【緒 言】 近年の腹腔鏡下手術の進歩に伴い、子宮体癌に 対して腹腔鏡下手術が適用される症例が多くなっ てきている。 当科では2003年より初期子宮体癌に対する腹腔 鏡下根治手術を開始し、2008年に「初期子宮体癌 に対する腹腔鏡下根治手術」を先進医療として申 請し同年８月に承認されている。現在までに40例 以上の初期子宮体癌症例に対して腹腔鏡下手術を 施行している。今回、複数の術者による本術式の feasibilityについて、後方視的に解析を行った。 【対象・方法】 2003年から2011年の間に新潟大学医歯学総合病 院産科婦人科にて腹腔鏡下子宮体癌根治術を施行 し、1年以上の観察期間を有する44例を対象とし た。当科における腹腔鏡下手術の適応は、術前の 画像および組織診断においてFIGO進行期分類 （FIGO2008）IA期（筋層浸潤1/2未満）、高分化 または中分化型類内膜腺癌症例である。術前進行 度は内診、超音波検査、MRI、CTにて診断して いる。組織診断に関して、術前に全例での内膜全 面掻爬検査の施行はしていない。また、患者には 2013 November 日産婦内視鏡学会 第29巻第１号
原 著
Laparoscopic Surgery for Patients with Early Stage Endometrial Cancer
Sosuke Adachi1）, Tetsuro Yahata1）, Risa Kudo1）, Yoko Yamagishi1）, Kaoru Yamawaki1）, Kazuaki Suda1）, Ryo Tamura1）, Makoto Chihara1）, Tatsuya Ishiguro1）, Takahiro Minamikawa1）, Chiaki Banzai1）, Koji Nishino1）,
Nobumichi Nishikawa1）, Katsunori Kashima2）, Takayuki Enomoto1）
Department of Obstetrics and Gynecology, Niigata University Medical & Dental Hospital1）,
Department of Gynecology, Niigata Cancer Center Hospital2）
Abstract
Laparoscopy has been widely proposed as an alternative to a laparotomy for the treatment of early stage endometrial cancer. The purpose of this study was to assess the efficacy, safety, and prognosis of laparoscopic surgery. We retrospectively analyzed the results of laparoscopic surgery for patients with early stage endometrial cancer at the Department of Obstetrics and Gynecology, Niigata University Medical & Dental Hospital between 2003 and 2011. A total of 44 patients underwent laparoscopic surgery by three different surgeons. Blood loss and number of lymph nodes removed were not statistically significant between surgeons. Although a significant difference in surgery time (P = 0.0017) was initially observed between surgeons, this difference became insignificant as the surgeons gained experience. With increasing surgeons’ experience, laparoscopic surgery is useful for the treatment of early stage endometrial cancer. Key Words: laparoscopic hysterectomy, endometrial cancer, feasibility
初期子宮体癌に対する腹腔鏡下根治手術
－複数術者によるfeasibilityと予後の検討－
新潟大学医歯学総合病院 産科婦人科1）、県立がんセンター新潟病院 婦人科2）安達聡介
1）、八幡哲郎
1）、工藤梨沙
1）、山岸葉子
1）、山脇 芳
1）、須田一暁
1）、
田村 亮
1）、茅原 誠
