（様式第１号） 年 月 日 〒 -申請者 が行う建設関連業務委託に係る競争入札等に参加したいので，指定の書類を 添えて入札参加資格の審査を申請します。 なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。 市 ことに同意します。 １ 登録を受けている事業 第 号 第 号 平成 年 月 平成 年 月 第 号 第 号 平成 年 月 平成 年 月 第 号 第 号 平成 年 月 平成 年 月 ２ 契約を締結する能力を有しない者又は破産者に該当の有無 （ ） 有 ・ （ ） 無 ３ 申請時における関係法令の規定による営業若しくは業務の停止又は事務所の閉鎖処分の有無 （ ） 有 ・ （ ） 無 ４ 申請時における消費税法の規定による課税事業者，免税事業者の別 （ ） 課税事業者 ・ （ ） （ ） 有 ・ （ ） 無 また，この資格審査申請及び資格者認定の有効期間において必要と認めるときは， 税の納入状況を調査する 日登録 日登録 ＊申請事務担当者 免税事業者 ５ 申請時における雇用保険，健康保険及び厚生年金保険に事業所として加入する義務の有無 受理番号 部課名等 担当者名
盛岡市及び盛岡市上下水道局
建設関連業務委託契約競争入札参加資格審査申請書
平成 電話番号 --商号又は名称 （フリガナ） （フリガナ） 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 住所 代表者職氏名 （実印） 測量業者 ＦＡＸ番号 --盛岡市及び盛岡市上下水道局 建築士事務所 日登録 日登録 不動産鑑定業者 建設コンサルタント登録 日登録 地質調査業者登録 日登録 補償コンサルタント登録1 8 2 9 3 10 11 1 12 2 13 3 14 4 15 5 16 6 17 7 18 8 19 9 20 10 21 11 50 12 13 14 15 1 2 1 3 2 4 3 5 4 6 5 7 6 8 7 9 ※盛岡市に本店又は営業所のない者は，資格審査基準日の直前２年以内の事業年度において，履行 実績を有する業務に限ります。 土 木 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 河川・砂防及び海岸・海洋 物件 港湾及び空港 電力土木 営業補償・特殊補償 道路 事業損失 地区計画及び地域計画 補 償 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 土地調査 機械工作物 鉄道 補償関連 土地評価 調査 電気電子 工事監理（建築） 土地区画整理事業 工事監理（電気） 上水道及び工業用水道 総合補償 下水道 不動産鑑定 工事監理（機械） 地質調査 耐震診断 建築積算 施工計画・施工設備及び積算 機械設備積算 建設環境 電気設備積算 機械 暖冷房 土質及び基礎 衛生 鋼構造及びコンクリート 電気 トンネル 造園 意匠 都市計画及び地方計画 構造 地質 希 望 業 務 希望 希 望 業 務 希望 測 量 測量一般 土 木 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 農業土木 地図の調整 森林土木 航空測量 水産土木 廃棄物 建 築 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 建築一般 ６ 参加を希望する業務の種類（希望する業務に○をつけてください。）
年 月 日 が行う建設関連業務委託に関する以下の事項 年 月 年 月 （使用印鑑） 商号(名称) 職氏名 代表者職氏名 （実印） （受任者） 所在地 （委任者） 所在地 商号(名称) 3 31 日まで 平成34 ２ 委任期間 6 1 日から 平成31 (1) 入札及び見積に関すること。 (2) 契約締結に関すること。 (3) 契約金，契約保証金，前払金の請求及び受領に関すること。 (4) 復代理人選任に関すること。 (5) その他契約処理に関すること。 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 私は，次の者を代理人と定め，下記の事項を委任します。 記 １ 委任事項 盛岡市及び盛岡市上下水道局 （様式第２号）
委 任 状
平成上記の印鑑を との入札（見積）・契約の締結並び 平成 年 月 日 （実印） 所在地 商号（名称） 代表者職氏名 に代金の請求及び受領ほか契約処理に関することに使用したいのでお届けします。 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 盛岡市及び盛岡市上下水道局 （様式第３号）
