＜誓約事項＞ ＜誓約事項＞ ＜誓約事項＞ ＜誓約事項＞ ＜誓約事項＞＜誓約事項＞＜誓約事項＞＜誓約事項＞ ○ハウスプラスすまい保険申込時は、その設計施工基準に準じ対象住宅の設計施工を行います。 ○リフォーム瑕疵保険申込時は、その設計施工基準に準じ対象住宅の設計施工を行います。 【中小企業者割引コースを選択する場合のみ】 ○下記の事業者登録基準を満たしており、事実と異なる場合には登録の抹消、 ○中小企業者割引コース記載の対象条件を満たすことに相違ありません。 その場合登録料等が返還されないことを了承します。 ハウスプラスの求めに応じ資本金、従業員数を証する所定の資料を提出します。 ○登録データ（社名・住所・連絡先等）を当社と住宅瑕疵担保責任保険協会のホームページに また、条件に変更が生じた場合はすみやかに申し出します。 公開することを了承します。 ○当社の求めに応じ工事実績を証する資料を提出します。 ＜事業者届出基準＞ ＜事業者届出基準＞ ＜事業者届出基準＞ ＜事業者届出基準＞ 事業者もしくは代表者が以下に該当していないこと ＜事業者登録基準＞＜事業者登録基準＞＜事業者登録基準＞＜事業者登録基準＞ ●暴力団等の反社会的勢力に属すること 事業者もしくは代表者が以下のいずれにも該当していないこと ●3年以内に禁錮以上の刑に処せられたこと ●3年以内に建設工事に関する法令の規定により罰金刑以上の刑に処せられたこと ●暴力団等の反社会的勢力に属すること ●当社との保険契約において、重大な告知通知義務違反または不誠実な行為等を行ったこと ●同一原因による事故が多発するなど、技術力が著しく低いと認められること ● 虚偽の記載等不正な手段により事業者登録を行ったこと ● [建設業許可がある場合]登録申請時に建設業法により営業の停止または禁止を命ぜられていること ● (建設業許可がない場合)直近3ヵ年に住宅にかかるリフォーム工事と新築工事の建設工事実績件数の 合計が3件に満たないこと ＜誓約事項＞ ＜誓約事項＞＜誓約事項＞ ＜誓約事項＞ ○既存住宅販売かし保険申込時は、その対象住宅基準に準じ対象住宅の設計施工を行います。 ○下記の事業者登録基準を満たしており、事実と異なる場合には登録の抹消、 その場合登録料等が返還されないことを了承します。 ○登録データ（社名・住所・連絡先等）を当社と住宅瑕疵担保責任保険協会のホームページに 公開することを了承します。 ＜事業者登録基準＞ ＜事業者登録基準＞＜事業者登録基準＞ ＜事業者登録基準＞ 事業者もしくは代表者が以下のいずれにも該当していないこと ●3年以内に禁錮以上の刑に処せられたこと ●3年以内に宅地建物取引業に関する法令の規定により罰金刑以上の刑に処せられたこと ●暴力団等の反社会的勢力に属すること ●宅地建物取引業免許を取消されたこと ●宅地建物取引業免許を受けていないこと ●既存住宅販売事業者登録申請時に宅地建物取引業法により営業の停止を命ぜられていること ●当社との保険契約において、重大な告知通知義務違反または不誠実な行為等を行ったこと ●虚偽の記載等不正な手段により事業者登録を行ったこと
住宅事業者様向け
リフォーム瑕疵保険の登録申込の際は以下ご確認ください リフォーム瑕疵保険の登録申込の際は以下ご確認ください リフォーム瑕疵保険の登録申込の際は以下ご確認ください リフォーム瑕疵保険の登録申込の際は以下ご確認ください 既存住宅販売かし保険の登録申込の際は以下ご確認ください 既存住宅販売かし保険の登録申込の際は以下ご確認ください 既存住宅販売かし保険の登録申込の際は以下ご確認ください 既存住宅販売かし保険の登録申込の際は以下ご確認ください 保険期間の開始時期および終了時期についてご確認いただきましたか ※重要事項説明書「3. 保険期間」参照 ③ 保険金をお支払いする場合と保険金をお支払いできない場合をご確認いただきましたか ※重要事項説明書「4. 保険のてん補内容」参照 ハウスプラスすまい保険（新築用）の届出申込の際は以下ご確認ください ハウスプラスすまい保険（新築用）の届出申込の際は以下ご確認ください ハウスプラスすまい保険（新築用）の届出申込の際は以下ご確認ください ハウスプラスすまい保険（新築用）の届出申込の際は以下ご確認ください ⑨ 住宅瑕疵担保責任任意保険としてお申し込みされた場合、紛争処理支援制度が利用できないことをご確認いただきましたか ※重要事項説明書「13. 