介護職員初任者研修 ( ホームヘルパー 2 級 ) 社会福祉主事 ( 任 ) その他 ( ) 保護者 保証害 疾病を有し入学後の配慮を希望する方の所持している資格 教科名教職免許状幼 小 中 ( 福祉関連資格 教科名 ) 高 ( ) 一種 二種 専修 保育士 社会福祉士 介護福祉士 精神保健福祉士

2015年度 

幼保特例講座

東北福祉大学通信教育部

入学志願書A

（学生個人カード）

学籍番号 ※ ※ 特例幼　特例保 フリガナ 男 ・ 女 本籍地 都　道_府　県 氏 名 _旧　姓 生 年 月 日 西暦 　　年  昭和

（

・ 　　　　　　　年

）

 平成 　　　月 日生 年　 齢 歳 受付※ 番号 志望コース □ 正科生 □ 科目等履修生 大学卒業や社会福祉学や心理学の資格取得を 希望する方は，通信教育部募集要項を取り寄 せていただき，「正科生」としてご入学くだ さい。 本学通信教育部の 在 籍 経 験 有　　　　無_↓ ㊒の場合の学籍番号 （注 1 ）

T

○ 現 　 住 　 所 〒　　　　　－ 都・道・府・県 電　話 （　　　 ） 　　　－ 　　　　　　市・区・郡 ＦＡＸ （　　　 ） 　　　－ 携帯電話 （　　　 ） 　　　－ 電子メールアドレス 　　　　　　＠ 勤　務　先 名　称 住　所 〒　　　　　－ 　電　話（　　　）　　　－ 学 　　　 歴 西暦 　　　年　　 月　 中 学 校卒業　　　　　　　　 西暦 　　　年　　 月　 高等学校卒業・卒業見込・中退 西暦 　　　年　　 月　 卒業・卒業見込・中退 西暦 　　　年　　 月　 卒業・修了（見込）・中退 西暦 　　　年　　 月　 卒業・修了（見込）・中退 西暦 　　　年　　 月　 _{大学入学資格検定試験}高等学校卒業程度認定試験　　　　　　合格・見込 職   歴   （注 2 ） 西暦　　年　 月～西暦　　年　 月 取得を希望する資格・免許状 （○で囲む） 【科目等履修生】 ■幼稚園教諭免許状 ■保育士 所持している幼稚 園教諭免許状また は 保 育 士 証 の コ ピーを必ず同封し てください。 西暦　　年　 月～西暦　　年　 月 家 　 族 　 状 　 況 氏　　　　　名 続　柄 年　齢 職　　業（勤 務 先） 誓 　 約 　 書 募集要項に記載された内容を了承し出願いたします。入学後は建学の精神に則り，学則および関連規定 を遵守することを誓約いたします。 年　　月　　日　　氏　名　　　　　　　印　 　　　　　　　　　保証人　　　　　　　印　 裏面の保証人欄なども記載してください。 （注 1 ）（注 2 ）書き切れない 場合，裏面に記載して ください。 のりづけ 写　　　真 出願日前 3 カ月以内 に撮影した正面・上 半身・脱帽のもので， 縦 4 ㎝，横 3 ㎝の大 きさとし，裏面に氏 名・志望学科を記入 すること。

様式 1

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所持してい る資格 福祉関連資格 保育士 ・ 社会福祉士 ・ 介護福祉士 ・ 精神保健福祉士 ・ 介護支援専門員 介護職員初任者研修（ホームヘルパー2級）・社会福祉主事（任）・その他（ ） 保護者・保証人 ふりがな  年 齢 歳 続 　 柄 氏　名 住　所 〒　　　　－ 電話（　　　）　　　－ （注1）本学・通信教育部に在籍の方の学籍番号 （ 2 つ以上ある場合） （注 2 ）職　歴 最近のものをオモテ面に記載していただき，書き切 れない場合，他の主要なものを下記に記載してくだ さい。 （ 2 つ以上ある場合） 西暦　　　　　年　　月 ～ 西暦　　　　　年　　月 西暦　　　　　年　　月 ～ 西暦　　　　　年　　月 西暦　　　　　年　　月 ～ 西暦　　　　　年　　月 西暦　　　　　年　　月 ～ 西暦　　　　　年　　月

