別添 2 特掲診療料の施設基準に係る届出書 保険医療機関コード 又は保険薬局コード 届出番号 連絡先 担当者氏名 : 電話番号 : ( 届出事項 ) [ ] の施設基準に係る届出 当該届出を行う前 6か月間において当該届出に係る事項に関し 不正又は不当な届出 ( 法令の規定に基づくものに限る ) を
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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
67 の３−12 令第 59 条の７第５項の規定に基づく特定輸出者の承認内容の変 更の届出は、
（ （再輸出貨物の用途外使用等の届出） ）の規定による届出又は同令第 38 条（ （再輸 出免税貨物の亡失又は滅却の場合の準用規定）
医療法上の病床種別と当該特定入院料が施設基準上求めている看護配置に
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受理担当部門は、届出がされた依頼票等について必要事項等の記載の有無等を確認
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