様式第１号（第２条、第７条、第７条の２、第７条の３、第８条、第 17 条の２関係）
正 副
工 場 ・ 危 険 物 調 書 建 築 主 ※受付年月 日及び番号 令和 年 月 日 第 号 建 築 場 所 工 事 種 別 新 築 ・ 増 築 ・ 改 築 ・ 移 転 ・ 用 途 変 更 ・ 除 却 ・ そ の 他 地 域 ・ 地 区 防 火 地 域 防 火 ・ 準 防 火 ・ 指 定 な し 申 請 部 分 敷 地 面 積 ㎡ 建 築 面 積 ㎡ 延 べ 面 積 ㎡ 作 業 場 床 面 積 ㎡ 申 請 以 外 の 部 分 合 計 業 種 原 料 名 製 品 名 申請部分用途 新設年月日 年 月 日 ※ 不 適 格 番 号 不第 号 作 業 方 法 設 備 の 概 要 機 械 の 種 類 台 数 出 力 ｋ Ｗ 機 械 の 種 類 台 数 出 力 ｋ Ｗ 新 設 （ 増 設 ） 既 設 小 計 小 計 合 計 危 険 物 関 係 事 項 種 類 用 途 最 大 貯 蔵 量 最 大 処 理 量 ※ 比 率 危 険 物 貯 蔵 処 理 方 法 そ の 他 申請部分 申請以外 の 部 分 合 計 参 考 事 項 【注意】 １ 「業種」欄には、工場業態がわかるように記入してください。（例：合成樹脂成形加工工場） ２ 「原料名」欄には、工場に搬入される原料の品名を記入してください。 ３ 「作業方法」欄には、作業行程の順に従って具体的に記入してください。（外注部分は、その旨を明記のこと。） ４ 「参考事項」欄には、工場の沿革、過去の確認又は許可の有無及び工員数を記入してください。 ５ 工作物の場合は「建築」を「築造」と読み替えて記入してください。 ６ 正本及び副本各１通を提出してください。 ７ ※印のある欄は記入しないでください。様式第２号（第２条、第 17 条の２関係） 建築基準法第８６条の 7 による既存不適格建築物調書 建 築 物 新 設 年 月 日 令 和 年 月 日 適 合 し な い 条 項 基 準 時 年 月 日 年 月 日 （A） 基 準 時 の 数 値 （Ｂ） 本申請まで の 増 減 （C） 本申請によ る 増 減 （D） （ Ｂ ） ＋ （ Ｃ ） （E） （ Ａ ） ＋ （ Ｂ ） ＋（Ｃ） （Ｆ） （E） ── （A） １ 敷 地 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ２ 建 築 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ３ 延 べ 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ４ 床 面 積 ・ 原 動 機 の 出 力 ・ 機 械 の 台 数 ・ 容 器 等 の 容 量 ・ 高 さ 用 途 地 域 内 の 不 適 格 建 築 物 ・ 法 第 条 第 号 A 作 業 場 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 非 作 業 場 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 工 場 合 計 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 不適格原動機の出力 kW kW kW kW kW 不適格機械の台数 台 台 台 台 台 不適格容器等の容量 ｌ ｌ ｌ ｌ ｌ B 危険物の貯蔵又は処理 の用途に供する建築物 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ C その他の用途に供する もの（ ） ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 法第 条不適格建築物 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 法第 条不適格建築物 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 法第 条不適格建築物 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 法第 条不適格建築物 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ５ 工 事 種 別 増 築 ・ 改 築 ・ 大 規 模 の 修 繕 ・ 大 規 模 の 模 様 替 ・その他（ ） ６ 本申請に係る部分の用途 ７ 参 考 事 項 【注意】 （Ｂ）（Ｃ）欄に減少部分（除却）があるときは、その数字を朱書してください。