住宅事業者と住宅取得者様の請負契約または売買契約に関する紛争の処理」参照 ⑥ 『重要事項説明書』の内容はご確認いただきましたか ⑧ ハウスプラス確認検査㈱の商品・サービスを併せてお申し込みいただいている場合、検査日程の調整等、お客 さまの利便性確保を目的として同社が個人情報および物件に関する情報を利用する場合があることについてご 確認いただきましたか ※重要事項説明書「15. 個人情報の取扱い」参照 ⑤ 免責金額、縮小てん補割合についてご確認いただきましたか※重要事項説明書「5. 保険金額等の保険契約の引受条件」参照 ① ② 以下は２号保険（任意保険）をお申し込みいただく場合に限り、ご確認ください。 住宅事業者様の故意・重過失の場合における取扱い、住宅取得者様による保険金の直接請求権の取扱いについ てご確認いただきましたか ※重要事項説明書「7. 故意または重大な過失の場合における取扱い」 重要事項説明書「8. 住宅取得者様による保険金の直接請求権の取扱い」参照 ④ 保険金のお支払いについて、支払上限額の設定があり、各上限額に達した場合は保険金のお支払いが出来ないことについてご確認いただきましたか ※重要事項説明書「5. 保険金額等の保険契約の引受条件」参照 住宅事業者様が、住宅取得者様に対し保険契約の概要に関する説明を行う必要性、時期、方法についてご確認 いただきましたか ※重要事項説明書「11. その他ご確認いただきたい重要な事項」参照 ⑦● ※資本金3億円以下または従業員300人以下、もしくは個人事業主 ◎資本金： 万円 - ・ （個人事業主の場合は資本金0円で記載） ◎従業員数： 人 ●新築住宅着工数 棟 ※直近1年間の着工実績をご記入ください。 ＜必要提出書類＞お持ちの場合のみご提出ください。 建設業許可通知（証明）書の写し ※有効期間内であること 宅地建物取引業免許証の写し ※有効期間内であること ●保険料・検査料の支払に関して口座振替を希望しますか？ ・ ※口座振替をご希望の方は【預金口座振替依頼書】をご郵送ください。 -建設業許可のある事業者様 （申請時より過去1年分の実績（延べ住棟数）） 住宅のリフォーム 棟 ・ 新築住宅 棟 建設業許可のない事業者様 （申請時より過去3年分の実績（延べ住棟数）） 住宅のリフォーム 棟 ・ 新築住宅 棟 ※あわせて3棟以上の実績が必要です。 ＜必要提出書類＞ ①～③の該当するものを1部ご提出ください。 ①建設業許可通知（証明）書の写し ※有効期間内であること - ②登記簿謄本の写し （建設業許可がない法人の場合） ③個人事業の開業届出書の写し （建設業許可がない個人の場合） ●口座振替はご利用いただけません。予めご了承ください。 -＜必要提出書類＞必ずご提出ください。 宅地建物取引業免許証の写し ※有効期間内であること ●口座振替はご利用いただけません。予めご了承ください。 ※ご不明な点等ございましたら、取次店または当社（TEL:03-5962-3800）までお問い合わせください。 取次店使用欄（取次店必須記入箇所） -※2…取次店による誤った申告の場合、遡及して取次店の手数料を返還していただきます。 取次人 名 □ 申請事業者と取次店が同一 ※2 支店名 営業所 名 HPB-取次人 番号 ふりがな 会社名 ※本社（本店）でのご登録をお願いいたします。 □ 建設業許可通知（証明）書の写し を添付ください。 宅地建物取引業免許証の写し を添付ください。 上記申込担当者と異なる場合は、下欄にご記入ください。 申込物件ごとに請求書送付先が異なる場合、また請求書送付先会社名が異なる場合はお問合せください。 〒 １号保険（責任保険）での半期に１度の締結証明書の送付先です。新築の届出を希望される方のみご記入ください。 上記申込担当者と異なる場合は、下欄にご記入ください。 部署名 TEL 取次店 会社名 〒 FAX 担当者名 ふりがな 役職名 〒 □ 有 無 ※1…押印は、原則公印（代表者の丸印、個人事業主は実印）にてお願いします 月 □ 建設業に従事 年 □ FAXなし TEL FAX 締 結 証 明 書 送 付 先 住所 FAX なし □
事業者届出書
事業者届出書
事業者届出書
事業者届出書・
・
・
・事業者登録申請書
事業者登録申請書
事業者登録申請書
事業者登録申請書
TEL 代表者 業種 FAX なし 会 社 概 要 住所☟
