臨
床
急 性 骨 髄 性 白 血 病 に 合 併 したBacillus
cereusに
よ る敗 血 症 の1例
日本大学 医学部 臨床病理学教室(主 任:土 屋俊夫教 授)
寺
島
英
一
土
屋
俊
夫
板 橋 日大 病院中央検査科
奥
山
清
子
日本大学医学部第1内 科教室
堀越
昶
高橋
好一
武尾
宏
大島
年照
Key words: Leukemia, Bacillus cereus, Septicemia
は じめ に グ ラ ム 陽 性 有 芽 胞 好 気 性 のBacillus属 は 自 然 界 に 広 く分 布 し て お り,Contaminantsと し て 時 折 検 査 材 料 よ り分 離 さ れ る.Bacillus属 は 一 般 に Bacillus anthrax以 外 は 人 間 に 対 し て 病 原 性 は 弱 い と考 え られ て い る. わ れ わ れ は 最 近,急 性 骨 髄 性 白 血 病 の 患 者 で, 抗 白 血 病 剤 に よ る 化 学 療 法 中 に 敗 血 症 の 臨 床 症 状 を 示 し,血 液 培 養 で9日 間 の あ い だ に3回 続 け てBacillus cereusを 検 出 し た 症 例 を 経 験 し た. Bacilius cereusとBacillu ssubtilisの 生 物 化 学 的 性 状 の 違 い も検 討 し た の で,そ れ も含 め て,こ の 症 例 を 報 告 す る. 症 例 症 例:26歳,男,会 社 員 主 訴:全 身 倦 怠 感,微 熱 既 往 歴,家 族 歴:特 記 す べ き こ と な し. 現 病 歴:昭 和51年6月26日,ラ ン ニ ン グ 後 疲 労 息 切 れ が 強 く,又 家 族 に 顔 色 不 良 を 指 摘 さ れ 近 医 を7月1日 受 診.白 血 病 の 疑 い で 日大 板 橋 病 院 を 紹 介 さ れ,7月13日 入 院. 入 院 時 所 見:体 格 大,肥 満,皮 膚 は 蒼 白,意 識 清 明,眼 瞼 結 膜 貧 血 著 明,リ ン パ 節 腫 大 な く,肝 二 横 指 触 知,脾 触 知 せ ず,体 温36.5℃,血 圧140/ 90mmHgで あ つ た. 入 院 時 検 査 成 績 〔Table 1, 2〕:血 液 一 般 検 査 で は 著 明 な 貧 血,血 小 板 減 少 が あ り,白 血 球 数 は 2,200/mm3と 減 少 し て お り,血 液 像 で は 幼 若 細 胞 が13%出 現 し て い る.胸 骨 骨 髄 像 で は 細 胞 数 6.9×104/mm3と 減 少 し て い る が 幼 若 細 胞 が68.4 %を 占 め て い る.幼 若 細 胞 はperoxidase反 応 (一),PAS反 応(一)で あ る が,前 骨 髄 球 様 細 胞 へ の 移 行 が 見 ら れ る こ と な どか ら急 性 骨 髄 性 白 血 病 と診 断 さ れ た.肝 臓,腎 臓 の 機 能 検 査 で は 明 ら か な 異 常 は 認 め られ な か つ た. 入 院 後 経 過 〔Table 1, 3〕:た だ ち に 多 量 輸 血 と,Daunomycin, Cy. arabinoside, 6-MP, Predo-nineに よ る 化 学 療 法 を 開 始 し た が,そ の 後 末 血 で は 血 小 板 と好 中 球 の 減 少 が 著 明 で あ り,骨 髄 像 で は 正 常 の 骨 髄 固 有 細 胞 の 減 少 が 強 く,白 血 病 細 胞 は な か な か 減 少 し な か つ た.又 頑 固 な 鼻 出 血 が 続 き,患 者 は 咽 頭 痛 を 強 く訴 え る よ うに な つ た. 8月3日 か ら急 に39℃ 近 く の 発 熱 が 起 り,8月3 日,5日,8日 の 静 脈 血 培 養 で 続 け て グ ラ ム陽 性 の 好 気 性 有 芽 胞 桿 菌 を 検 出 し た.又 咽 頭 の 多 発 性 潰 瘍 部 か ら の 細 菌 検 査 で も グ ラ ム 陽 性 の 有 芽 胞 桿 菌 が 少 数 検 出 さ れ た. 8月3日 の 発 熱 と 同 時 に,CBPC, CEZ, GM に よ る強 力 な 化 学 療 法 を 開 始 し た が 体 温 は 低 下 せ ず,CBPCをLCMに 変 え る と,8月12日 に は
Table 1 Common blood examination, hemogram and pattern of serum electrophoresis, after admission
Table 2 Myelogram of the patient, before
antileukemic
chemotherapy
(Sternum,
July 13)
Table 3 Venous blood culture, temperature and chemotherapy, after admission
体 温 は 下 つ た.し か し全 身皮 膚 の点 状 出血 と肉眼
的 血 尿 が 著 明 に なつ て きた.
