ストレスチェック制度実施規程
制定日：平成 28 年 11 月 1 日 改定日：平成 年 月 日 施行日：平成 28 年 11 月 1 日改 訂 履 歴
版数 改定内容 改定日 改定者 1.00 平成28 年 11 月 1 日制定 平成28 年 11 月 1 日 川下ストレスチェック制度実施規程
第１章総則 （規程の目的・変更手続き・周知） 第１条 この規程は、労働安全衛生法第６６条の１０の規定に基づくストレスチェック制度をケー・ エム・テクノロジー株式会社において実施するに当たり、その実施方法等を定めるものである。 ２ ストレスチェック制度の実施方法等については、この規程に定めるほか、労働安全衛生法その 他の法令の定めによる。 ３ 会社がこの規程を変更する場合は、衛生委員会において調査審議を行い、その結果に基づいて 変更を行う。 ４ 会社は規程の写しを社員に配布又は社内電子掲示板（以下 KMT WorkStation という）に掲載す ることにより、適用対象となる全ての社員に規程を周知する。 （適用範囲） 第２条 この規程は、次に掲げる労働安全衛生法の規定により、ストレスチェック制度の実施義務 の対象となる事業所に在籍する全社員に適用する。 一 期間の定めのない労働契約により雇用されている正社員 二 期間を定めて雇用されている契約社員 三 パート・アルバイト社員 （制度の趣旨等の周知） 第３条 会社は、KMT WorkStation に次の内容を掲示するほか、本規程を社員に配布又は KMT WorkStation に掲載することにより、ストレスチェック制度の趣旨等を社員に周知する。 一 ストレスチェック制度は、社員自身のストレスへの気付き及びその対処の支援並びに職場環 境の改善を通じて、メンタルヘルス不調となることを未然に防止する一次予防を目的として おり、メンタルヘルス不調者の発見を一義的な目的とはしないものであること。 二 社員がストレスチェックを受ける義務まではないが、専門医療機関に通院中などの特別な事 情がない限り、全ての社員が受けることが望ましいこと。 三 ストレスチェック制度では、ストレスチェックの結果は直接本人に通知され、本人の同意な く会社が結果を入手するようなことはないこと。したがって、ストレスチェックを受けると きは、正直に回答することが重要であること。 四 本人が面接指導を申し出た場合や、ストレスチェックの結果の会社への提供に同意した場合 に、会社が入手した結果は、本人の健康管理の目的のために使用し、それ以外の目的に利用す ることはないこと。 第２章 ストレスチェック制度の実施体制 （ストレスチェック制度担当者）第４条 ストレスチェック制度の実施計画の策定及び計画に基づく実施の管理等の実務を担当する ストレスチェック制度担当者は、総務部の職員とする。 ２ ストレスチェック制度担当者の氏名は、別途、KMT WorkStation に掲載する等の方法により、 社員に周知する。また、人事異動等により担当者の変更があった場合には、その都度、同様の 方法により社員に周知する。第５条のストレスチェックの実施者、第６条のストレスチェッ クの実施事務従事者、第７条の面接指導の実施者についても、同様の扱いとする。 （ストレスチェックの実施者） 第５条 ストレスチェックの実施者は、会社がストレスチェックの実施を委託する機関（以下「委託 実施機関」という）が契約する有資格者及びケー・エム・テクノロジーの産業医とし、実施委託 機関が契約する有資格者を実施代表者、ケー・エム・テクノロジーの産業医を共同実施者とする。 （ストレスチェックの実施事務従事者） 第６条 実施者の指示のもと、ストレスチェックの実施事務従事者として、総務部の職員及び委託 実施機関の従業員を実施事務従事者とし、ストレスチェックの実施日程の調整・連絡、調査票の 配布、回収等の各種事務処理を担当させる。但し、ストレスチェックの個人結果に関するデータ 入力等の事務処理は委託実施機関の従業員に担当させる。 ２ 総務部の職員であっても、社員の人事に関して権限を有する者（課長以上）は、これらのストレ スチェックに関する個人情報を取り扱う業務に従事しない。 （面接指導の実施者） 第７条 ストレスチェックの結果に基づく面接指導は、会社の産業医が実施する。 第３章 ストレスチェック制度の実施方法 第１節 ストレスチェック （実施時期） 第８条 ストレスチェックは、原則として毎年１０月～１１月の間に実施する。 （対象者） 第９条 ストレスチェックは、労働安全衛生法の規定により実施義務の対象となる事業所に在籍す る全ての社員を対象に実施する。 ２ ストレスチェック実施期間中に、出張等の業務上の都合によりストレスチェックを受けるこ とができなかった社員に対しては、別途期間を設定して、ストレスチェックを実施する。 ３ ストレスチェック実施期間に休職していた社員のうち、休職期間が１月以上の社員について は、ストレスチェックの対象外とする。 （受検の方法等） 第１０条 社員は、専門医療機関に通院中などの特別な事情がない限り、会社が設定した期間中に
ストレスチェックを受けるよう努めなければならない。 ２ ストレスチェックは、社員の健康管理を適切に行い、メンタルヘルス不調を予防する目的で 行うものであることから、ストレスチェックにおいて社員は自身のストレスの状況をありの ままに回答すること。 ３ 会社は、なるべく全ての社員がストレスチェックを受けるよう、実施期間の開始日後に社員 の受検の状況を把握し、受けていない社員に対して、実施事務従事者又は各職場の管理者を 通じて受検の勧奨を行う。 （調査票及び方法） 第１１条 ストレスチェックは、別紙１の調査票（職業性ストレス簡易調査票）により行う。 ２ ストレスチェックは、原則としてＷＥＢによるシステムを使用して行う。但し、ＷＥＢによる システムが利用できない場合は紙媒体で行う。 （ストレスの程度の評価方法・高ストレス者の選定方法） 第１２条 ストレスチェックの個人結果の評価は、「労働安全衛生法に基づくストレスチェック制度 実施マニュアル」（平成２７年５月 厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課産業保健支援 室）（以下「マニュアル」という）に示されている素点換算表を用いて換算し、その結果をレーダ ーチャートに示すことにより行う。 ２ 高ストレス者の選定は、マニュアルに示されている基準を用いる。 （ストレスチェック結果の通知方法） 第１３条 ストレスチェックの個人結果の通知は、委託実施機関が運営するＷＥＢシステム上にお いて各社員が確認することにより行う。但し、ＷＥＢシステムが利用できない場合は、封筒に 封入し、紙媒体で配布する。 （セルフケア） 第１４条 社員は、ストレスチェックの結果及び結果に記載された実施者による助言・指導に基づ いて、適切にストレスを軽減するためのセルフケアを行うように努めなければならない。 （会社への結果提供に関する同意の取得方法） 第１５条 ストレスチェックの結果については、医師の面接指導を希望する社員が別紙２の同意書 により結果を会社に提供することについて同意した場合を除き、会社は提供を受けないものとす る。 ２同意書により、会社への結果通知に同意した社員については、当該社員より実施事務従事者が 結果の写しの提出を受け、会社の人事労務部門に結果の写しを提供する。 （ストレスチェックを受けるのに要する時間の賃金の取扱い） 第１６条 ストレスチェックを受けるのに要する時間は、業務時間として取り扱う。 ２ 社員は、業務時間中にストレスチェックを受けるものとし、管理者は、社員が業務時間中にス トレスチェックを受けることができるよう配慮しなければならない。