様式第３号（第２条関係） 建築基準法第８８条第２項において準用する同法第８６条の７による既存不適格工作物調書 工 作 物 新 設 年 月 日 令 和 年 月 日 適 合 し な い 条 項 法 第 ４ ８ 条 第 項 基 準 時 年 月 日 年 月 日 （A） 基 準 時 の 数 値 （Ｂ） 本申請まで の 増 減 （C） 本申請によ る 増 減 （D） （ Ｂ ） ＋ （ Ｃ ） （E） （Ａ）＋（Ｂ） ＋（Ｃ） （Ｆ） （E） （A） １ 敷 地 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ２ 不 適 格 築 造 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ３ 不適格原動機の出力 kw kw kw kw kw kw ４ 工 事 種 別 増築・改築・その他（ ） ５ 本 申 請 に 係 る 部 分 の 用 途 ６ 参 考 事 項 【注意】 （Ｂ）（C）欄に減少部分（除却）があるときは、その数字を朱書してください。
様式第４号（第２条関係） 門真市建築基準法施行細則第２条第３項の規定による届書 令和 年 月 日 門真市建築主事 様 建築主（築造主） 住 所 氏 名 ○印 許 可 受 け 人 住 所 氏 名 ○印 門真市建築基準法施行細則第２条第３項の規定により届け出ます。 許 可 認 定 承 認 年月日及び番号 年 月 日 第 号 許 可 認 定 承 認 根 拠 条 文 建 築 基 準 法 建 築 基 準 法 施 行 令 大阪府建築基準法施行条例 第 条 第 項 第 号 第 条 第 項 第 号 第 条 第 項 第 号 建 築 場 所 変 更 内 容 ※ 門 真 市 受 付 欄 年 月 日 第 号 係 員 印 備 考 【注意】 １ ｛ ｝部分は、該当するものを○で囲んでください。 ２ ※印のある欄は記入しないでください。
様式第５号（第４条関係）
工
事
監
理
者
選
任
届
書
令和 年 月 日門真市長 様
建築主又は築造主 住 所 氏 名 ○印 を工事監理者として定めましたので、門真市建 築基準法施行条例第 3 条の規定により届け出ます。 また、私は、同人に工事監理を委託し、建築士法第２４条の６の規定により当該工事監理に係る 書面の交付を受けたことに相違ない旨を申し添えます。 令和 年 月 日門真市長 様
工 事 監 理 者 住 所 氏 名 ○印 資 格 ( )建築士(大臣･ 知事)登録第 号 ( )建築士事務所( 知事)登録第 号 事務所名 建築物 私は、建築士法に基づき、下記の の工事監理を引き受け、下記の確認申請（計画変更の 工作物 場合を含む）に係る図面に則して工事監理をすることを届け出ます。 建築物又は工作物の名称 建 築 物 又 は 工 作 物 の 位 置 建 築 確 認 番 号 又 は 工 作 物 確 認 番 号 工 事 の 計 画 （年月日を記載した工程 表 に 替 え て も よ い 。 ） 工 事 着 手 日 年 月 日 特 定 工 程 ( 1 ) 年 月 日 特 定 工 程 ( 2 ) 年 月 日 工 事 完 了 日 年 月 日 備 考 （工事監理者 が複数の 場 合は、残りの方の住所、氏 名及び電話番 号を記入 し てください。） ※ 門 真 市 受 付 欄 【注意】 １ 正本及び副本各１通（添付図書及び書面を含む。）を提出してください。 ２ ｛ ｝部分は、該当するものを○で囲んでください。 ３ ※印のある欄は記入しないでください。様式第６号（第４条関係）
工
事
監
理
者
変
更
届
書
令和 年 月 日門真市長 様
建築主又は築造主 住 所 （変更後） 氏 名 ○印 下記のとおり工事監理者を変更しましたので、門真市建築基準法施行条例第 3 条の規定により届 け出ます。 また、私は、同人に工事監理を委託し、建築士法第２４条の６の規定により当該工事監理に係る 書面の交付を受けたことに相違ない旨を申し添えます。 令和 年 月 日門真市長 様