1）、石黒竜也
1）、南川高廣
1）、萬歳千秋
1）、西野幸治
1）、
西川伸道
1）、加嶋克則
2）、榎本隆之
1）当院倫理委員会で承認されたインフォームドコン セント用紙を用いて説明を行い、同意を得ている。 ３名の術者によりLAVH（Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy）またはLH（Laparoscopic hysterectomy）またはTLH（Total laparoscopic hysterectomy）、および両側付属器切除、骨盤リ ンパ節生検が行われた。術者の経験年数は、2011 年現在で、術者A：24年、術者B：22年、術者C： 18年であった。日本産科婦人科内視鏡学会技術認 定医および日本婦人科腫瘍専門医の資格を有する のは術者Bのみである。 手術時にはウテリンマニピュレーターは使用せ ず、子宮体部から経卵管的な腹腔内への癌細胞の 漏出を予防するため、手術開始直後に子宮側の卵 管断端をシールし、両側付属器をシーリングデバ イスで切断している。術中に摘出子宮をマクロで 観察して、筋層浸潤の程度などを観察している。 子宮外進展を疑う所見を認める場合には、迅速組 織診を行う方針としている。 子宮体癌治療ガイドラインに準じて、術後病理 診断にて再発低リスク群と診断された症例は経過 観察を、再発中リスク群以上と診断された症例に ついては、術後化学療法を施行している。 術者による手術時間、出血量、摘出リンパ節数 を比較した。開腹手術移行例や合併症、予後につ いても報告する。 統計学的検討は、χ二乗検定、One-way factorial ANOVA（多重比較検定：Turkey’s Honestly significant difference test）を用いた。統計学的有意水準は ５%とした。統計解析にはJMP9（SAS Institute Inc.）を用いた。 【結 果】 腹腔鏡下に子宮体癌根治術を施行した44例の患 者背景を表１に示す。３名の術者（A、B、C） によりそれぞれ11例、19例、14例の手術が行われ た。平均年齢、BMI、分娩歴（未産／経産）のい ずれの項目も３群間で有意差は認めなかった。 子宮全摘術の内訳はLAVH：36例、LH：３例、 TLH：５例であり、術者間で有意差は認めなか った。各術式の年次推移を図１に示す。当科では 腹腔鏡手術導入初期はLAVHを行っていたが、近 年はTLHが主となっている。 臨床背景を表２に示す。手術進行期（FIGO2008） はIA期：41例（うち腹腔洗浄細胞診陽性：２例）、 IB期：２例、II期：１例であった。永久病理診断 は類内膜腺癌Grade1：41例、類内膜腺癌Grade2： １例、漿液性腺癌：１例、明細胞腺癌：１例であ った。いずれの項目も３名の術者間で有意差は認 めなかった。 手術時間は術者A、B、Cにおいてそれぞれ 202.1±11.9分（平均±標準偏差）、179.7±9.1分、 233.6±10.6分であり、統計学的に有意差を認めた （p=0.017）。多重比較検定では術者B-C間で有意 差を認めた（p=0.0011）。この術者間差を年字別 に比較すると（図２）、腹腔鏡手術開始初期の 2003-2007年に認めていた有意差（p=0.0121）は、 2008-2011年には認めなかった。 出血量はそれぞれ207.8±62.5ml、221.2±48.8ml、 297.8±59.8mlであり、出血多量により開腹に切り 替えた症例を有する術者B、Cにおいて多い傾向 にあったが有意差は認めなかった。 摘出リンパ節数についても、4.7±1.8個、7.1± 1.3個、2.9±1.5個であり有意差は認めなかった。 開腹への移行は３例に認めた（表３）。２例は 骨盤内に強固な癒着を認めた症例で開腹に移行 表１ 患者背景 図１ 腹腔鏡下術式の年次推移
し、それぞれ出血量も3245ml, 825mlと多くなっ た。１例は気腹時に著明な腸管拡張を認め、視野 確保困難と判断した症例であった。 術後の観察期間は12-108ヵ月（中央値46ヵ月） であるが全例生存し、術後に漿液性腺癌IB期と 診断した１例のみに術後25ヶ月で腟断端再発を認 めた（表３）。再発後放射線療法を行い、現在術 後42ヶ月、無病生存である。重傷な術中・術後合 併症を発症した症例は認めていない。 表３ 開腹手術移行例、再発例 表２ 臨床背景 図２ 術者別手術時間 経験症例数の増加と共に、術者間の手術時間差は小さくなっ てきている