第２節 医師による面接指導 （面接指導の申出の方法） 第１７条 ストレスチェックの結果、医師の面接指導を受ける必要があると判定された社員が、医 師の面接指導を希望する場合は、ＷＥＢの結果通知画面からダウンロードした（紙で結果通知を 受けた場合は封筒に同封された）別紙２の面接指導申出書に入力又は記入し、結果通知を受けて から１ヵ月以内に、実施事務従事者あてに送付しなければならない。 ２実施事務従事者は電子メール等により、結果通知後３週間以内に、ストレスチェックの対象で ある社員全員に対して、ストレスチェックの結果、医師の面接指導を受ける必要があると判 定された場合は面接指導の申出を行うよう勧奨を行う。 （面接指導の実施方法） 第１８条 面接指導の実施日時及び場所は、当社の実施事務従事者と産業医が協議の上決定し、実 施事務従事者が、該当する社員及び所属課長に電子メール等により通知する。面接指導の実施日 時は、面接指導申出書が提出されてから、１ヵ月以内に設定する。なお、当社の実施事務従事者 は、該当する社員に実施日時及び場所を通知する場合は、第三者にその社員が面接指導の対象者 であることが知られることがないよう配慮しなければならない。 ２ 通知を受けた社員は、指定された日時に面接指導を受けるものとし、所属長は、社員が指定さ れた日時に面接指導を受けることができるよう配慮しなければならない。 ３ 面接指導を行う場所は、産業医の所属する医療機関とする。 （面接指導結果に基づく医師の意見聴取方法） 第１９条 会社は、産業医に対して、面接指導が終了してから遅くとも１ヵ月以内に、別紙３の１及 び２の面接指導結果報告書兼意見書により、結果の報告及び意見の提出を求める。 （面接指導結果を踏まえた措置の実施方法） 第２０条 面接指導の結果、就業上の措置が必要との意見書が産業医から提出され、人事異動を含 めた就業上の措置を実施する場合は、人事労務部門の担当者が、産業医同席の上で、該当する社 員に対して、就業上の措置の内容及びその理由等について説明を行う。 ２ 社員は、正当な理由がない限り、会社が指示する就業上の措置に従わなければならない。 （面接指導を受けるのに要する時間の賃金の取扱い） 第２１条 面接指導を受けるのに要する時間は、業務時間として取り扱う。 第３節 集団ごとの集計・分析 （集計・分析の対象集団） 第２２条 ストレスチェック結果の集団ごとの集計・分析は、原則として、プロダクト又は組織図に おいて区分される一定のグループごとの単位で行う。ただし、１０人未満のプロダクト又はグル ープについては、他のプロダクト又はグループと合算して集計・分析を行う。
（集計・分析の方法） 第２３条 集団ごとの集計・分析は、マニュアルに示されている「仕事のストレス判定図」を用いて 行う。 （集計・分析結果の利用方法） 第２４条 実施者の指示により、実施事務従事者が、会社の人事労務部門に、プロダクト又はグルー プごとに集計・分析したストレスチェック結果（個人のストレスチェック結果が特定されないも の）を提供する。 ２ 会社は、プロダクト又はグループごとに集計・分析された結果に基づき、必要に応じて、職場 環境の改善のための措置を実施するとともに、必要に応じて集計・分析された結果に基づい て管理者に対して研修を行う。社員は、会社が行う職場環境の改善のための措置の実施に協 力しなければならない。 第４章 記録の保存 （ストレスチェック結果の記録の保存担当者） 第２５条 ストレスチェック結果の記録の保存担当者は、委託実施機関とする。 （ストレスチェック結果の記録の保存期間・保存場所） 第２６条 ストレスチェック結果の記録は、委託実施機関において実施後１年間、暗号化された状 態で記録された媒体にて保存する。以後も委託契約の継続期間中は５年間保管するものとする。 なお、委託が継続されないこととなった場合は社内の実施事務従事者が委託実施機関からデータ の移管を受け、会社のサーバーで引き続き５年間に達するまで保管するものとする。 （ストレスチェック結果の記録の保存に関するセキュリティの確保） 第２７条 委託実施機関の保存担当者は、委託実施機関のサーバー内に保管されているストレスチ ェック結果が第三者に閲覧されることがないよう、セキュリティイー保護化して管理をしなけれ ばならない。 （事業者に提供されたストレスチェック結果・面接指導結果の保存方法） 第２８条 会社の人事労務部門は、社員の同意を得て会社に提供されたストレスチェック結果の写 し、実施者から提供された集団ごとの集計・分析結果、面接指導を実施した医師から提供された 面接指導結果報告書兼意見書（面接指導結果の記録）を、社内で５年間保存する。 ２ 人事労務部門は、社内に保管されているこれらの資料が第三者に閲覧されることがないよう、 責任をもって鍵の管理をしなければならない。 第５章 ストレスチェック制度に関する情報管理 （ストレスチェック結果の共有範囲） 第２９条 社員の同意を得て会社に提供されたストレスチェックの結果の写しは、人事労務部門の
みで保有し、他の部署の社員には提供しない。 （面接指導結果の共有範囲） 第３０条 面接指導を実施した医師から提供された面接指導結果報告書兼意見書（面接指導結果の 記録）は、人事労務部門のみで保有し、そのうち就業上の措置の内容など、職務遂行上必要な情 報に限定して、該当する社員の所属課長に提供する。 （集団ごとの集計・分析結果の共有範囲） 第３１条 実施者から提供された集計・分析結果は、人事労務部門で保有するとともに、プロダクト 又はグループごとの集計・分析結果については、当該プロダクト又はグループを統括する課長及 びその上位の部長及び事業部長に提供する。 ２ プロダクト又はグループごとの集計・分析結果とその結果に基づいて実施した措置の内容は、 衛生委員会に報告する。 （健康情報の取扱いの範囲） 第３２条 ストレスチェック制度に関して取り扱われる社員の健康情報のうち、診断名、検査値、具 体的な愁訴の内容等の生データや詳細な医学的情報は、産業医又は委託実施機関の有資格者が取 り扱わなければならず、会社の人事労務部門に関連情報を提供する際には、適切に加工しなけれ ばならない。 第６章 情報開示、訂正、追加及び削除と苦情処理 （情報開示等の手続き） 第３３条 社員は、ストレスチェック制度に関して情報の開示等を求める際には、所定の様式を電 子メール等により総務部に提出しなければならない。 （苦情申し立ての手続き） 第３４条 社員は、ストレスチェック制度に関する情報の開示等について苦情の申し立てを行う際 には、所定の様式を電子メール等により、別途定める社内の苦情申出先あてに提出しなければな らない。 （守秘義務） 第３５条 社員からの情報開示等や苦情申し立てに対応する職員は、それらの職務を通じて知り得 た社員の秘密（ストレスチェックの結果その他の社員の健康情報）を、他人に漏らしてはならな い。 第７章 不利益な取扱いの防止 （会社が行わない行為） 第３６条 会社は、KMT WorkStation に次の内容を掲示するほか、本規程を社員に配布することによ
り、ストレスチェック制度に関して、会社が次の行為を行わないことを社員に周知する。 一 ストレスチェック結果に基づき、医師による面接指導の申出を行った社員に対して、申出を 行ったことを理由として、その社員に不利益となる取扱いを行うこと。 二 社員の同意を得て会社に提供されたストレスチェック結果に基づき、ストレスチェック結果 を理由として、その社員に不利益となる取扱いを行うこと。 三 ストレスチェックを受けない社員に対して、受けないことを理由として、その社員に不利益 となる取扱いを行うこと。 四 ストレスチェック結果を会社に提供することに同意しない社員に対して、同意しないことを 理由として、その社員に不利益となる取扱いを行うこと。 五 医師による面接指導が必要とされたにもかかわらず、面接指導の申出を行わない社員に対し て、申出を行わないことを理由として、その社員に不利益となる取扱いを行うこと。 