工 事 監 理 者 住 所 （変更後） 氏 名 ○印 資 格 ( )建築士(大臣･ 知事)登録第 号 ( )建築士事務所( 知事)登録第 号 事務所名 建築物 私は、建築士法に基づき、下記の の工事監理を引き受け、下記の確認申請（計画変更の 工作物 場合を含む）に係る図面に則して工事監理をすることを届け出ます。 建築物又は工作物の名称 建築物又は工作物の位置 建 築 確 認 番 号 又 は 工 作 物 確 認 番 号 工 事 の 計 画 （年月日を記載した工程 表 に 替 え て も よ い 。 ） 工 事 着 手 日 年 月 日 特 定 工 程 ( 1 ) 年 月 日 特 定 工 程 ( 2 ) 年 月 日 工 事 完 了 日 年 月 日 備 考 （工事監理者 が複数の 場 合は、残りの方の住所、氏 名及び電話番 号を記入 し てください。） 変更前の建築主又は築造主 変更前の工事監理者 住 所 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 氏 名 ○印 住 所 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 氏 名 ○印 ※ 門 真 市 受 付 欄 【注意】 １ 正本及び副本各１通（添付図書及び書面を含む。）を提出してください。 ２ ｛ ｝部分は、該当するものを○で囲んでください。様式第７号（第６条関係） コンクリート工事施工計画報告書 令和 年 月 日 門真市長 様 工事監理者 住 所 氏 名 ㊞ 資 格 （ ）建築士（ ）登録第 号 研修登録番号（ ） 事務所名 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号 （電話番号 ） 工事施工者 住 所 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 氏 名 ㊞ 建設業法の許可番号 （ ）第 号 （電話番号 ） 門真市建築基準法施行細則第６条の規定により報告します。 確認（計画変更確認） 番号及び年月日 年 月 日 第 号 建築工事の名称 工事 建築場所 建築主の住所及び 氏名 （電話番号 ） 工事監理実務者の 勤務先及び氏名 （電話番号 ） 研修登録番号（ ） 工事施工監理実務者 の氏名 研修登録番号（ ） 下請工事施工者の 住所及び氏名 （電話番号 ） 下請 工事 施 工実 務 者 の勤務先及び氏名 研修登録番号（ ） コン クリ ー ト圧 送 施 工者の住所及び氏名 （電話番号 ） コン クリ ー ト圧 送 従 事者の所属及び氏名 研修・検定機関（ ） 研修登録番号（ ） 建築物の概要 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延べ床面積 ㎡ 階 数 地上 階 主要用途 構 造 地下 階 【注意】 １ コンクリート打込計画表、コンクリート配合報告書、骨材試験報告書を添付してください。 ２ 財団法人日本建築総合試験所が実施する指定研修を終了している場合は、登録研修登録番号を 記載してください。 ３ 氏名の記載を自署で行なう場合においては、押印を省略することができます。
様式第８号（第９条関係）
大規模木造建築物等認定申請書
令和 年 月 日門真市長 様
申 請 者 住 所 氏 名 ○印 建築基準法施行令第 115 条の２第１項第４号の規定による認定を申請します。 １ 建築主 住 所 氏 名 電話 （ ） ２ 代理者 住 所 氏 名 電話 （ ） ３ 設計者 資 格 ( )建築士（ ）登録第 号 住 所 氏 名 電話 （ ） ４ ア 地 名 地 番 計 画 敷 地 イ 用 途 地 域 ㎡ ウ その他の地域、地区 エ 敷 地 面 積 ㎡ ５ ア 主 要 用 途 イ 建 築 面 積 ㎡ ウ 延 べ 面 積 ㎡ 建 築 物 の 概 要 エ １ 階 の 床 面 積 ㎡ オ ２ 階 の 床 面 積 ㎡ カ 構 造 キ 階 数 ク 屋 根 ケ 外 壁 コ 軒 裏 サ 最 高 の 高 さ ｍ シ 最 高 の 軒 の 高 さ ｍ ６ 工 事 着 手 予 定 日 年 月 日 ７ 工事完了予定日 年 月 日 ８ 認 定 を 要 す る 理 由 ※ 門 真 市 受 付 欄 ※ 認 定 証 欄 【注意】 １ 正本及び副本各１通（添付図書及び書面を含む。）を提出してください。 ２ ※印のある欄は記入しないでください。様式第９号(第 17 条の４、第 17 条の５関係)
全体計画認定事項変更届
門真市長 様
令和 年 月 日
建築主氏名 ㊞
次のとおり変更したので、届け出ます。
【１】認定事項
□認定申請 □変更認定申請
【認定通知書交付年月日】 年 月 日
【認定通知番号】 第 号
【２】建築主
【氏名のフリガナ】
【氏 名】
【郵 便 番 号】
【住 所】
【電 話 番 号】
【３】変更概要
【４】許可・認定・承認・道路位置の指定の番号
※ 行政等使用欄
様式第 10 号（第 18 条関係）
制限緩和認定申請書
令和 年 月 日門真市長 様