使 用 印 鑑 届
使 用 印(様式第４号)
営業所一覧表（建設関連業務委託）
営業所 名 称 商号又は名称 電話番号 ＦＡＸ番号 所在地（郵便番号） (主たる営業所) 支店等 （その他の営業所） 注１ 記載する営業所については，各市町の申請の手引きに基づき記入してください。 本店年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 業務の種類 （様式第５号）
測 量 等 実 績 調 書
住 所 商号又は名称 代表者職氏名 着工年月 完成(予定)年月 （実印） 件 名 測量等対象の規模等 業務履行場所 のある都道府 県名 請負代金の額 (千円) 注文者 元請又は下請の別 １ 登録を希望する業種ごと又はその他業務の種類ごとに記入してください。 ２ 直前２年間の主な完成業務又は直前２年間に着手した主な未完成業務について記入してください。 ３ 下請業務について記入する場合，「注文者」の欄には元請業者名を，「件名」の欄には下請件名 を各々記入してください。 ４ 「測量等対象の規模等」の欄には，測量の面積・精度等，設計の階数・構造・延べ面積等，その 業務の主たる内容について記入してください。 ５ 「請負代金の額」の欄には，消費税額及び地方消費税額を含めた金額を記入してください。年 月 日 雇用保険について，労働者を雇用していないので，加入義務がありません。 健康保険及び厚生年金保険について，適用事業所となっていないので，加入義務があ りません。 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 住 所 （※該当する項目にチェックマークを付けること。） 商号又は名称 代表者職氏名 （実印）
雇用保険，健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことの誓約書
上記記載の内容に相違ないことを誓約します。 （様式第６号） 平成1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 氏名 測量士 一級建築士 建築設備士 機械（流体工学） 機械（交通・物流機械及び建設機械） 機械（加工・ファクトリーオート メーション及び産業機械） 電気（発送配変電） 電気（電気応用） 電気（電子応用） 電気（情報通信） 電気（電気設備） 建設（土質及び基礎） 建設（鋼構造及びコンクリート） 建設（都市及び地方計画） 建設（河川、砂防及び海岸・海洋） 建設（港湾及び空港） 建設（電力土木） 建設（道路） 建設（鉄道） 建設（トンネル） 建設（施工計画、施工設備及び積算） 建設（建設環境） 上下水道（上水道及び工業用水道） 上下水道（下水道） 衛生（大気管理） 衛生（水質管理） 衛生（廃棄物管理） 衛生（空気調和） 衛生（建築環境） 農業（農業土木） 森林（森林土木） 水産（水産土木） 情報工学 応用理学（地質） 環境（環境保全計画） 環境（環境測定） 環境（自然環境保全） 河川、砂防及び海岸・海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画、施工設備及び積算 建設環境 機械 水産土木 電気電子 技 術 士 （ 総 合 技 術 監 理 部 門 を 含 む 。 ） Ｒ Ｃ Ｃ Ｍ 商号又は名称 （様式第７－１号） 県内技術者一覧表 小 計 合 計 本店又は 配置営業所 資格名等
県内技術者一覧表 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 氏名 機械（流体工学） 機械（交通・物流機械及び建設機械） 機械（加工・ファクトリーオート メーション及び産業機械） 電気（発送配変電） 電気（電気応用） 電気（電子応用） 電気（情報通信） 電気（電気設備） 建設（土質及び基礎） 建設（鋼構造及びコンクリート） 建設（都市及び地方計画） 建設（河川、砂防及び海岸・海洋） 建設（港湾及び空港） 建設（電力土木） 建設（道路） 建設（鉄道） 建設（トンネル） 建設（施工計画、施工設備及び積算） 建設（建設環境） 上下水道（上水道及び工業用水道） 上下水道（下水道） 衛生（大気管理） 衛生（水質管理） 衛生（廃棄物管理） 衛生（空気調和） 衛生（建築環境） 農業（農業土木） 森林（森林土木） 水産（水産土木） 情報工学 応用理学（地質） 環境（環境保全計画） 環境（環境測定） 環境（自然環境保全） 機械（流体工学） 機械（交通・物流機械及び建設機械） 