六 就業上の措置を行うに当たって、産業医による面接指導を実施する、面接指導を実施した産 業医から意見を聴取するなど、労働安全衛生法及び労働安全衛生規則に定められた手順を踏 まずに、その社員に不利益となる取扱いを行うこと。 七 面接指導の結果に基づいて、就業上の措置を行うに当たって、面接指導を実施した産業医の 意見とはその内容・程度が著しく異なる等医師の意見を勘案し必要と認められる範囲内とな っていないものや、労働者の実情が考慮されていないものなど、労働安全衛生法その他の法 令に定められた要件を満たさない内容で、その社員に不利益となる取扱いを行うこと。 八 面接指導の結果に基づいて、就業上の措置として、次に掲げる措置を行うこと。 ① 解雇すること。 ② 期間を定めて雇用される社員について契約の更新をしないこと。 ③ 退職勧奨を行うこと。 ④ 不当な動機・目的をもってなされたと判断されるような配置転換又は職位 （役職）の変更を命じること。 ⑤ その他の労働契約法等の労働関係法令に違反する措置を講じること。 附則 （施行期日） 第１条 この規程は、平成２８年１１月１日から施行する。
別紙１（調査票） 職業性ストレス簡易調査票（57 項目） Ａ あなたの仕事についてうかがいます。最もあてはまるものに○を付けてください。 そ そま ちや ち う うあ がや が だ だ う う 1. 非常にたくさんの仕事をしなければならない--- １ ２ ３ ４ 2. 時間内に仕事が処理しきれない--- １ ２ ３ ４ 3. 一生懸命働かなければならない--- １ ２ ３ ４ 4. かなり注意を集中する必要がある--- １ ２ ３ ４ 5. 高度の知識や技術が必要なむずかしい仕事だ--- １ ２ ３ ４ 6. 勤務時間中はいつも仕事のことを考えていなければならない--- １ ２ ３ ４ 7. からだを大変よく使う仕事だ--- １ ２ ３ ４ 8. 自分のペースで仕事ができる--- １ ２ ３ ４ 9. 自分で仕事の順番・やり方を決めることができる--- １ ２ ３ ４ 10. 職場の仕事の方針に自分の意見を反映できる--- １ ２ ３ ４ 11. 自分の技能や知識を仕事で使うことが少ない--- １ ２ ３ ４ 12. 私の部署内で意見のくい違いがある--- １ ２ ３ ４ 13. 私の部署と他の部署とはうまが合わない--- １ ２ ３ ４ 14. 私の職場の雰囲気は友好的である--- １ ２ ３ ４ 15. 私の職場の作業環境（騒音、照明、温度、換気など）はよくない-- １ ２ ３ ４ 16. 仕事の内容は自分にあっている--- １ ２ ３ ４ 17. 働きがいのある仕事だ--- １ ２ ３ ４ Ｂ 最近 1 か月間のあなたの状態についてうかがいます。最もあてはまるものに○を付けてください。 なほ と し ほ かと あき あば いと っん っど っし つん たど たき たば もど あ っ た 1. 活気がわいてくる--- １ ２ ３ ４ 2. 元気がいっぱいだ--- １ ２ ３ ４ 3. 生き生きする--- １ ２ ３ ４ 4. 怒りを感じる--- １ ２ ３ ４ 5. 内心腹立たしい--- １ ２ ３ ４ 6. イライラしている--- １ ２ ３ ４ 7. ひどく疲れた--- １ ２ ３ ４ 8. へとへとだ--- １ ２ ３ ４ 9. だるい--- １ ２ ３ ４ 10. 気がはりつめている--- １ ２ ３ ４ 11. 不安だ--- １ ２ ３ ４ 12. 落着かない--- １ ２ ３ ４