申 請 者 住 所 氏名 ○印 第９条の２ 大阪府建築基準法施行条例 の規定による認定を申請します。 第 24 条 １ 建 築 主 住 所 氏 名 電話 （ ） ２ 代 理 者 住 所 氏 名 電話 （ ） ３ 設 計 者 資 格 ( )建築士（ ）登録第 号 住 所 氏 名 電話 （ ） ４ 敷 地 の 地 名 地 番 ５ 主 要 用 途 ６ 工 事 種 別 新 築 ・ 増 築 ・ 改 築 ・ 移 転 ・ 用 途 変 更 ・ そ の 他 （ ） ７ 認 定 を 要 す る 理 由 ８ 認 定 に よ り 制 限 の 緩 和 を 行 う 条 項 第 条 第 項 第 号 ※ 門 真 市 受 付 欄 ※ 認 定 証 欄 【注意】 １ 正本及び副本各１通（添付図書及び書面を含む。）を提出してください。 ２ ｛ ｝部分は、該当するものを○で囲んでください。 ３ ※印のある欄は記入しないでください。様式第 11 号（第 19 条関係）
接道緩和認定申請書
令和 年 月 日門真市長 様
申 請 者 住 所 氏 名 ○印 大阪府建築基準法施行条例 第６６条ただし書 第 ６ ７ 条 第 ２ 項 第 ６ ８ 条 第 ２ 項 の規定による認定を申請します。 １ 建 築 主 住 所 氏 名 電話 （ ） ２ 代 理 者 住 所 氏 名 電話 （ ） ３ ア 地 名 地 番 ４ ア 名 称 敷 地 の 位 置 イ 用 途 地 域 道 路 ・ 空 地 等 イ 幅 員 ｍ ウ 防 火 地 域 防火・準防火・指定なし ウ 接 す る 長 さ ｍ エ そ の 他 の 地 域 、 区 域 ５ 主 用 用 途 ６ 工 事 種 別 新築・増築・改築・移転・用途変更 ・ そ の 他 （ ） 計 画 部 分 既 存 部 分 合 計 ７ 敷 地 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ８ 建 築 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ９ 延 べ 面 積 （容積率対象面積） （ ㎡ ） （ ㎡ ） （ ㎡ ） 10 建 築 物 の 高 さ 最 高 ｍ ｍ 軒 高 ｍ ｍ 11 建 築 物 の 階 数 12 建 築 物 の 構 造 13 認 定 を 要 す る 理 由 ※ 門 真 市 受 付 欄 ※ 認 定 証 欄 【注意】 １ 正本及び副本各１通（添付図書及び書面を含む。）を提出してください。 ２ ｛ ｝部分は、該当するものを○で囲んでください。 ３ ※印のある欄は記入しないでください。様式第 12 号（第 20 条、第 23 条関係）
取下げ・取りやめ届
（第１面）
門 真 市 長 様
門 真 市 建 築 主 事 様
令和 年 月 日
建築主等氏名 ㊞
代理者氏名 ㊞
下記事項について、届け出ます。
【１届出区分】
□ 申請取下げ届 □ 建築工事取りやめ届
【２受付事項】
【受付年月日】 年 月 日
【受付番号】 第 号
【３確認検査事項】
□確認申請 □計画変更確認事項 □中間検査申請 □完了検査申請
【確認済証等交付年月日】 年 月 日
【確認済証等番号】 第 号
【建築主事・（指定確認検査機関）】
【４許可・認定・承認・道路位置の指定番号】
□許可申請 □認定申請 □承認申請 □道路位置の指定申請
【許可等年月日】 年 月 日
【許可等番号】 第 号
【５建築主等】
【氏名のフリガナ】
【氏名】
【郵便番号】
【住所】
【電話番号】
【６代理者】
【資格】（ ）建築士（ ）登録第 号
【氏名】
【建築士事務所名】（ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号
【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】
＊行政庁等使用欄
（第２面）
取下げ・取りやめに関する事項
【１地名地番】
【２住居表示】
【３建築物の概要】
【主要用途】 （区分 ）
【工事種別】
□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更
□大規模の修繕 □大規模の模様替
（ 申請部分 ）（ 申請以外の部分 ）（ 合 計 ）
【建築面積】（ ）（ ）（ ）
【延べ面積】（ ）（ ）（ ）
【敷地面積】
【建築物の名称】
【４取下げ・取りやめ理由】
【５備考】
【注 意】
１ 建築主等及び代理者が法人のときは、氏名及び住所については、それぞれ法人
の名称及び代理者の氏名並びに所在地を記入してください。
２ ※印のある欄は記入しないでください。
様式第 13 号（第 20 条関係）
許可申請等取下げ届書
令和 年 月 日門真市長 様