〒 宅建業に従事 ● 申 込 担 当 者 □ □ 【今回お申込みいただく保険種別にチェック☑を入れ、詳細情報をご記入ください。】 □ 住 宅 取 得 者 ・ 発 注 者 か ら の 問 い 合 わ せ 窓 口 住所 窓口 会社名 住所 申込日 20 住宅取得者様からの問い合わせ先として、保険証券・保険証券明細書・保険付保証明書に記載されます。 FAX 部署名 □ 日 請 求 書 送 付 先 上記申込担当者と異異異異なるなるなるなる場合は、下欄にご記入ください。 TEL 担当者名 部署名 住所 FAX 担当者名 FAX □ ハウスプラスすまい ハウスプラスすまい ハウスプラスすまい ハウスプラスすまい保険保険保険 （保険 （ （新築 （新築新築新築）））） 事業者届出料 無料 【事業者届出書・事業者登録申請 書 ご確認事項】の内容を確認い たしました。 申請書内容について約すととも に、事実と相違ありません。 □ 有 氏 名 □ FAXなし 他のサービスに登録済の場合、事業者登録番号をご記入ください。 届出番号 -□ □ ● □ はい 上記会社概要と異異異異なるなるなるなる場合は、下欄にご記入ください。 □ □ □ □ □ □ 部署名 〒 TEL FAX なし リフォームかし リフォームかし リフォームかし リフォームかし保険保険保険保険 登録内容についての確認や、連絡事項などを申込担当者様宛にお送りいたします。 いいえ 他のサービスに登録済の場合、事業者登録番号をご記入ください。 登録番号 -□ ● 事業者登録料 有料有料（（（（登録料有料有料登録料登録料は登録料ははは当社当社パンフレットをご当社当社パンフレットをごパンフレットをごパンフレットをご覧覧覧覧くださいくださいくださいください）））） 既存住宅販売 既存住宅販売 既存住宅販売 既存住宅販売かしかしかし保険かし保険保険保険 いいえ 他のサービスに登録済の場合、事業者登録番号をご記入ください。 ● 中小企業コースの対象となりますか？ □ 事業者登録料 有料有料（（（（登録料有料有料登録料登録料は登録料ははは当社当社パンフレットをご当社当社パンフレットをごパンフレットをごパンフレットをご覧覧覧覧くださいくださいくださいください）））） はい 登録番号 -公印 公印 公印 公印 ※ ※ ※ ※１１１１ ～ 必 要 提 出 資 料 が 重 複 す る 場 合 は 一 部 の み ご 提 出 く だ さ い ～ （チェック） （チェック） （チェック）● ※資本金3億円以下または従業員300人以下、もしくは個人事業主 ◎資本金： 万円 - ・ （個人事業主の場合は資本金0円で記載） ◎従業員数： 人 ●新築住宅着工数 棟 ※直近1年間の着工実績をご記入ください。 ＜必要提出書類＞お持ちの場合のみご提出ください。 建設業許可通知（証明）書の写し ※有効期間内であること 宅地建物取引業免許証の写し ※有効期間内であること ●保険料・検査料の支払に関して口座振替を希望しますか？ ・ ※口座振替をご希望の方は【預金口座振替依頼書】をご郵送ください。 -建設業許可のある事業者様 （申請時より過去1年分の実績（延べ住棟数）） 住宅のリフォーム 棟 ・ 新築住宅 棟 建設業許可のない事業者様 （申請時より過去3年分の実績（延べ住棟数）） 住宅のリフォーム 棟 ・ 新築住宅 棟 ※あわせて3棟以上の実績が必要です。 ＜必要提出書類＞ ①～③の該当するものを1部ご提出ください。 ①建設業許可通知（証明）書の写し ※有効期間内であること - ②登記簿謄本の写し （建設業許可がない法人の場合） ③個人事業の開業届出書の写し （建設業許可がない個人の場合） ●口座振替はご利用いただけません。予めご了承ください。 -＜必要提出書類＞必ずご提出ください。 宅地建物取引業免許証の写し ※有効期間内であること ●口座振替はご利用いただけません。予めご了承ください。 ※ご不明な点等ございましたら、取次店または当社（TEL:03-5962-3800）までお問い合わせください。 取次店使用欄（取次店必須記入箇所） -※2…取次店による誤った申告の場合、遡及して取次店の手数料を返還していただきます。
事業者届出書
事業者届出書
事業者届出書
事業者届出書・
・
・事業者登録申請書
・
事業者登録申請書
事業者登録申請書
事業者登録申請書
申込日 20 16 年11 月22 日 【事業者届出書・事業者登録申請書 ご確認事項】の内容を確認い たしました。 申請書内容について約すととも に、事実と相違ありません。☟