※幼保特例講座のみの科目を受講

希望で科目等履修生として出願

する方は，入学選考料10,000円

は免除ですので，納入不要です。

障害・疾病を有し入学後の配慮を希望する方の 　 障害者手帳コピーまたは診断書貼付欄 ・障害者手帳や疾病のわかる健康診断書をお持ちの方はコピーを右記にお付けください。 ・ 配慮を希望されることを記載された場合でも、入学後の配慮をお約束することはできませんので、 ご了承ください（入学後の配慮についてのお問合せは別途書面で出願前に通信教育部までお願い いたします）。 身体等に障害・疾病を有する方で，入学前に申告しておきたいこと（任意） 要項様式01-初[1-2].indd 2 2014/11/26 10:08:00

2015年度 

幼保特例講座

東北福祉大学 通信教育部

入学志願書B

受 付 番 号 ※ ※記入しないでください 氏　名 現住所 都道 府県 問 1 （全員の方回答・必須）入学の動機をお聞かせください（上位 3 つまで選択可です）。 1．大学卒業資格取得 2．資格・免許状取得 3．職業上の知識・技術習得 4．教養のため 5．生涯学習・再学習のため　　　6．福祉・心理などの学問にふれてみたい 7．知名度，本学で学びたい　　　8．その他（ ） 問 2 （全員の方回答・必須）現在の職業について，下記のコードから 1 つを選んでお聞かせください（文部 科学省調査用データ）。 1．福祉関連職従事者（保育士含む） 2．看護師ほか医療関係従事者 3．教　員（幼稚園教諭含む） 4．公務員（1～3以外の公務員） 5．会社（商店）員・銀行員等 6．個人営業・自由業 7．団体職員 8．パート・アルバイト 9．学校職員 10．住職・副住職 11．自衛隊 12．主　婦 13．学　生 14．無　職 15．その他 問 3 （全員の方回答・必須）現在の職業について，下記の職業区分から該当する記号を 1 つ記入してくださ い（文部科学省調査用データ）。 職　業　区　分　 1 Ａ．公務員 Ｂ．会社（商店）員（社会福祉法人・医療法人・学校法人教職員を含む） Ｃ．個人営業・自由業 Ｄ．無職 Ｅ．その他 問 4 （全員の方回答・必須）高等学校（通信・定時制を含む）を卒業された年月で該当する番号を記入して ください。高卒程度認定試験・大検に該当する方は，「 5 ．その他」としてください。 1．平成27年 3 月高校卒（見込） 2．平成26年 3 月高校卒　　　3．平成25年 3 月高校卒 4．平成24年 3 月以前高校卒 5．その他 問 5 （全員の方回答・必須）卒業・資格取得の現時点での希望に関して， 1 つのみを選んでください。 1～9　省略 10． 認定こども園法改正にともなう幼稚園教諭免許状・保育士取得特例の講座（実務 3 年必要）の受 講を希望している。 問 1 問 2 問 3 問 4 問 5