8月26日 には 再 度発 熱 す る と同 時 に今 度 は静 脈
血 培 養 で緑 膿 菌 が 検 出 され た.又 心 窩 部圧 痛 が増
強 し,腫 瘤 を 触 知 す る よ うに な り,そ の後 吐 血下
血 を合 併 し,入 院48日 目の8月30日
に 死 亡 した.
細 菌 学 的 検 査 所 見:カ ル チ ャ ー ボ トル1号2号
共 にBacillusが 検 出 さ れ(Photo. 1),血 液 寒 天 培 地 に 移 し て 一 夜 培 養 後 グ ラ ム 染 色 す る と,増 殖 期 のBacillusは 大 桿 菌(Photo. 2)で,枯 草 菌 ATCC 6633 (Photo. 3)よ り太 くて 長 い.し か し 培 養2日 目以 後 の 芽 胞 形 成 期 の グ ラ ム 染 色 標 本 で は 形 態 学 的 に 枯 草 菌 と 区 別 で き な い. 検 出 菌 の 生 物 学 的 性 状 をBergey's Manual ofPhoto. 1 Bacillus cereus isolated from blood of the patient (Grarn's stain from the culture bottle, ×1000)
Photo. 2 Bacillus cereus isolated from blood of the patient (Gram's stain from blood agar, incu-bated during 12 hours at 36℃. ×1000)
Photo. 3 Bacillus subilis ATCC 6633 (Gram's stain from blood agar, incubated during 12 hours at 36
℃. ×1000)
Table 4 Biochemical chracters of the isolated strain and Bacillus subtilis ATCC 6633
Isolate B. subtilisATCC 6633 Rods width 1.0-1.2micron 0.7-0.8micron
length 3.0-5.0micron 2.0-3.0micron Spore shape elliptical elliptical
dominant
central central position
Motility++
Growth in Anaerobic agar + -Intracellular protein crystals - -Egg yolk reaction + -Hemolysis on blood agar + -aAcid from glucose + +
xylose - +
arabinose - +
mannitol - +
aMedium (gram per liter):(NH
4)2 HPO4, 1.0;
KCl, 0.2; MgSO4. 7H20, 0.2; yeastextract,
0.2;
agar,
15; bromcresol
purple,
0.008; glucose,
5; used
as slants,
incubated during two-days.
Determinatlve Bacteriologyを も と に し て,Ba-cillus subtilis ATCC 6633と 比 較 し な が ら検 査 した 〔Table 4〕.又 検 出 菌 の そ の 他 の 生 化 学 的 性 状 は,硝 酸 塩 還 元 能(+),ク エ ン酸 利 用 能(+), ア ル ギ ニ ン ・ジ ヒ ド ロ ラ ー ゼ(+),ゼ ラ チ ナ ー ゼ(+),カ タ ラ ー ゼ(+),オ キ シ ダ ー ゼ(+) で あ つ た. 以 上 か ら 検 出 菌 はBacillus cereusと 同 定 し た. 抗 生 物 質 感 受 性 試 験 〔Table 5〕 で は,枯 草 菌 ATCC 6633が ほ と ん ど す べ て の も の に 感 受 性 が あ る が,検 出 さ れ たBacillus cereusは,PCGと そ の 誘 導 体 の 抗 生 物 質 群 や,CER, CEZに は 全 く 感 受 性 を 示 し て い な い. そ の 他 の 細 菌 学 的 検 査 で は,咽 頭,鼻 腔,口 腔,腹 部 皮 膚,腋 窩 な ど か ら細 菌 培 養 が 行 わ れ, そ の 結 果 咽 頭 粘 液 の み か らBacillus cereusが 分 離 さ れ た.こ の 菌 の 抗 生 物 質 感 受 性 パ タ ー ン は 血 液 か ら分 離 さ れ た も の と全 く 同 じだ つ た. 剖 検 所 見:剖 検 で は,全 身 皮 膚 の 点 状 出 血,各 臓 器 の 出 血 が 著 明 で あ り,胃 の 体 部 か ら 幽 門 前 庭 部 に か け て,び 漫 性 に 筋 層 内 漿 膜 下 に 出 血 し て お
Table 5 Drug sensitivity of the isolated strain
and Bacillus subtilis ATCC 6633 (Paper discus
method)
り,胃 壁 の 厚 さは 一 部 で は4cmに
も達 す る.又
多発 性 の 急 性 胃潰 瘍 と,び 漫 性 の 胃粘 膜 出血 を伴
つ て い る.
骨 髄 は 脂 肪 髄 で あ り,組 織 学 的 に は 白 血 病 細 胞
が 散 在 性 巣 状 に 増 殖 して い る.
肝 臓 は2,500g,う
つ 血 が 強 く,実 質 で は 肝 細 胞
の脂 肪 変 性 が 強 く,巣 状 壊 死 も散 見 され る.し か
し細 胞浸 潤 は ほ とん ど見 られ な い.