申 請 者 住 所 氏 名 ㊞ 門真市建築基準法施行細則第２０条第２項の規定により、下記の申請を取り下げますので届け出ま す。 １ 申 請 の 根 拠 条 文 第 条 第 項 第 号 ２ 建 築 主 住 所 氏 名 電話 （ ） ３ 受付年月日及び番号 年 月 日 第 号 ４ 建 築 場 所 ５ 主 要 用 途 ６ 構 造 ７ 面 積 建 築 面 積 ㎡ 延 べ 面 積 ㎡ ８ 理 由 （ 該 当 す る も の を ○ で 囲 む こ と 。 ） １ ２ ３ ４ 計 画 変 更 に よ る 建 築 位 置 変 更 資 金 の 都 合 上 そ の 他 ※ 門 真 市 受 付 欄 【注意】 １ 取下げ手続を代理人に委任する場合は、委任状を添付してください。 ２ 工作物の場合は「建築」を「築造」と読み替えて記入してください。 ３ ※印のある欄は記入しないでください。様式第 14 号（第 21 条、第 22 条関係）
確 認 事 項 変 更 届
門真市建築主事 様
令和 年 月 日
建築主氏名 ㊞
代理者氏名 ㊞
次のとおり変更したので、届け出ます。
【１ 確認事項】
□ 確認申請 □ 計画変更確認申請
【確認済証交付年月日】 年 月 日
【確認済証番号】 第 号
【建築主事（指定確認検査機関）】
【２ 建築主】
【フリガナ】
【氏 名】
【郵便番号】
【住 所】
【電話番号】
【３ 代理者】
【資格】（ ）建築士（ ）登録第 号
【氏名】
【建築士事務所】（ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号
【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】
【４ 変更概要】
【５ 許可・認定・承認・道路位置の指定の番号】
＊行政庁使用欄
【注意】
１ 建築主及び代理者が法人のときは、氏名及び住所については、それぞれ法人の名称
及び代理者の氏名並びに所在地を記入してください。
２ 工事施工者変更（決定）届出の場合は、登録番号も併せて記載してください。
３ ※印のある欄は記入しないでください。
様式第 15 号（第 27 条、第 28 条関係）
道路の位置の指定・変更又は廃止の承認申請書
令和 年 月 日門真市長 様
申 請 者 住 所 氏 名 ㊞ 建築基準法第４２条第１項第５号 門真市建築基準法施行条例第５条 の規定による道路の 位置の指定 変更の承認 廃止の承認 を申請します。 また、この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。 位 置 地 名 地番 地目 （ ）内は実測面積 面 積 （㎡） 土 地 関 係 建築物「工作物」関係 所有者氏名 権利関係者氏名 所有者氏名 権利関係者氏名 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 合計 （ ） 道 路 番号 幅 員 延 長 面 積 方 向 すみ切り部分 道路の部分 ｍ ｍ ㎡ ㎡ 合計 本 申請代理人 住所 氏名 ㊞ 電話 （ ） ※ 門真市指令第 － 号 この申請のとおり｛ 指定 ・ 承諾 ｝します。 年 月 日 門真市長 印 ※手数料欄 円 収入済 係員 ※門真市受付欄 ※ 【注意】１．正本及び副本各１通（添付図書及び書面を含む）を提出して下さい。 ２．{ }部分は、該当するものを○で囲んで下さい。 ３．※印のある欄は記入しないで下さい。様式第 16 号（第 29 条関係） 定期調査報告書（建築物） （第１面） 建築基準法第 12 条第１項の規定により、定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、 事実に相違ありません。 門真市長 様 令和 年 月 日 報告者氏名 ㊞ 調査者氏名 ㊞ １ 所有者 氏名のフリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 ２ 管理者 氏名のフリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 ３ 調査者 （代表となる調査者） 資 格 （ ）級建築士（ ）登録第 号 建築基準適合判定資格者 第 号 登録調査資格者講習を修了した者 第 号 氏 名 勤 務 先 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 郵便番号 所 在 地 電話番号 （その他の調査者） □有 □無 ４ 報 告 対 象 建 築物 所在地 名称のフリガナ 名 称 用 途 ５ 調 査 に よ る 指摘の概要 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 その他の特記事項 ※受付欄 ※特記事項 ※受付欄 年 月 日 第 号 係員印 記号番号 必ず記号番号をご記入ください。 ※印のある欄は記入しないでください。