【今回お申込みいただく保険種別にチェック☑を入れ、詳細情報をご記入ください。】 会 社 概 要 ※本社（本店）でのご登録をお願いいたします。 ■ ハウスプラスすまい ハウスプラスすまい ハウスプラスすまい ハウスプラスすまい保険保険保険保険 （ （ （ （新築新築新築新築）））） 事業者届出料 無料 会社名 ふりがな はうすけんせつかぶしきがいしゃ 10 代表者 役職名代表取締役
中小企業コースの対象となりますか？ ※1…押印は、原則公印（代表者の丸印、個人事業主は実印）にてお願いします 1,000 住所 〒 111 1111 ■ はいハウス建設株式会社
●他のサービスに登録済の場合、事業者登録番号をご記入ください。 届出番号 -ふりがな はうす たろう FAX03-1111-2233
氏 名ハウス 太郎
□ いいえ東京都港区芝1-2-3
TEL03-1111-2222
■ ■ FAXなし □ ■ 建設業に従事 ■ 有 建設業許可証（写）を添付ください。 □ いいえ 申 込 担 当 者 登録内容についての確認や、連絡事項などを申込担当者様宛にお送りいたします。 上記会社概要と異異異異なるなるなるなる場合は、下欄にご記入ください。 ■ リフォームかし リフォームかし リフォームかし リフォームかし保険保険保険保険03-1122-3344
業種 FAX03-1122-3355
□ FAXなし □ 無 ■ 宅建業に従事 ■ 有 宅地建物取引業免許証（写）を添付ください。 ■ はい 事業者登録料 有料有料有料有料（（（（登録料登録料登録料登録料はははは当社当社パンフレットをご当社当社パンフレットをごパンフレットをご覧パンフレットをご覧覧覧くださいくださいください））））ください 部署名東京支店
担当者名ハウス 一郎
●他のサービスに登録済の場合、事業者登録番号をご記入ください。 登録番号 -請 求 書 送 付 先 申込物件ごとに請求書送付先が異なる場合、また請求書送付先会社名が異なる場合はお問合せください。 住所 〒 住所 〒 222 2222東京都中央区八重洲1-2-3
● 20 10 TEL 上記申込担当者と異異異異なるなるなるなる場合は、下欄にご記入ください。 部署名 担当者名 ■ □ □TEL FAX □ FAXなし
□ ●他のサービスに登録済の場合、事業者登録番号をご記入ください。 登録番号 -住 宅 取 得 者 ・ 発 注 者 か ら の 問 い 合 わ せ 窓 口 住宅取得者様からの問い合わせ先として、保険証券・保険証券明細書・保険付保証明書に記載されます。 □ 既存住宅販売 既存住宅販売 既存住宅販売 既存住宅販売かしかしかしかし保険保険保険保険 事業者登録料 有料有料有料有料（（（（登録料登録料は登録料登録料ははは当社当社当社当社パンフレットをごパンフレットをご覧パンフレットをごパンフレットをご覧覧覧くださいくださいください））））ください 上記申込担当者と異なる場合は、下欄にご記入ください。 窓口 会社名
ハウス建設株式会社
部署名カスタマーサービス部
TEL
0120-258369
FAX03-2222-4444
□ FAXなし 住所 〒 333 3333東京都千代田区内幸町1-2-3 ハウスビル３Ｆ
締 結 証 明 書 送 付 先 １号保険（責任保険）での半期に１度の締結証明書の送付先です。新築の届出を希望される方のみご記入ください。 上記申込担当者と異なる場合は、下欄にご記入ください。 部署名代表取締役
担当者名ハウス 太郎
TEL
03-1111-2222
FAX03-1111-2233
□ FAXなし取次店 会社名 支店名 営業所 名 住所
東京都港区芝1-2-3
〒 111 1111 取次人 番号 HPB- 取次人名 □ 申請事業者と取次店が同一 ※2 ～ 必 要 提 出 資 料 が 重 複 す る 場 合 は 一 部 の み ご 提 出 く だ さ い ～ ※初めてハウスプラスすまい保険とリフォーム瑕疵保険を、 同時に事業者登録する場合の記入例です。記
入
例
中小企業様は
保険料の割引
にかかわる項
目になります
ので、間違い
のないよう、
ご記入くださ
い。
必要提出書類
必要提出書類
必要提出書類
必要提出書類
の同封をお忘
れないように
ご注意くださ
い。
公印 公印公印 公印 ※ ※※ ※１１１１ （チェック） （チェック） （チェック）署名
署名
署名
署名・
・
・押印
・
押印
押印
押印を
を
を頂
を
頂
頂
頂いた