10

学 籍 番 号 ※ 裏面もご記入ください

様式 2

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1 ．自分の目的に最低限必要な修業年限（幼保特例講座受講者は 1 年以内）での資格取得を希望している。 2 ．自分の目的に最低限必要な修業年限より長く在学してもよいと考えている。 問 7 　（省略） 以下のアンケートの記入は任意ですが，できるだけご協力ください。 問 8 　本学通信教育部のことを最初に何でお知りになりましたか。（ 1 つだけ選択） ■新聞　　　　　 1．朝日新聞　 2．読売新聞　　 3．河北新報　 4．北海道新聞　 5．岩手日報 　　　　　　　　 6．東奥日報　 7．秋田魁新報　 8．山形新聞　 9．福島民報　　10．新潟日報 　　　　　　　　11．福祉新聞　12．その他新聞　 ■雑誌　　　　　20．月刊福祉　　　21．ＮＨＫ社会福祉セミナー　　　22．各種通信教育ガイド 　　　　　　　　23．国家試験資格試験全書　　　24．社会人・学生のための大学・大学院を選ぶ本 　　　　　　　　25．通信教育の大学・短大・大学院案内 26．インターネット学習ガイド　 　　　　　　　　27．教員養成セミナー　　　28．教職課程 29．ホットペッパー　　　　　　 　　　　　　　　30．ままぱれ　　　31．その他の雑誌（　　　　　　　） ■テレビ　　　　40．東北福祉大学紹介番組　　41．その他のテレビ・ラジオ ■ホームページ　50．本学ホームページ　　51．私立大学通信教育協会 52．大学・大学院.net　 　　　　　　　　53．yahooなどの検索サイト 54．ケイコとマナブ.net 　　　　　　　　55．ランドマーク大学ガイド 56．その他（　　　　　　） ■携帯サイト　　57．資格とるにはサイト 58．その他（　　　　　　） ■知人の紹介　　60．本学通信教育部在学生・卒業 61．本学通学課程在学生・卒業生・教職員 　　　　　　　　62．上司・同僚　　　　63．両親・家族　　　64．高校・予備校・専門学校の先生 　　　　　　　　65．その他（　　　　　　） ■公共施設　　　70．社会福祉協議会　　71．市民センター　　72．図書館　　73．その他の施設 ■その他　　　　80．パンフレット　　　81．その他（ ） 問 9 　入学説明会に来場されたことがありますか。 1．合同説明会（私立大学通信教育協会主催）に参加　2．本学単独の説明会に参加　3．参加していない 問10　入学案内はどのような方法で入手されましたか。（ 1 つだけ選択） 1．電話・FAX　　2．電子メール 3．雑誌添付はがき　　4．入学説明会会場　　5．書店　 6．社会福祉協議会・公共施設 7．高校・専門学校　　8．本学窓口　　　　　9．書面郵送 10．本学ホームページ　　11．本学以外のwebサイト　　12．その他（　　　　　　　　　 　） 問11　本学通信教育部を選んでいただいた理由をお聞かせください（いくつでも複数選択可）。 1．カリキュラムや学べる内容に惹かれて　　 2．取得できる資格・免許状に惹かれて 3．学費が妥当なため　　 4．スクーリング・科目修了試験・実習実施場所が自分に便利なため 5．自宅で受講できるオンデマンド・スクーリングが利用できるため　　 6．実習が免除になるため 7．国家試験の合格率が高いため　　 8．知人・友人・同僚にすすめられたため 9．東北福祉大学が好きだから　　　 10．電話や入学説明会の教職員の対応に好感が持てたから 11．その他（ ） 6 問 8 問 9 問 10 問 11 要項様式02-初[3-4].indd 4 2014/11/26 10:18:10

東北福祉大学通信教育部 

幼保特例講座

志 望 理 由 書

【作成上の注意】 　Ⅰ．自筆で400字以上1,000字以内にまとめること。 　Ⅱ．次の 2 点について記入のこと。 　　　　①本学通信教育部への志望動機　②入学後の目標と抱負 氏 ふり 　名がな 男 　 女 （左右20字×天地22行＝440字） 学 籍 番 号 ※ 受 付 番 号 ※ ※記入しないでください

様式 3

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志 望 理 由 書

（左右20字×天地28行＝560字） 900字

2015年度　履修希望科目登録用紙 兼 実務経験申告書

（幼稚園教諭免許状所持・保育士資格希望）

保希望

学 籍 番 号 ※ 受 付 番 号 ※ ※記入しないでください 氏　名 履修希望科目　※該当するものに○をつけて，下欄に合計単位数・授業料・科目数を記入してください。 授業科目の名称 履修方法 単位数 授業料 履修希望 福祉と養護 R 2 12,000円 ※ 入学金30,000円 が別途必要です。 相談支援 ※2 R or SR 2 12,000円 保健と食と栄養 R 2 12,000円 乳児保育 ※1 SR 2 12,000円 合　　　　　計 単位 円 科目 ※ 1 　スクーリング受講の際，別途10,000円のスクーリング受講料が必要です。 ※ 2 　スクーリング受講は必須ではありませんが，受講する場合は別途5,000円のスクーリング受講料が必要です。 幼稚園教諭免許状のコピー同封確認 私は，幼稚園教諭免許状を所持しており，幼稚園教諭免許状のコピーを同封しました。 実務経験（ 3 年間）の有無 出願時に実務経験 3 年間以上かつ4,320時間以上を有する 出願時には実務経験 3 年間以上または4,320時間以上を有さないが，下記の園で勤務中，または採用見込みで今 後有する見込みがある 実務経験を獲得した（またはする見込みの）勤務先 勤務先幼稚園・施設名 種別（右下表を参照・該当_{するものに○）} 勤務期間 _{平均勤務時間}1 日あたりの 1 週間あたりの_{平均勤務日数} 1．幼稚園または特別支援学校幼稚部 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 1．幼稚園または特別支援学校幼稚部 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 1．幼稚園または特別支援学校幼稚部 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 1．幼稚園または特別支援学校幼稚部 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 1．幼稚園または特別支援学校幼稚部 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 特例科目の修得予定年数（アンケート） 1 年間ですべての科目を修得予定 2 ～ 3 年かけて修得予定 「乳児保育」のスクーリング受講希望日  （アンケート） 8 ／10・11（月・火）のスクーリングが 受講しにくいため，12月の土日にスクー リング受講を希望します。 ■所持している幼稚園教諭免許状のコピーを必ず同封してください。 ・私は幼稚園教諭免許状を所持し，下記の期間で 3 年以上かつ4,320時間以上の実務経験を有し（見込を含む），保育士資 格取得を希望しているので，入学年度は下記に記載した特例科目の履修を希望します。なお，本特例講座を利用して資 格を登録申請する際に，法令で定められた実務経験を有さないなどの理由により，資格が取得できなくても大学は責任 を負えないことを了解いたします。 【ご注意】 ・ 1 年間で取得できる予定の科目のみに○をお付けください。入学許可後の履修科目変更はできません。 ・年度途中での追加履修登録も可能です（別途手数料1,000円必要）。 ・履修した科目は 4 月生の場合は翌年 3 月10日，10月生の場合は翌年 9 月10日までに学習を終えることが必要です（継続 は可ですが，あらためて翌年度に履修登録する科目の授業料が必要です）。 実務経験種別 1．幼稚園，または特別支援学校幼稚部 2．認定こども園 3．保育所，またはへき地保育所 4．認可外保育施設（ｐ．2 の基準を満たすものに限る） 5．幼稚園併設型認可外保育施設 　（ｐ．2 の基準を満たすものに限る）