（第２面） 建築物及びその敷地に関する事項 １ 敷地の位置 防火地域等 □防火地域 □準防火地域 □その他（ ） □指定なし 用途地域 ２ 建 築 物 及 び そ の敷地の概要 構造 □鉄筋コンクリート造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄骨造 □その他（ ） 階数 地上 階 地下 階 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡ 検査対象 設備の有無 □昇降機 □遊戯施設 □換気設備 □排煙設備 □非常用照明装置 ３ 階 別 用 途 別 床 面積 階 報告対象の用途 床面積 その他の用途 床面積 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 用途別 床面積 の合計 ㎡ その他の用途の床面積の合計 ㎡ ㎡ ㎡ ４ 性 能 検 証 法 等 の適用 □耐火性能検証法 □防火区画検証法 □階避難安全検証法（ 階） □全館避難安全検証法 □その他（ ） ５ 増築、改築、用 途変更等の経過 年 月 日 概要（ ） 年 月 日 概要（ ） 年 月 日 概要（ ） 年 月 日 概要（ ） ６ 関 連 図 書 の 整 備状況 確認に要した図書 □有（□各階平面図有り） □無 確認済証 □有 □無 交付番号 年 月 日第 号 交付者 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） 完了検査に要した 図書 □有（□各階平面図有り） □無 検査済証 □有 □無 交付番号 年 月 日第 号 交付者 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） 維持保全に関する 準則又は計画 □有 □無 前回調査に関する 書類の写し □有 □無 □対象外 ７ 備考
（第３面） 調査等の概要 １ 調査 及び 検査 の 状況 今回の調査 年 月 日実施 前回の調査の報 告 □実施（ 年 月 日報告）□未実施 □対象外 建築設備の検査 の報告 □実施（ 年 月 日報告）□未実施 □対象外 昇降機等の検査 の報告 □実施（ 年 月 日報告）□未実施 □対象外 ２ － １ 調 査 状 況 （敷地及び地盤） 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 ２ － ２ 調 査 状 況 （建築物の外部） 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 ２ － ３ 調 査 状 況 （屋上及び屋根） 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 ２ － ４ 調 査 状 況 （建築物の内部） 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 ２ － ５ 調 査 状 況 （避難施設等） 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定）□無 ２ － ６ 調 査 状 況 （その他） 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 ３ 石綿 を添 加し た 建 築 材 料 の 調 査 状 況 該当建築材料の 有無 （ 該当する室 ） □有（飛散防止対策有） （ ） □有（飛散防止対策無） （ ） □無 □不明（ 年 月 日に調査予定） 措置予定の有無 ４ 耐震 診断 及び 耐 震改修の調査状況 耐震診断の実施 の有無 □有 □無（ 年 月に実施予定） □対象外 耐震改修の実施 の有無 □有 □無（ 年 月に実施予定） □対象外 ５ 建築 物等 に係 る 不具合等の状況 不具合等 □有 □無 不具合等の記録 □有 □無 改善状況 □実施済 □改善予定（ 年 月に改善予定） □予定なし ６ 備考
（第４面） 建築物等に係る不具合等の状況
不具合等を把握 した年月日
