平成３０年度ふくおか地域貢献活動サポート事業
協働助成事業（自由提案型）企画提案書
平成 年 月 日 福岡県知事 殿 （協議体名） （代表者の役職及び氏名） 印 平成３０年度ふくおか地域貢献活動サポート事業 協働助成事業（自由提案型）に ついて、関係書類を添えて応募します。 １ 申請者（協議体）について 協議体名 所在地 〒 代表者 （役職） （氏名） 連絡先 担当者氏名 電話 ＦＡＸ E-mail 構成団体の 名称 (詳細別紙) ＮＰＯ等 市町村（担当部局） その他の団体・組織等 ※添付書類（提出の際にチェックしてください） □ 事業計画書（様式２号） □ 収支予算書（様式３号） □ 協議体の規約その他の規程 □ 協議体の役員名簿（様式４号） □ プロジェクト従事者名簿（様式５号） □ 団体調書（様式６号） □ 定款又はこれに代わるものの写し □ 直近１年間の事業報告書の写し、直近１年間の活動計算書（収支計算書）、貸借対 照表及び財産目録の写し（又はこれに代わるもの） □ 成年被後見人等に該当しないことを確認した旨の書面（様式７号）【任意団体のみ】 □ 団体目的等についての誓約書（様式８号）【任意団体のみ】 □ 審査会でのプレゼンテーション用資料 （様式９号） (様式１号)２ 協議体の構成団体について （１）事業の主担当となるＮＰＯ等 団体名 主たる事務所 の所在地 〒 代表者 (役職) （氏名） 連絡先 （日中に連絡が取 れる連絡先） 担当者 (役職) （氏名） 電話 ＦＡＸ E-mail （２）上記（１）以外のＮＰＯ等 団体名 主たる事務所 の所在地 〒 代表者 (役職) （氏名） 連絡先 担当者 (役職) （氏名） 電話 ＦＡＸ E-mail （３）市町村 市町村名 担当部局名 連絡先 担当者 (役職) （氏名） 電話 ＦＡＸ E-mail （４）その他の団体・企業等 団体・企業名 所在地 〒 代表者 (役職) （氏名） 連絡先 担当者 (役職) （氏名） 電話 ＦＡＸ E-mail ※記載欄が足りない場合は、適宜追加してください
事 業 計 画 書
協議体名： 事業の受益者 ※事業を実施することで良い変化がもたらされる方（直接・間接）を記載して ください。記載例：「引きこもりの若者・親（直接）、行政（間接）」など 事業の目的 （解決すべき課題） ※受益者が置かれている現状やその要因（仮説で構いません）など、提案事業 で解決を目指す課題について記載してください。現状・課題が分かるデータ があれば、併せて記載してください 事業終了後に 目指す成果 （アウトカム） （目指す成果） ※受益者にどのような変化をもたらすかを記載してください。また、その変化 には、どれぐらいかかるかを記載してください。記載例：「引きこもりの若者 …3 年後を目途に経済的に自立」など （補助事業終了時の成果） ※上記の成果を達成するために、事業終了時点（最長 3 月末）でどのような変 化を目指すかを記載してください。記載例：「引きこもりの若者…生活習慣の 改善や自己肯定感の向上、親…自由時間の増加」など 事業内容 （課題の解決策） ※課題解決のために提案する企画内容を具体的に（いつ、どこで、だれを対象 に、どのように）記載してください 数値目標 （アウトプット） ※「補助事業終了時の成果」を達成するための事業目標を数値で記載してくだ さい。記載例：「セミナー○回、参加人数△人」「□と▽のマッチング、◎件」 協働事業の 実施体制 ※協議体あるいは事業に関わる組織の名称、役割分担、それぞれが有する専門 性、事業を遂行するための協力体制などについて具体的に記載してください。 なお、役割分担については、それに従事する方の氏名等を様式５に記載して ください 工夫した点など ※事業の実施に当たって工夫した点、アピールしたい点があれば、審査基準の 項目を参考に記載してください（公益性・社会貢献性、独創性・先進性、継 続性・発展性、事業の実現性） (様式２号)事業期間 平成 年 月 日(予定） から 平成 年 月 日 （最長：平成３１年３月３１日） 具体的な スケジュール 時 期 内 容 平成３０年 月 月 月 月 月 月 ※事業の進め方、段取り等を記載してください（会議、打ち合わせ、準備、実 施、広報などのスケジュールを事業の流れに沿って記載してください） ※記載欄は適宜追加してください 情報発信手段 □ポスター、チラシ □広報誌等（媒体名 ） □ＮＰＯのホームページ、ＳＮＳ □マスコミ等への資料提供 □その他（ ） 事業の 先行事例 （任意記載） ※事業を実施するにあたり、参考にする取組があれば記載してください 事業終了後の 展開 ※補助事業終了後、本事業をどのように継続し、発展させる予定かを記載して ください 上記の記述をもとに、事業名、事業概要を所定の文字数で簡潔に記載してください 事業名 ※分かりやすい名称で 30 字以内としてください 事業の概要 ※100～150 字程度で簡潔にまとめて記載してください 事業費 総 事 業 費 円 （うち希望する補助金額 円）※上限 50 万円 新規・継続の別 ※該当するものにチェックしてください □ 新規に実施する事業 □ これまでにも実施したことがある事業 ・国又は県から補助を受けた実績がありますか □あり（年度及び事業名： ） □なし
収 支 予 算 書
協議体名： １ 収入の部 （単位：円） 区分 予算額 内訳 （参加料×人数、他の補助金名等）を詳細に記入 県補助金 － 当該事業による収入 自己資金 － その他 合 計 ２ 支出の部（事業に必要な経費） 区分 費目 金額（円） 積算根拠 （単価×人数、部数、回数等）を詳細に記入 社会 貢献 活動費 小計 情報 発信費 小計 合計 ※費目は、応募要項５(３)の「補助対象経費」に基づき記載してください。 記載欄は適宜追加していただいて結構ですが、１枚に収まるよう調整してください ※団体全体の収支ではなく、当該事業に係る経費のみ記載してください ※補助対象経費の委託費(外部に発注する場合の経費等)及びその他（その他事業実施に必要 な経費）については見積書やカタログなど積算根拠を添付してください。 (様式３号)
協 議 体 の 役 員 名 簿
該当する性別・年号を丸で囲んでください 役職名 （フリガナ） 氏 名 性別 住 所 （都道府県名） 生年月日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 ※ 収集した個人情報については、当該事務に関して警察本部への照会確認にのみ使用 し、その他の目的には一切使用しません。 (様式４号) ※ＮＰＯ等の役員ではなく、協議体の役員を記載してくださいプロジェクト従事者名簿
プロジェクト における役割 氏名（ふりがな） 出身母体 出身母体に おける 役職名 ※ 本プロジェクトに従事する方について、本プロジェクトにおける役割（企画、広報、 事務処理等）、出身母体（ＮＰＯ法人○○等）、出身母体における役職名を記載して ください ※ 1 人の方が複数の役割に従事する場合は、「役割」欄に複数記載してください ※ 事業計画書（様式２号）の「協働事業の実施体制」欄の記載と整合性を図ってくだ さい (様式５号)団 体 調 書
団体名 主たる事務所の 所在地 〒 代表者氏名 連絡先 電 話 ＦＡＸ E-mail 設立年月日 年 月 法人格取得 年月日 年 月 団体の目的 主な活動分野 （上位３つ） ・ ・ ・ 主な活動地域 事務局職員 人（うち常勤の職員数 人） 会員数 人 団体の財政規模 前年度決算 経常収益 円 経常費用 円 今年度予算 経常収益 円 経常費用 円 これまでの主な 事業内容 （3 事業程度） ・ 企 業 や 行 政 と の協働の実績 ・ 今 回 の 提 案 に 類似した事業 ・その他 期間 事業名 内容 （委託・補助の別、協働の相手方を 明記） (様式６号) ※協議体の構成員であるＮＰＯ等ごとに作成平成 年 月 日
成年被後見人等に該当しないことを確認した旨の書面
団 体 名 代表者氏名 印 下記の役員については、成年被後見人①及び被保佐人②並びに破産者で復権を 得ていない者のいずれにも該当しないことを確認しました。 役職名 氏名（ふりがな） 住所または居所 注）１ 法人格を持たない任意団体のみ提出してください。 ２ 役員全員について記入してください。 ３ 証明書類の添付は不要です。 ４ 代表者の責任により確認した上で提出してください ①成年被後見人・・・精神上の障害のために合理的な判断をすることができない常況にある者のうち、後 見開始の審判を受けたもの。 ②被保佐人 ・・・精神上の障害のために合理的な判断をする能力が著しく不十分な者のうち、保佐開 始の審判を受けたもの。 (様式７号) ※協議体の構成員であるＮＰＯ等ごとに作成（任意団体のみ）平成 年 月 日
