 設 の 種 類 に
つ い て は 、 記 載 し な い こ と 。
２ 特 定 施 設 の 種 類 の 欄 に は 、 騒 音 規 制 法 施 行 令 別 表 第 １ に 掲 げ る 号 番 号 及 び
イ 、 ロ 、 ハ 等 の 細 分 が あ る と き は 、 そ の 記 号 並 び に 名 称 を 記 載 す る こ と 。
３ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。
４ 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。
５ 氏 名（ 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ）を 記 載 し 、押 印 す る こ と に 代 え て 、
振 動 規 制 法 第 ８ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 の
様 式 第 ３ （ 第 ６ 条 関 係 ）
特 定 施 設 の 種 類 及 び 能 力 ご と の 数
特
定
施
設
の
使
用
の
方
法
年
月
日
寝
屋
川
市
長
様
住 所
届 出 者
氏 名
㊞（ 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
特 定 施 設 の 種 類 及 び 能 力 ご と の 数 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 変 更 に つ い て 次 の と お り 届 け 出 ま す
。
※ 整 理 番 号 工 場 又 は 事 業 場
の 名 称
( ℡ )
※ 受 理 年 月 日 ※ 施 設 番 号 工 場 又 は 事 業 場
の 所 在 地
〒
※ 審 査 結 果 振 動 の 特 定
施 設 の 種 類
別 紙 の と お り 振 動 防 止 の
の 方 法
別 紙 の と お り
※ 備 考 （ 収 受 印 ）
添 付 書 類
１ 工 場 又 は 事 業 場 の 付 近 の 見 取 図
２ 工 場 又 は 事 業 場 の 敷 地 内 の 建 物 等 の 配 置 図 （ 建 物 の 構 造 を 付 記 す る こ と ）
３ 特 定 施 設 、 主 要 機 械 の 配 置 場 所 を 記 載 し た 工 場 又 は 事 業 場 の 平 面 図
備 考 １ 特 定 施 設 の 種 類 及 び 能 力 ご と の 数 ま た は 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 に 変 更 が あ
る 場 合 で あ っ て も 、法 第 ８ 条 第 １ 項 た だ し 書 の 規 定 に よ り 届 出 を 要 し な い こ と
と さ れ る と き は 、 当 該 特 定 施 設 の 種 類 に つ い て は 、 記 載 し な い こ と 。
２ 特 定 施 設 の 種 類 の 欄 に は 、 振 動 規 制 法 施 行 令 別 表 第 １ に 掲 げ る 号 番 号 及 び
イ 、 ロ 、 ハ 等 の 細 分 が あ る と き は 、 そ の 記 号 並 び に 名 称 を 記 載 す る こ と 。
３ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。
４ 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。
５ 氏 名（ 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ）を 記 載 し 、押 印 す る こ と に 代 え て 、
本 人 （ 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 ） が 署 名 す る こ と が で き る 。
様 式 第 2 6号 （ 第5 9条 関 係 ）
届
出
施
設
数
変
更
届
出
書
年
月
日
寝
屋
川
市
長
様
住 所
届 出 者
氏 名
㊞（ 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
大 阪 府 生 活 環 境 の 保 全 等 に 関 す る 条 例 第 8 9 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 届 出 施 設 の 種 類 及 び 能 力 ご と の 数 の 変 更 に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 ま す
。
※ 整 理 番 号 工 場 又 は 事 業 場
の 名 称
( ℡ )
※ 受 理 年 月 日 ※ 施 設 番 号 工 場 又 は 事 業 場
の 所 在 地
〒
※ 審 査 結 果 着 工 予 定 年 月 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 届 出 施 設
の 種 類
別 紙 の と お り 騒 音 又 は 振 動 の
防 止 の 方 法
別 紙 の と お り
※ 備 考 （ 収 受 印 ）
添 付 書 類
１ 工 場 又 は 事 業 場 の 付 近 の 見 取 図
２ 工 場 又 は 事 業 場 の 敷 地 内 の 建 物 等 の 配 置 図 （ 建 物 の 構 造 を 付 記 す る こ と ）
３ 届 出 施 設 の 配 置 場 所 を 記 載 し た 工 場 又 は 事 業 場 の 平 面 図
４ 届 出 施 設 の 構 造 概 要 図
備 考 １ 届 出 施 設 の 種 類 の 欄 に は 、大 阪 府 生 活 環 境 の 保 全 等 に 関 す る 条 例 施 行 規 則 別
表 第 1 9 に 掲 げ る 号 番 号 及 び 細 分 が あ る と き は 、 そ の 記 号 並 び に 名 称 を 記 載 す
る こ と 。
３ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。
別紙 変更用 騒音（振動）
・騒音（振動）に係る特定施設 ・騒音（振動）に係る届出施設
事業所名
施 設
変更前 変更後
使用開始 使用終了
番 号 数量 数量 時 刻 時 刻
別紙 騒音（振動）
・騒音（振動）の防止の方法
事業所名
敷地境界線 までの距離