機械（加工・ファクトリーオート メーション及び産業機械） 電気（発送配変電） 電気（電気応用） 電気（電子応用） 電気（情報通信） 電気（電気設備） 建設（土質及び基礎） 建設（鋼構造及びコンクリート） 建設（都市及び地方計画） 建設（河川、砂防及び海岸・海洋） 建設（港湾及び空港） 建設（電力土木） 建設（道路） 建設（鉄道） 建設（トンネル） 建設（施工計画、施工設備及び積算） 建設（建設環境） 上下水道（上水道及び工業用水道） 上下水道（下水道） 衛生（大気管理） 衛生（水質管理） 衛生（廃棄物管理） 衛生（空気調和） 衛生（建築環境） 農業（農業土木） 森林（森林土木） 水産（水産土木） 情報工学 応用理学（地質） 環境（環境保全計画） 環境（環境測定） 環境（自然環境保全） 高 等 学 校 ・ 専 修 学 校 を 卒 業 後 当 該 業 務 経 験 2 5 年 以 上 の 技 術 者 （様式第７－２号） 小 計 合 計 本店又は 配置営業所 資格名等 大 学 ・ 高 等 専 門 学 校 を 卒 業 後 当 該 業 務 経 験 2 0 年 以 上 の 技 術 者
県内技術者一覧表 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 氏名 測量士補 二級建築士 建築積算士 インテリアコーディネーター インテリアプランナー ＪＳＣＡ建築構造士 １級管工事施工管理技士 ２級管工事施工管理技士 第１種電気工事士 第２種電気工事士 １級電気工事施工管理技士 ２級電気工事施工管理技士 １級土木施工管理技士 環境計量士（濃度） 環境計量士（騒音・振動） 第一種電気主任技術者 第二種電気主任技術者 第三種電気主任技術者 伝送交換主任技術者 線路主任技術者 １級造園施工管理技士 農業土木技術管理士 畑地かんがい技士 林業技士（森林土木） 地質調査技士 農業水利施設機能総合診断士※ 農業農村地理情報システム技士※ 不動産鑑定士 補償業務管理士（土地調査） 補償業務管理士（土地評価） 補償業務管理士（物件） 補償業務管理士（機械工作物） 補償業務管理士（営業補償・特殊補償） 補償業務管理士（事業損失） 補償業務管理士（補償関連） 補償業務管理士（総合補償） 土地改良補償業務管理者 土地調査業務経験７年以上の者 土地評価業務経験７年以上の者 物件業務経験７年以上の者 機械工作物業務経験７年以上の者 営業補償・特殊補償業務経験７年以上の者 事業損失業務経験７年以上の者 補償関連業務経験７年以上の者 備考１ 該当する部分に○印を記入してください。 ２ 「小計」の欄は、ページごとの各技術者の人数の合計を記入してください。「合計」の欄は、最終ページにおいて、各技術者の小計の合計を記入してください。 ３ 土木関係建設コンサルタントにおける大学・高等専門学校を卒業後当該業務経験20年以上の者及び高等学校・専修学校を卒業後当該業務経験が25年以上の者については、 次により申請することができます。 （１） １人の技術者につき、１つの業務に限り申請することができます。 （２） 技術士及びＲＣＣＭの資格保有者については、保有資格に係る業務以外の１つの業務について申請することができます。 ※ 農業水利施設機能総合診断士は、農業水利システムの総合的な機能診断業務に限ります。 ※ 農業農村地理情報システム技士は、地理情報システムに関する業務に限ります。 （様式第７－３号） 小 計 合 計 本店又は 配置営業所 資格名等
業種区分 資格等名 機械（流体工学） 人 人 機械（交通・物流機械及び建設機械） 人 人 機械（加工・ファクトリーオート メーション及び産業機械） 人 人 電気（発送配変電） 人 人 電気（電気応用） 人 人 電気（電子応用） 人 人 電気（情報通信） 人 人 電気（電気設備） 人 人 建設（土質及び基礎） 人 人 建設（鋼構造及びコンクリート） 人 人 建設（都市及び地方計画） 人 人 建設（河川、砂防及び海岸・海洋） 人 人 建設（港湾及び空港） 人 人 建設（電力土木） 人 人 建設（道路） 人 人 建設（鉄道） 人 人 建設（トンネル） 人 人 建設（施工計画、施工設備及び積算） 人 人 建設（建設環境） 人 人 上下水道（上水道及び工業用水道） 人 人 上下水道（下水道） 人 人 衛生（大気管理） 人 人 衛生（水質管理） 人 人 衛生（廃棄物管理） 人 人 衛生（空気調和） 人 人 衛生（建築環境） 人 人 農業（農業土木） 人 人 森林（森林土木） 人 人 水産（水産土木） 人 人 情報工学 人 人 応用理学（地質） 人 人 環境（環境保全計画） 人 人 環境（環境測定） 人 人 環境（自然環境保全） 人 人 補償業務管理士（土地調査） 人 補償業務管理士（土地評価） 人 補償業務管理士（物件） 人 補償業務管理士（機械工作物） 人 補償業務管理士（営業補償・特殊補償） 人 補償業務管理士（事業損失） 人 補償業務管理士（補償関連） 人 補償業務管理士（総合補償） 人 土地調査業務 人 土地評価業務 人 物件業務 人 機械工作物業務 人 営業補償・特殊補償業務 人 事業損失業務 人 補償関連業務 人 （１） 岩手県外に本店を有する方で、岩手県内に営業所を有しない方は、作成は不要です。 （２） 各欄には、「県内技術者一覧表（様式第7－２号・様式第7－３号）」に記入した実務経験者及び補償業務管理士の合計を記入してください。 なお、本様式の記入対象職員がいない場合には、作成は不要です。 （様式第７－４号） ― ― ― ― ― ― 県内技術者一覧表 実務経験者 （大学等卒・20年以上） 実務経験者 （高校等卒・25年以上） 有資格者 実務経験者 （７年以上） 土木及び 地質関係 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 補償関係 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 商号又は名称 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ―
〒 ２ 内営業所 〒 〒 ｅ－ｍａｉｌ ４ 連絡先 連 絡 先 名 称 担 当 者 氏 名 連 絡 先 等 TEL： FAX： 受任者職・氏名 連 絡 先 等 TEL： FAX： ３ 代理人（契約権限を有する支店等，委任状を提出した方は必ず記入） 支 店 等 名 称 所 在 地 責任者職・氏名 連 絡 先 等 TEL： FAX： 支 店 等 名 称 所 在 地 盛岡市 連 絡 先 等 TEL： FAX： 所 在 地 代表者職・氏名 商号又は名称 （様式第8-1号）
資 格 者 登 録 票（ コンサル ）・ 概要
資格者コード １ 申請者（本人） （フリガナ）様式第8-2号
５ 経営状況等 ６ 希望登録業種一覧(総括) ７ 測量希望業務 ９ 土木関係コンサルタント希望業務 10 地質調査 11 補償関係コンサルタント希望業務 地質調査 34001 不動産鑑定 35009 「１」…当該業務についての実績はないが， 参加を希望する方 「２」…当該業務についての実績があり， 参加を希望する方 事業損失部門 35006 補償関連部門 35007 総合補償部門 35008 業務内容 登録 希望 土地調査部門 35001 土地評価部門 35002 物件部門 35003 機械工作物部門 35004 営業補償・特殊補償部門 35005 希望 業務内容 業務内容 廃棄物部門 造園部門 都市計画及び地方計画部門 地質部門 土質及び基礎部門 鋼構造及びコンクリート部門 トンネル部門 施工計画，施工設備及び積算部門 建設環境部門 33006 33005 33004 33003 33002 33001 河川・砂防及び海岸・海洋部門 港湾及び空港部門 電力土木部門 道路部門 鉄道部門 上水道及び工業用水道部門 下水道部門 33050 33021 33020 33019 33018 33017 33016 33015 33014 機械部門 電気電子部門 33013 33012 33011 土地区画整理事業 工事監理(建築) 工事監理(電気) 工事監理(機械) 耐震診断 地区計画及び地域計画 ８ 建築関係コンサルタント希望業務 33010 33009 森林土木部門 水産土木部門 33008 33007 農業土木部門 登録 登録 希望 衛生 32005 調査 32010 32015 暖冷房 32004 電気設備積算 32009 32014 32013 機械設備積算 航空測量 31003 構造 32003 32008 32011 地図の調製 31002 意匠 32002 建築積算 32007 32012 測量一般 31001 建築一般 32001 電気 32006 業務内容 希望等 業務内容 希望等 業務内容 希望等 補償関係コンサルタント 希望等 業務内容 330 地質調査 340 建築関係コンサルタント 320 測量 310 350
資 格 者 登 録 票（ コンサル ）・ 業種