13. ゆううつだ--- １ ２ ３ ４ 14. 何をするのも面倒だ--- １ ２ ３ ４ 15. 物事に集中できない--- １ ２ ３ ４ 16. 気分が晴れない--- １ ２ ３ ４ 17. 仕事が手につかない--- １ ２ ３ ４ 18. 悲しいと感じる--- １ ２ ３ ４ 19. めまいがする--- １ ２ ３ ４ 20. 体のふしぶしが痛む--- １ ２ ３ ４ 21. 頭が重かったり頭痛がする--- １ ２ ３ ４ 22. 首筋や肩がこる--- １ ２ ３ ４ 23. 腰が痛い--- １ ２ ３ ４ 24. 目が疲れる--- １ ２ ３ ４ 25. 動悸や息切れがする--- １ ２ ３ ４ 26. 胃腸の具合が悪い--- １ ２ ３ ４ 27. 食欲がない--- １ ２ ３ ４ 28. 便秘や下痢をする--- １ ２ ３ ４ 29. よく眠れない--- １ ２ ３ ４ Ｃ あなたの周りの方々についてうかがいます。最もあてはまるものに○を付けてください。 非 か 多 全 常 な く に り 少 な い 次の人たちはどのくらい気軽に話ができますか？ 1. 上司--- １ ２ ３ ４ 2. 職場の同僚--- １ ２ ３ ４ 3. 配偶者、家族、友人等--- １ ２ ３ ４ あなたが困った時、次の人たちはどのくらい頼りになりますか？ 4. 上司--- １ ２ ３ ４ 5. 職場の同僚--- １ ２ ３ ４ 6. 配偶者、家族、友人等--- １ ２ ３ ４ あなたの個人的な問題を相談したら、次の人たちはどのくらいきいてくれますか？ 7. 上司--- １ ２ ３ ４ 8. 職場の同僚--- １ ２ ３ ４ 9. 配偶者、家族、友人等--- １ ２ ３ ４ Ｄ 満足度について 満 満ま 不や 不 あ 満や 満 足 足 足 足 1. 仕事に満足だ--- １ ２ ３ ４ 2. 家庭生活に満足だ--- １ ２ ３ ４
別紙２（面接申出書・結果開示同意書） Rev.1.5 面接指導を申出する方は、下記の文書をご確認の上、申出欄に必要事項を記入の上、本書をサポートデスクへ提出して下さい。 なお、申出後の取消はできません。 ▼申出欄 check レ 面接指導を申出ます 電話 メール ※面接指導日程等の調整の為にサポートデスク（または人事部門、産業医）から ご連絡させていただきますので、ご都合のよい連絡先を記入して下さい ▼本書の提出方法 １）本書をWebよりダウンロードした方 入力した本ファイルをサポートデスク宛にメールにて送付（添付）して下さい メールアドレス：[email protected] ２）本書を書面にて受け取った方 以下のどちらかの手段にてサポートデスク宛に送付して下さい ①FAX 本書をFAXにて送付して下さい（宛先違いには十分ご注意願います） FAX：03-3436-3870 ②メール 本書をPDFに変換するか、スマホ等で撮影して送付（添付）して下さい メールアドレス：[email protected] 連絡先※ 面接指導は、ストレスチェックの結果、高ストレス者として選定され、面談指導を受ける必要があると実施者が認めた労働者に対して労働者か らの申出に応じて実施するものです。 面接指導の対象者の要件、対象労働者の要件の確認方法、面接指導を実施する医師と実施期間、実施方法については、改正労働安全 衛生法に基づくストレスチェック制度（平成26 年6 月25 日公布、平成27 年12 月１日施行）に基づくものです。 この面接指導は、就業上の措置を通じて企業の安全配慮義務を遂行するためのものであり、そのため、あなたの以下の情報については、就業 先の人事部門および上長、産業医、面接担当医および面接担当病院の事務担当者等に必要に応じて開示・報告されます。 ①今回のストレスチェックの結果 ②面接指導の結果 ③申出時点の労働時間、労働日数、業務内容および⼼⾝の健康状況、生活状況 また、産業医および面接担当医が必要と判断した範囲で、就業先に対して意見提示や助言指導を行う場合があります。 その他産業医および面接担当医の面接で聴取した内容については、あなたの安全や健康、生命に差し迫った危険・危機があると判断される 場合を除き守秘いたします。
面接指導の申出・ストレスチェック結果開示の同意書
申出日 企業名 所属 氏名 個人ID TEL:03-6860-6097 （平日10:00-17:00） Mail:[email protected] FAX:03-3436-3870 MJストレスチェックサービス サポートデスク別紙３の２