様式 7 ・科目等履修生のみ

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2015年度　履修希望科目登録用紙 兼 実務経験申告書

（保育士資格所持・幼稚園教諭免許状希望）

幼希望

学 籍 番 号 ※ 受 付 番 号 ※ ※記入しないでください ・私は保育士資格を所持し，下記の期間で 3 年以上かつ4,320時間以上の実務経験を有し（見込を含む），幼稚園教諭免許 状取得を希望しているので，入学年度は下記に記載した特例科目の履修を希望します。なお，本特例講座を利用して免 許状を申請する際に，法令で定められた実務経験を有さないなどの理由により，免許状が取得できなくても大学は責任 を負えないことを了解いたします。 【ご注意】 ・ 1 年間で取得できる予定の科目のみに○をお付けください。入学許可後の履修科目変更はできません。 ・年度途中での追加履修登録も可能です（別途手数料1,000円必要）。 ・履修した科目は 4 月生の場合は翌年 3 月10日，10月生の場合は翌年 9 月10日までに学習を終えることが必要です（継続 は可ですが，あらためて翌年度に履修登録する科目の授業料が必要です）。 履修希望科目　※該当するものに○をつけて，下欄に合計単位数・授業料・科目数を記入してください。 授業科目の名称 履修方法 単位数 授業料 履修希望 教職論 R 2 12,000円 ※ 入学金30,000円 が別途必要です。 教育社会学 R 2 12,000円 初等教育課程の意義と編成 R 1 6,000円 教育方法論（保育内容研究を含む） R 2 12,000円 幼児理解と保育相談 R 1 6,000円 合　　　　　計 単位 円 科目 保育士証のコピー同封確認 私は，保育士資格を所持しており，保育士証のコピーを同封しました。 実務経験（ 3 年間）の有無 出願時に実務経験 3 年間以上かつ4,320時間以上を有する 出願時には実務経験 3 年間以上または4,320時間以上を有さないが，下記の施設で勤務中，または採用見込みで 今後有する見込みがある 実務経験を獲得した（またはする見込みの）勤務先 勤務先保育園・施設名 種別（右下表を参照・該当_{するものに○）} 勤務期間 _{平均勤務時間}1日あたりの 1週間あたりの_{平均勤務日数} 1．保育所，またはへき地保育所 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 1．保育所，またはへき地保育所 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 1．保育所，またはへき地保育所 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 1．保育所，またはへき地保育所 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 1．保育所，またはへき地保育所 2 　　 3 　　 4 　　 5 昭和・平成　　年　　月　　日～ 昭和・平成　　年　　月　　日 時間 日 特例科目の修得予定年数（アンケート） 1 年間ですべての科目を修得予定 2 ～ 3 年かけて修得予定 ■所持している保育士証のコピーを必ず同封してください。 氏　名 実務経験種別 1．保育所，またはへき地保育所 2．認定こども園 3．認可外保育施設（ｐ．3 の基準を満たすものに限る） 4．幼稚園併設型認可外保育施設 　（ｐ．4 の基準を満たすものに限る） 5．幼稚園において，もっぱら幼児の保育に従事する職員 要項様式07-08-初[7-8].indd 12 2014/11/26 10:26:33