資本金（千円） 営業年数 商号又は名称 資格者コード 自己資本額(千円） 土木関係コンサルタント 業務内容 平均完工高(千円) 資格等様式第8-3号 ） 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 資格者数の欄には，常勤の役員及び職員のうち，有資格者の人数を資格区分ごとに記載してください。 技術士の有資格者数には，総合技術監理部門を含めてください。 （資格者コード： 備考１ ２ 補償関係 不動産鑑定士 土地家屋調査士 司法書士 補償業務管理士 土地改良補償業務管理者 応用理学（地質） 環境（環境測定） 環境（自然環境保全） 情報工学（ソフトウェア工学） 畑地かんがい技士 情報工学（情報システム・データ工学） 林業技士 情報工学（情報ネットワーク） 地質調査技士 森林（森林土木） 土地区画整理士 水産（水産土木） １級造園施工管理技士 情報工学（コンピュータ工学） 農業土木技術管理士 衛生工学（空気調和） 電気電子 衛生工学（建築環境） 廃棄物 農業（農業土木） 建設情報 衛生工学（大気管理） 建設環境 衛生工学（水質管理） 機械 衛生工学（廃棄物管理） 水産土木 建設（建設環境） 鋼構造及びコンクリート 上下水道（上水道及び工業用水道） トンネル 上下水道（下水道） 施工計画，施工設備及び積算 建設（鉄道） 都市計画及び地方計画 建設（トンネル） 地質 建設（施工計画，施工設備及び積算） 土質及び基礎 建設（港湾及び空港） 農業土木 建設（電力土木） 森林土木 建設（道路） 造園 建設（土質及び基礎） 建設（都市及び地方計画） 上水道及び工業用水道 建設（河川，砂防及び海岸・海洋） 下水道 電気電子（電気応用） 線路主任技術者 電気電子（電子応用） シビルコ ンサル ティング マネー ジャ （RCCM） 河川，砂防及び海岸・海洋 電気電子（情報通信） 港湾及び空港 電気電子（電気設備） 電力土木 道路 建設（鋼構造及びコンクリート） 鉄道 商号又は名称 資 格 者 の 状 況 業種区分 APECエンジニア 資格者数 資格区分 資格者数 測量関係 測量士 測量士補 ２級建築士 建築設備士 建築積算資格者 土木及び 地質関係 技 術 士 （ 総 合 技 術 監 理 部 門 を 含 む ） 機械（機械設計） 電気電子（発送配変電） 環境（環境保全計画） 環境（環境影響評価） １級土木施工管理技士 第１種伝送交換主任技術者 建築関係 １級建築士 資格区分 機械（流体工学） 環境計量士 濃度 機械（交通，物流機械及び建設機械） 騒音・振動 機械（加工・ファクトリーオート メーション及び産業機械） 第１種電気主任技術者
年 月 日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 当社と他の の建設工事並びに建設関連業務の入札参加者との資本 関係又は人的関係は，次のとおりで相違ありません。 の工事又は建設関連業務委託に係る入札参加資格審査申請を予定 している者について記入すること。 １ 資本関係に関する事項 ℡ ℡ ℡ ℡ ℡ ℡ ℡ （ ） （ ） ２ 人的関係に関する事項 当社の役職 当社役員氏名 （資格者コード） 兼任先商号・名称 兼任先役職 資格者コード 子会社等の商号・名称 所 在 地 資格者コード 子会社等の商号・名称 所 在 地 (3) 親会社等を同じくする子会社等 親会社等の商号・名称 所 在 地 資格者コード 子会社等の商号・名称 所 在 地 資格者コード 子会社等の商号・名称 所 在 地 所 在 地 (2) 子会社等（会社法第２条第３号の２の規定に該当するもの） 所 在 地 資格者コード 親会社等の商号・名称 盛岡市及び盛岡市上下水道局 (1) 親会社等（会社法第２条第４号の２の規定に該当するもの） 資格者コード 親会社等の商号・名称 ※盛岡市及び盛岡市上下水道局 様式第9-1号
資本関係・人的関係に関する届出書
平成 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 （実印）年 月 日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 私は， の建設工事又は建設関連業務委託の発注により，暴力団を １ 私は， 盛岡市暴力団排除条例（平成27年条例第９号）第９条第１項各号 に規定する暴力団員等 又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者のいずれにも 該当しません。 ２ 私は，本誓約書１の該当の有無を確認するため， から追加資料の提出を求められた ４ 私は，岩手県警察本部からの通知又は からの照会に対する岩手県警察本部からの回 ５ 私は，競争入札参加資格の不認定その他の排除措置を受けた場合， が住所又は所在 （実印） 暴力団，暴力団員又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者に 利することとならないよう，暴力団，暴力団員又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を 盛岡市及び盛岡市上下水道局 住 所 該当しない旨の誓約書 様式第10-1号 平成 商号又は名称 代表者職氏名 地，氏名又は名称並びに排除措置理由及び内容を盛岡市公式ホームページへの掲載その他の方法に 措置に従います。 盛岡市 盛岡市 より公表することに同意します。 記 約します。 答により，本誓約書１に該当することが確認された場合，競争入札参加資格の不認定その他の排除 有する者を排除していることについて，裏面参照の記載事項を了解した上で，次の事項について誓 ときは，別に指定する期日までに提出します。 ３ 私は，本誓約書１の該当の有無を確認するため，本誓約書，競争入札参加資格審査申請書その他 の書類の全部又は一部（書類の記載内容の抜粋を含む。）を岩手県警察本部に提供することに同意 します。 盛岡市
の（前号に該当するものを除く。） １ 暴力団 その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法 (3) 法人その他の団体であって暴力団員がその役員となっているもの (4) 暴力団員が出資，融資，取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有するも (2) 暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情に ある者を含む。） を含む。）に規定する処分並びに法律（これに基づく命令を含む。），県の条例若しくは規則又は 又は市の他の条例若しくは規則の規定により暴力団排除の措置が講じられている処分を除く。以下 「利益付与処分」という。）をしないものとする。 (1) 暴力団員 次に掲げる者（以下「暴力団員等」という。）に対し，暴力団の活動を助長し，又は暴力団の運営 に資するおそれがある許可その他の処分（前条及び次条第２項（同条第５項において準用する場合 (3) 略 ［略］ （利益付与処分に関する措置） 第９条 市長，地方公営企業の管理者，教育委員会（以下「市長等」という。）及び指定管理者は， (3) 暴力団又は暴力団の構成員を代理人，受託者等として使用している者 (4) 暴力団又は暴力団の構成員に対して，金銭，物品その他財産上の利益を与える者 (2) 暴力団員 法第２条第６号に規定する暴力団員及び暴力団の構成員でなくなった日から５年を 経過しない者をいう。 （定義） 第２条 この条例において，次の各号に掲げる用語の意義は，当該各号に定めるところによる。 (1) 暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」 という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。 ※ 盛岡市暴力団排除条例（平成27年３月25日条例第９号）抜粋 (7) 暴力団又は暴力団の構成員であること又は(1)から(6)の行為を行う者であると知りながら， その者に建設工事又は建設関連業務委託の下請等をさせる者 (5) 暴力団又は暴力団の構成員を問題解決等のために利用する者 (6) 暴力団又は暴力団の構成員と密接な交際をする者 (2) 暴力団の構成員を雇用している者 暴力団又は暴力団の構成員であることを知りながら次に掲げる行為を行った者をいいます。 (1) 暴力団の構成員を役員等経営幹部とすることその他暴力団又は暴力団の構成員を経営に関与さ 暴力団の構成員及び暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者をいいます。 ３ 暴力団又は暴力団の構成員と密接な関係を有する者 せている者 行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいいます。 ２ 暴力団員
― 参 照 ―