様式第 17 号（第 30 条関係） 管理状況説明書（建築物） １ 所有者、管理者 前回定期調査報告後の所有者の変更の有無 □有（ 年 月 日変更） □無 前回定期調査報告後の管理者の変更の有無 □有（ 年 月 日変更） □無 維持保全の実施体制 担当者の有無 □有 □無 委託内容等の状況 ２ 関連図書の整備状況 有 無 対象外 確認に要した図書 防災計画書 □ □ □ 確認申請書 □ □ 計画変更確認申請書 □ □ □ 確認済証 □ □ 検査に要した図書 中間検査申請書 □ □ □ 中間検査合格証 □ □ □ 完了検査申請書 □ □ □ 防火区画等工事監理報告書 □ □ □ 検査済証 □ □ 維 持 保 全 に 関 す る 準 則 又 は計画 維持保全計画書 □ □ 俊工図 □ □ 設備仕様書 □ □ 前 回 調 査 に 関 す る 書 類 の 写し 定期調査報告書（建築物） □ □ □ 検査等の記録 定期検査報告書（建築設備等（昇降機、遊戯施 設を除く。）） □ □ □ 定期検査報告書（昇降機等） □ □ □ 消防用設備等の点検結果報告書 □ □ □ ３ 石綿を添加した建築材料の調査状況（吹付け石綿及び吹付けロックウール） 調査の有無 □有 □設計図書（確認図書： ） □吹付け材の分析 （ 年 月 日実施） □無 （□吹付け材の分析予定あり（ 年 月 日予定）） 該当建築材料の有無 □有 □無 □不明（ 年 月調査予定） 飛散防止措置 □有 □除去措置工法 □封じ込め処理工法 □囲い込み処理工法 （ 年 月 日実施予定） □無 （□対策予定あり（ 年 月 日予定）） ４ 建築設備等 建築設備の種類 設置の有無 定期検査報告の状況 備考 有 無 実施 未実施 対象外 換気設備 □ □ □ □ □ 排煙設備 □ □ □ □ □ 非常用の照明設備 □ □ □ □ □ エレベーター □ □ □ □ □ 非常用エレベーター □ □ □ □ □ エスカレーター □ □ □ □ □ 小荷物専用昇降機 □ □ □ □ □ 遊戯施設 □ □ □ □ □ ５ 特記事項
様式第 18 号（第 30 条関係） 定期検査報告書 （建築設備等（昇降機及び遊戯施設を除く。）） （第１面） 建築基準法第 12 条第３項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、 事実に相違ありません。 門真市長 様 令和 年 月 日 報告者氏名 ㊞ 検査者氏名 ㊞ １ 所有者 氏名のフリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 ２ 管理者 氏名のフリガナ 氏 名 郵便番号 住 所 電話番号 ３ 検査者 （代表となる検査者） 資 格 （ ）級建築士（ ）登録 第 号 建築基準適合判定資格者 第 号 登録調査資格者講習を修了した者 第 号 氏名のフリガナ 氏 名 勤務先 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録 第 号 郵便番号 所 在 地 電話番号 担当設備 □換気設備 □排煙設備 □非常用の照明設備 （その他の検査者） □有 □無 ４ 報 告 対 象 建 築物 所 在 地 名称のフリガナ 名 称 用 途 ５ 検 査 に よ る 指摘の概要 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 その他の特記事項 ※受付欄 ※特記欄 ※受付欄 年 月 日 第 号 係員印 記号番号 必ず記号番号をご記入ください。 ※印のある欄は記入しないでください。
（第２面） １ 建築物の概 要 階 数 地上 階 地下 階 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡ 検査対象建築設備 □換気設備 □排煙設備 □非常用照明装置 ２ 確認済証交 付年月日等 確認済証交付年月日 年 月 日 第 号 確認済証交付者 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） 検査済証交付年月日 年 月 日 第 号 検査済証交付者 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） ３ 検査日等 今回の検査 年 月 日 実施 前回の検査・報告 □実施（ 年 月 日報告） □未実施 □対象外 前回の検査に関する 図書の写し □有 □無 ４ 換気設備の 概要 無窓居室 □自然換気設備（ 系統 室）□機械換気設備（ 系統 室） □中央管理方式の空気調和設備（ 系統 室） □その他（ 系統 室） □無 火気使用室 □自然換気設備（ 系統 室）□機械換気設備（ 系統 室） □その他（ 系統 室） □無 居室等 □自然換気設備（ 系統 室）□機械換気設備（ 系統 室） □中央管理方式の空気調和設備（ 系統 室） □その他（ 系統 室） □無 空気調和設備・冷暖 房設備 □個別パッケージ □全空気 □ヒートポンプ □ファンコイルユニット併用 □その他（ ） ５ 換気設備の 検査の状況 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 ６ 換気設備の 不具合の発生 不具合 □有 □無 不具合の記録 □有 □無 改善の状況 □実施済 □改善予定（ 年 月 日に改善予定） □予定なし ７ 排煙設備の 概要 避難安全検証法 □階避難安全検証法（ 階） □全館避難安全検証法 □適用なし 特別避難階段の附室 □吸引式（ 区画） □給気式（ 区画） □無 非常用エレベーター の乗降ロビー □吸引式（ 区画） □給気式（ 区画） □無 居室等 □吸引式（ 区画） □給気式（ 区画） □無 予備電源 □蓄電式 □自家用発電装置 □直結エンジン □無