いた原本
いた
いた
原本
原本
原本をご
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をご
をご提出
提出ください
提出
提出
ください
ください
ください。
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コピー・
コピー・
コピー・
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FAX
FAX
FAX等
等
等
等ではご
ではご
ではご
ではご登録
登録が
登録
登録
が
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が完了
完了
完了
完了できません
できません
できません
できません。
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(⾦融機関⽤）
私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された⾦額を私名義の下記預⾦⼝座から
預⾦⼝座振替によって⽀払うこととしたいので、預⾦⼝座振替規定を確約のうえ依頼します。
ゆうちょ銀⾏以外の銀⾏またはゆうちょ銀⾏のどちらか⼀⽅に記⼊してください。〈事業者届出（登録）情報〉
※必ず本書の写し（コピー）をお手元に保管して下さい。
※本紙面はA４サイズにてご提出ください。
裏⾯の「記⼊の⼿引き」をご参照ください
平成 年 ⽉ ⽇
預 ⾦ ⼝ 座 振 替 依 頼 書
⾃動払込利⽤申込書（
）
収納代⾏会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
振替日
（払込日）２３日
（⾦融機関休業⽇の場合は翌営業⽇）新規
変更
ゆ う ち ょ 銀 ⾏ 以 外 の 銀 ⾏ ⾦融機関コード ご 注 意 ！ ⾦ 融 機 関 へ の お 届 け 印 で す か 法⼈の場合は、 社名、 代表者 役名、 ⽒名を省略せずご記⼊ください。1 6 6
口座番号
（右詰めでご記入ください） 銀 ⾏ 信⽤⾦庫 組 合 本 店 支 店 出張所１．普通
２．当座
支店コード （フリガナ）口座名義人
ゆうちょ銀⾏ お届け印 預⾦種目 （どちらかに〇印） 法⼈の場合は、 ゆうちょ銀⾏へお届けの社名、 代表者 役名、 ⽒名を省略せずご記⼊ください。 種目コード 契約種別コード 記号(6桁目がある場合は※欄にご記入下さい） 番号（右詰めでご記入ください） （フリガナ）口座名義人
⾦融機関 お届け印0
事 業 者 届 出（ 登 録） 情 報 を ご 記 入 下 さ い 「 口 座 振 替 の ご 案 内」 ハ ガ キ が 届 く 住 所 と な り ま す 払込先口座番号 00110 - 5 - 58830 払込先加入者名 SMBCファイナンスサービス株式会社 （ ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ）0
※3 0 1
ゆ う ち ょ 銀 ⾏0 0
〇 を つける 保険名称 事業者届出（登録）番号 契約者 番 号 委託者コード 届出(登録) 事 業 者 の 住 所〒
☎
ハ ウ ス プ ラ ス す ま い 保 険 大規模修繕工事 の か し 保 険※上記サービス以外については、口座振替をご
利⽤いただけません。予めご了承ください。
届出(登録) 事 業 者 名2 6 2 5 5
汎 用 印鑑照合 受付印 収納企業名 ハウスプラス住宅保証株式会社 料⾦等の種類 各種サービス料―預⾦⼝座振替規定― ※ゆうちょ銀⾏払いは除く。
⾦ 融 機 関 使 用 欄 （不備返却事由） １.預⾦(貯⾦)取引なし ３．印鑑相違 ２.記載事項等相違 店名、預⾦種目、⼝座番号、 記号番号相違、口座名義 ４.その他( ) １．銀⾏（⾦庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載⾦額を 預⾦⼝座から引落しのうえ⽀払ってください。この場合、預⾦規定または当座勘定規定 にかかわらず、預⾦通帳、同払戻請求書の提出または⼩切⼿の提出はしません。 ２．振替⽇において請求書記載⾦額が預⾦⼝座から払戻すことのできる⾦額（当座貸越を利⽤ できる範囲内の⾦額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさ しつかえありません。 ３．この契約を解約するときは、私から銀⾏（⾦庫・組合）に書⾯により届出ます。尚、この届出 がないまま⻑期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしな い限り、銀⾏（⾦庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 ４．この預⾦⼝座振替についてかりに紛議が⽣じても、銀⾏（⾦庫・組合）の責めによる場合を除 き、銀⾏（⾦庫・組合）には迷惑をかけません。 ゆうちょ銀⾏をご指定の場合は⾃動払込み規定が適⽤されます。 備考 検印 （⾦融機関へのお願い） この預⾦⼝座振替依頼書・⾃動払込利⽤申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の 該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先へご返送ください。 （不備返却先） SMBCファイナンスサービス（株） 決済ビジネス事務部 〒108-6350 東京都港区三田3-5-27 ℡03-5444-1533 ◎書類の流れ お客様→収納企業→SMBCファイナンスサービス→⾦融機関捨 印
ゆうちょ銀⾏を除く(⾦融機関⽤） 私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された⾦額を私名義の下記預⾦⼝座から 預⾦⼝座振替によって⽀払うこととしたいので、預⾦⼝座振替規定を確約のうえ依頼します。 ゆうちょ銀⾏以外の銀⾏またはゆうちょ銀⾏のどちらか⼀⽅に記⼊してください。 〈事業者届出（登録）情報〉 ※必ず本書の写し（コピー）をお手元に保管して下さい。 ※本紙面はA４サイズにてご提出ください。
預金口座振替依頼書
自動払込利用申請書
記入の手引き
◎⾦融機関の通帳と照合しながら、正確に記⼊してください。
◎太枠内をすべて記入してください。
(記⼊漏れがある場合は⼿続きができません） 裏⾯の「記⼊の⼿引き」をご参照ください 平成 年 ⽉ ⽇預 ⾦ ⼝ 座 振 替 依 頼 書
⾃動払込利⽤申込書（
）
収納代⾏会社 SMBCファイナンスサービス株式会社 （払込日）振替日 ２３日 （⾦融機関休業⽇の場合は翌営業⽇） 新規 変更 支店コード 預⾦種目 （どちらかに〇印） 契約種別コード 記号(6桁目がある場合は※欄にご記入下さい） 番号（右詰めでご記入ください）1 6
口座番号 （右詰めでご記入ください） ゆ う ち ょ 銀 ⾏ 以 外 の 銀 ⾏ ⾦融機関コード 銀 ⾏ 信⽤⾦庫 組 合 （フリガナ） 口座名義人 ⾦融機関 お届け印 本 店 支 店 出張所 １．普通 ２．当座 00110 - 5 - 58830 払込先加入者名 SMBCファイナンスサービス株式会社 （ ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ） 契約者 番 号 委託者コード 届出(登録) 事 業 者 名6
6
6
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4
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4 3
3
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3
2
2
2 1
1
1
1
3
3
3
3 4
4
4
4
0
ゆ う ち ょ 銀 ⾏ （フリガナ） 口座名義人 ゆうちょ銀⾏ お届け印 法⼈の場合は、 ゆうちょ銀⾏へお届けの社名、 代表者 役名、 ⽒名を省略せずご記⼊ください。 種目コード ※8
8
8
8 7
7
7
7
法⼈の場合は、 社名、 代表者 役名、 ⽒名を省略せずご記⼊ください。0 0 0
6 3 0 1
2
2
2
2
払込先口座番号 届出(登録) 事 業 者 の 住 所 〒105-0000105-0000105-0000105-0000東京都港区
東京都港区
東京都港区
東京都港区○○
○○
○○町
○○
町
町
町
○○
○○
○○
○○丁目
丁目
丁目○
丁目
○
○
○番地
番地
番地
番地
☎03-0000-000003-0000-000003-0000-000003-0000-0000 ハ ウ ス プ ラ スす ま い 保 険