年 月 日 盛岡市長及び盛岡市上下水道事業管理者 様 私は， の建設工事又は建設関連業務委託の発注により，暴力団を １ 私は， 盛岡市暴力団排除条例（平成27年条例第９号）第９条第１項各号 に規定する暴力団員等 又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者のいずれにも 該当しません。 ２ 私は，本誓約書１の該当の有無を確認するため， から追加資料の提出を求められた ４ 私は，岩手県警察本部からの通知又は からの照会に対する岩手県警察本部からの回 ５ 私は，競争入札参加資格の不認定その他の排除措置を受けた場合， が住所又は所在 様式第10-1号 平成 約します。 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 （実印） 暴力団，暴力団員又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を有する者に 該当しない旨の誓約書 盛岡市及び盛岡市上下水道局 利することとならないよう，暴力団，暴力団員又は暴力団若しくは暴力団の構成員と密接な関係を 有する者を排除していることについて，裏面参照の記載事項を了解した上で，次の事項について誓 地，氏名又は名称並びに排除措置理由及び内容を盛岡市公式ホームページへの掲載その他の方法に 記 盛岡市 ときは，別に指定する期日までに提出します。 ３ 私は，本誓約書１の該当の有無を確認するため，本誓約書，競争入札参加資格審査申請書その他 の書類の全部又は一部（書類の記載内容の抜粋を含む。）を岩手県警察本部に提供することに同意 します。 盛岡市 答により，本誓約書１に該当することが確認された場合，競争入札参加資格の不認定その他の排除 措置に従います。 盛岡市 より公表することに同意します。
(2) 暴力団の構成員を雇用している者
― 参 照 ―
１ 暴力団 その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法 行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいいます。 ２ 暴力団員 暴力団の構成員及び暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者をいいます。 ３ 暴力団又は暴力団の構成員と密接な関係を有する者 暴力団又は暴力団の構成員であることを知りながら次に掲げる行為を行った者をいいます。 (1) 暴力団の構成員を役員等経営幹部とすることその他暴力団又は暴力団の構成員を経営に関与さ せている者 に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。 (3) 暴力団又は暴力団の構成員を代理人，受託者等として使用している者 (4) 暴力団又は暴力団の構成員に対して，金銭，物品その他財産上の利益を与える者 (5) 暴力団又は暴力団の構成員を問題解決等のために利用する者 (6) 暴力団又は暴力団の構成員と密接な交際をする者 (7) 暴力団又は暴力団の構成員であること又は(1)から(6)の行為を行う者であると知りながら， その者に建設工事又は建設関連業務委託の下請等をさせる者 ※ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）抜粋 （定義） 第２条 この法律において，次の各号に掲げる用語の意義は，それぞれ当該各号に定めるところ １ [略] ２ 暴力団 その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的 ３ 法人その他の団体であって，指定暴力団員がその役員となっているもの 経過しない者をいう。 ３～５ [略] ６ 暴力団員 暴力団の構成員をいう。 ７及び８ [略] [略] （国及び地方公共団体の責務） 第32条 国及び地方公共団体は，次に掲げる者をその行う売買等の契約に係る入札に参加させな いようにするための措置を講ずるものとする。 １ 指定暴力団員 ２ 指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の 事情にある者を含む。） ある者を含む。） ４ 指定暴力団員が出資，融資，取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有 するもの（前号に該当するものを除く。）1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 15 年 月 日 16 年 月 日 17 年 月 日 18 年 月 日 19 年 月 日 20 年 月 日 注１ この表には、次に該当する者を記載してください。 (1) 法人にあっては，登記されているすべての役員 (2) 個人にあっては，その者（事業主） ２ 記載された個人情報は、岩手県警察本部に暴力団等の照会を行う目的のみに使用し， その他の目的には使用しません。 ３ 記入欄が不足する場合は，行を追加して作成してください。 様式第10-2号