８ 排煙設備の 検査の状況 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 ９ 排煙設備の 不具合の状況 不具合等 □有 □無 不具合等の記録 □有 □無 改善状況 □実施済 □改善予定（ 年 月に改善予定） □予定なし 10 非常用照明 設備の概要 照明器具 □白熱灯（ 灯） □蛍光灯（ 灯） □高輝度放電等（ 灯） □無 予備電源 □蓄電池（内蔵型） （居室 灯、廊下 灯、階段 灯） □蓄電池（別置型） （居室 灯、廊下 灯、階段 灯） □自家用発電装置 （居室 灯、廊下 灯、階段 灯） □蓄電池（別置型）、自家用発電装置併用 （居室 灯、廊下 灯、階段 灯） □無 11 非常用照明 設備の検査の 状況 指摘の内容 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 指摘の概要 改善予定の有無 □有（ 年 月に改善予定） □無 12 非常用照明 設備の不具合 の状況 不具合等 □有 □無 不具合等の記録 □有 □無 改善状況 □実施済 □改善予定（ 年 月に改善予定） □予定なし 13 備考
（第３面） 建築設備に係る不具合状況 １ 換気設備 不具合等を把握 した年月日 不具合の概要 考えられる原因 改善（予定）年月 改善措置の概要等 ２ 排煙設備 不具合等を把握 した年月日 不具合の概要 考えられる原因 改善（予定）年月 改善措置の概要等 ３ 非常用の照明装置 不具合等を把握 した年月日 不具合の概要 考えられる原因 改善（予定）年月 改善措置の概要等
様式第 19 号（第 30 条関係） 管理状況説明書（建築設備等（昇降機及び遊戯施設を除く。）） １ 所有者、管理者 前回定期調査報告後の所有者の変更の有無 □有（ 年 月 日変更） □無 前回定期調査報告後の管理者の変更の有無 □有（ 年 月 日変更） □無 維持保全の実施体制 担当者の有無 □有 □無 委託内容等の状況 ２ 関連図書の整備状況 関連図書 有 無 対象外 備考 確認に要した図書 防災計画書 □ □ □ 確認申請書 □ □ 計画変更確認申請書 □ □ □ 確認済証 □ □ 検査に要した図書 完了検査申請書 □ □ □ 防火区画等工事監理報告書 □ □ □ 検査済証 □ □ 維 持 保 全 に関 す る 準 則 又は計画 維持保全計画書 □ □ 竣工図 換気設備 □ □ □ 排煙設備 □ □ □ 非常用の照明設備 □ □ □ 設備仕様書 換気設備 □ □ □ 排煙設備 □ □ □ 非常用の照明設備 □ □ □ 前回調査に関する書類 の写し 定期検査報告書（建築設備等（昇 降機、遊戯施設を除く。）） □ □ □ 定期検査報告書（昇降機等） □ □ □ 検査等の記録 定期検査報告書（建築物） □ □ □ 建築物における衛生的環境の確保に 関する法律第 10 条の帳簿書類 □ □ □ 消防用設備等の点検結果報告書 □ □ □ ３ 特記事項
様式第 20 号（第 31 条関係） 昇降機等の廃止 ・ 休止 ・ 復活届書 門真市長 様 令和 年 月 日 （届出者） 住所 氏名 電話 （ ） 門真市建築基準法施行細則第３１条の規定により届け出ます。 記 １ 所有者の住所・氏名 ２ 管理者の住所・氏名 ３ 昇降機等の 設置されてい る建築物又は 工作物 所在地 （建築物・工作 物）の名称 用途 ４ 昇降機等の概要 種別 用途 積載量及び定員 階段の幅 定格速度 登録番号 ５ 届出の理由及び廃止・休止・ 復活の時期 ・廃止の理由（①建物を撤去②昇降機等のみ撤去③昇降機等の 取替え④その他） ・（休止・復活）の理由（ ） ・休止の期間 年 月 日～ 年 月 日 ・（廃止・復活）の年月日 年 月 日 ６ 確認済証の交付者の名称並 びに交付年月日及び番号 年 月 日 第 号 ７ 検査済証の交付者の名称並 びに交付年月日及び番号 年 月 日 第 号 ８ 保守管理業者の住所及び氏 名 【注意】 １ 昇降機等１台ごとに記載してください ２ この届書は、３部提出してください。 受付欄
様式第 21 号（第 44 条関係）