腎臓 は 左350g右280g,共
に腫 大 して お り,左 腎
孟 尿管 内 は血 腫 で完 全 に 閉塞 して い る.組 織 学 的
に は 左 右 共 に 尿 細 管上 皮 の変 性 と間質 の浮 腫 が強
いが,糸 球 体 に は 硝 子 血栓 な どは 見 られ な い.
心 臓,肺 臓,脾 臓 に は 大 き な異 常 は認 め られ な
い.
脳 の解 剖 は承 諾 が 得 られ なか つ た.
考
察
Bacillus属 は 明 らか に分 類 が確 定 して い る もの
だ け で22種 あ り,そ の 中 で人 間 に強 い病 原 性 の あ
る も のはBacillus anthraxの み で,他
は 一 般 に
非 病 原 性 菌 とされ てい る.し か し非 病 原 性
のBa-ci11usに よる外 傷 性 全 眼 球 炎1)2)3),血液 透 析器 の
滅 菌 不 十 分 か らのBacillusに
よ る菌 血 症,敗 血
症4)5),さ らに は最 近 は 悪 性 腫 瘍 な ど の免 疫 機 能
の低 下 した状 態 で の非 病 原 性Bacillusに
よ る敗
血 症6)7)8)9)が 多 く報 告 さ れ て い る.こ れ ら の 原 因 菌 は 一 部,古 い 文 献 で は 枯 草 菌 と の 区 別 が は つ き り さ れ て い な い も の も あ る が,大 部 分 はBacillus cereusで あ る.Bacillus cereusは 食 中 毒 の 原 因 菌 と し て も古 く か ら知 ら れ て お り,そ の 原 因 と な る 腸 毒 素 の 研 究 も な さ れ て い る10)11). 今 回 わ れ わ れ も 急 性 骨 髄 性 白 血 病 に 合 併 し た Bacillus cereusに よ る 敗 血 症 を1例 経 験 し,生 物 学 的 性 状 を 調 べ た 結 果,枯 草 菌 と は か な り異 な つ た 性 状 を 示 す こ と を 知 つ た.す な わ ち,lecithinase が 強 陽 性 で あ る こ とや,β 溶 血 毒 素 を 持 つ こ と は,炭 疽 菌 の 性 状 と 同 じで あ る.Bacillus cereusは 他 の 非 病 原 性Bacillusと 同 様 に 広 く 自然 界 に 分 布 し て お り,人 間 の 口腔 内 に も一 時 的 に 寄 生 す る こ とが あ る と い う. こ の 症 例 は 咽 頭 に 多 発 性 の 潰 瘍 を 認 め,咽 頭 粘 液 か らBacillus cereusが 検 出 さ れ て い る こ と か ら,咽 頭 潰 瘍 で 増 殖 し た 菌 が 血 中 に 侵 入 し た と 考 え ら れ る. 近 年 弱 毒 菌 ま た は 非 病 原 性 菌 の 感 染 症 の 漸 増 の 傾 向 が 認 め ら れ て い る が,多 く は 基 礎 疾 患,例 え ば 血 液 疾 患,悪 性 腫 瘍,糖 尿 病 が あ り そ れ ら に 強 力 な 治 療 が 加 え ら れ た 場 合 に 感 染 症 の 発 症 が あ る. 本 来 感 染 症 は 宿 主 と寄 生 体 と の 力 関 係 に 破 綻 を 生 じ た 際 に 発 症 す る こ とが 明 ら か に な つ て き た12).そ の 意 味 か ら従 来 の 病 原 性,非 病 原 性 と い う区 別 は,特 殊 な 菌 を の ぞ い て は,意 味 が な い. 以 上 の 様 な 現 状 で は,臨 床 細 菌 学 的 に,検 体 の 採 取 法,検 出 菌 の 判 断 に 十 分 な 注 意 が 必 要 と な つ て き た も の と考 え る. 文 献
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A case of acute myelogenous leukemia, complicated with Bacillus cereus septicemia Eiichi TERASHIMA, Toshio TSUCHIYA*1, Kiyoko OKUYAMA*2, Akira HORIKOSHI,
Koichi TAKAHASHI, Hiroshi TAKEO, Toshiteru OSHIMA*3 *1 Dept . of Clin. Path., Nihon Univ. School of Med.
*2 Clinical Lab ., Itabashi Nihon Univ. Hosp. *3 First Dept . of Int. Med., Nihon Univ. School of Med.
A 26-year-old male was admitted to Itabashi Nihon Univ. Hosp., with the diagnosis of acute myelogenous leukemia. Soon after the admission he was started to have antileukemic chemotherapy with
Daunomycin, Cy. arabinoside, 6-MP and Predonine.
On the twentieth hospital day, he was noticed to have high fever, 39℃,and continued to have high
fever for nine days. On the first, third and fifth day of fever, venous blood were drawn and cultivated Bacillus cereus. Bacillus cereus was also cultivated from pharyngeal swab.
He became afebrile by chemotherapy of GM, CER and LCM, but died on the forty-eight hospital day with complication of hemorrhagic diathesis.