【考 察】 腹腔鏡手術の進歩により、婦人科良性腫瘍にお いては術後のQuality Of Lifeおよび整容性の点か ら腹腔鏡手術が施行される施設が多くなってき た。近年、子宮体癌に対しての腹腔鏡手術に関す るエビデンスが多数見られるようになってきた。 保険適用とされていないため、標準治療とはなっ ていないが、本邦では腹腔鏡下子宮体癌手術が 2008年8月に厚生労働省の先進医療制度として承 認され、当科も施設承認を受けている。施設承認 の初期であったため、申請に伴う手続きに時間を 要したものの、申請自体はスムーズに進んだと考 えている。 子宮体癌に対する腹腔鏡下手術は1992年に初め て報告され1）、これまでに開腹手術と比較した六 つのRCTが行われてきた2-7）。いずれも初期子宮体 癌を対象とするTrialで、GOG（The Gynecologic Oncology Group） に よ る 大 規 模 RCT（LAP2 study）5）ではI期の比率が74.5%を占めている。こ れらのRCTでは、腹腔鏡下手術は開腹手術と比 較し、手術時間は長い傾向にあるものの、出血量 は有意に少なく、また、入院期間は短かいという 結果であった8）。開腹手術への移行率は0～25.8% であり5）、開腹手術移行のリスク因子はBMI（Body mass index）であった。尿管損傷、腸管損傷など の周術期合併症に関しては有意差は認めなかった。 Melendezらは、子宮体癌における腹腔鏡下手 術では経験症例数の増加と共に、手術時間の短縮 と入院期間の短縮、開腹手術移行率の低下を認め ると報告し9）、Eltabbakhらは、症例数の増加と 共に、手術時間の短縮とリンパ節郭清の個数が多 くなると報告している10）。われわれの症例でも、 腹腔鏡下手術導入当初に認めていた術者間の手術 時間の差は、経験症例数の増加と共に小さくなり、 手術時間も短縮してきている。 術中操作は原則として、術者と第１助手が片側 ずつ施行している。第１助手は、３年以上の経験 を持つ医師が手術毎に入れ替わっているため、当 科での手術時間が比較的長い傾向にある理由と考 えられる。 当科での摘出リンパ節数は2.9-7.1個と少ない結 果であった。竹島ら11）によると、臨床進行期I期 の子宮体癌リンパ節転移好発部位の検討結果で は、外腸骨節７%、閉鎖節７%、内腸骨節６%で あるとされる。当科でも外腸骨節、閉鎖節を中心 とした生検を主に施行しているが、摘出リンパ数 に関しては諸報告と比較し、少ないと考えられる。 導入当初と比較して近年は増加傾向にはあるが、 今後の課題としたい。 腹腔鏡技術トレーニングに関して、これまで当 科では腹腔鏡下手術シミュレーターを用いての個 人でのトレーニングや、内視鏡技術認定医による 術中指導が主であった。しかし、本県は現在内視 鏡技術認定医が２名しかいない状況となってお り、2012年からは関連病院を含めた腹腔鏡下手術 に特化したセミナーの開催（エキスパートによる 講演・技術指導）や技術検定、アニマルラボ等を 開始している。 われわれの症例では術中の合併症は認めなかっ たが、開腹手術移行例を３例に認めた。腹腔鏡下 子宮摘出術において、尿管損傷や膀胱損傷のリス クが低くなるためには30例以上の経験が必要とさ れ12）、1/3以上の尿管損傷は、TLH経験数30例未 満で発生すると報告されている13）。また、前述の ように開腹手術移行のリスク因子はBMIとされて いるが、転移巣、高齢はBMIによる開腹手術移行 率を上げる5）とされている。 腹腔鏡下手術の予後に関して、LAP2 studyは 2,182人の予後解析を報告しているが14）、平均観 察期間59.3ヶ月で、３年再発率は11.4%と開腹手 術（10.2%）と比較し差はなく、5年生存率は腹腔 鏡手術、開腹手術ともに89.8%と有意差を認めな いという結果であった。われわれの症例では術後 特殊組織型（漿液性腺癌）と診断された１例（2.3%） のみ再発を認めている。これまでの報告からも、 開腹手術と同等の予後が担保されるのは現状では I期、low gradeの類内膜腺癌症例と考えられ、特 殊組織型や進行癌症例に対する腹腔鏡下手術の適 否に関してはevidenceに乏しく、適応に関しては 慎重な判断が必要と考えられる。 当科では内視鏡技術認定医、婦人科腫瘍専門医 の指導の下、初期子宮体癌症例に対する腹腔鏡下 根治手術を重ねてきた。今回３人の術者を比較し たが、複数の術者によっても経験症例が増えるに 伴って手術内容に差はなくなり、安全に行うこと が可能であり、予後に関しても開腹手術と変わら ない結果が得られた。しかしながら、内視鏡技術 認定医が不足している現状にも直面している。今 後、他科悪性腫瘍領域と同様、婦人科悪性腫瘍に 関しても腹腔鏡下手術の適用が広がることが予想 される。また、悪性腫瘍に対する治療は安全性の みならず、oncologic outcomeの検証も必須であ ると考えられる。日本産科婦人科内視鏡学会技術
認定医かつ日本婦人科腫瘍学会婦人科腫瘍専門医 の資格を有する医師を含むチームまたは指導体制 のもとでの手術・トレーニングを行い、技術の向 上および、治療成績を蓄積することにより、多く の施設で本術式を施行できることが可能になると 考えられる。 本論文の要旨は第65回日本産科婦人科学会学術 講演会において発表した。 文 献
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