平 成27年4月1EI
定位放射線照射後にサルベージ手術 を施行 した一例
山梨大学 医学 部第 二外 科 松 岡 弘泰 、松原 寛知 、宮 内 善広 、市原 智 史、 鈴 木 章司 要 旨:定 位 放 射 線 照 射(StereotacticRadiotherapy;SRT)は 早 期 肺 癌 に 対 し、外 科 的 手 術 に 比 す る 治 療 と して 報 告 され て お り、近 年 増 加 傾 向 に あ る。 しか し、SRT後 に は 放 射 線 障 害 に 伴 う炎 症 性瘢痕 の 形 成 が ほ ぼ 必 発 で あ り、 局 所 再 発 の 診 断 が 困 難 な こ とが 多 く 、SRT 後 の 再 発 ・進 行 を 見 落 と して し ま う危 険 が あ る。 今 回 わ れ われ は 、SRT後 の 局 所 再 発 に 対 して サ ル ベ ー ジ 手術 を施 行 した 一例 を 経 験 した の で 、 これ を 報 告 す る。80歳 代 女 性 、2011 年 に 右 下 葉S9肺 癌(c-T2aNOMO,stageIB)が 疑 わ れ 、SRT55Gy/4frを 施 行 され た。 そ の 後 の 経 過 中 にCTで 照 射 部 位 に増 大 傾 向 を示 す 結 節 が 出 現 し、SRT後 局 所 再 発 と診 断 さ れ 、 サ ル ベ ー ジ 手術 目的 に 当科 紹 介 とな っ た 。 当 科 の 経 験 で は 、 サ ル ベ ー ジ 手 術 は 従 来 の 原 発 性 肺 癌 の 手 術 に 比 べ て 照 射 範 囲 の 癒 着 や 組 織 の瘢痕 性 肥 厚 に よ りや や 手 技 的 困 難 さを 有 す る が 、術 前 補 助 化 学 放 射 線 療 法 後 の 手 術 に 比 べ る と 大 き な 問 題 は な い よ うに 思 われ る。 リン パ 節 転 移 を き た して い な い 段 階 で の 局 所 再 発 で あれ ば 、 比 較 的 良 好 な 予 後 が 期 待 で き る た め 、SRT後 に 再 発 を 疑 っ た 場 合 に は 早 期 の サ ル ベ ー ジ 手 術 を施 行 す るべ きで あ る。 キー ワー ド:肺 癌 、 定位 放 射 線 照 射 、 サ ル ベ ー ジ 手 術 は じ め に 定 位 放 射 線 照 射(Stereotactic Radiotherapy;以 下SRT)は 早 期 肺 癌 に 対 し、 外 科 的 手 術 に 比 す る 治 療 と して 報 告 さ れ て お り 、 近 年 増 加 傾 向 に あ る1)。 そ れ に 伴 い 、SRT後 の 局 所 再 発 症 例 が 増 加 す る こ と が 想 定 され る が 、SRT後 の 再 発 を 早 期 に 診 断 す る こ と は 困 難 で あ り 2)、診 断 が 遅 れ る こ と で生 命 予 後 を 悪 化 させ る 危 険 性 が あ る 。 今 回 わ れ わ れ は 、SRT後 の 局 所 再 発 に 対 し て サ ル ベ ー ジ 手 術 を施 行 した 一 例 を 経 験 した の で 、 これ を 報 告 す る 。 症 例:80歳 代 、 女 性 主 訴:な し 既 往 歴:高 血 圧 、 骨 粗 霧 症 家 族 歴=特 記 事 項 な し 喫 煙 歴:な し 現 病 歴:2011年 に 右 下 葉 肺 癌 (c-T2aNOMO,stageIB)が 疑 わ れ 、 当 院 放 射 線 科 に てSRT55Gy/4frが 施 行 さ れ た 。 経 過 観 察 中 にCTで 器 質 化 肺 炎 像 が 結 節 状 に 変 化 し、 増 大 傾 向 を 示 した こ と と2011年 のFDG-PETと 比 較 して 病 変 部 へ の 集 積 が 増 加 して い た こ と か ら 、 2014年 にSRT後 の 局 所 再 発 と診 断 さ れ た 。 そ の 後 、 サ ル ベ ー ジ 手 術 目的 に 当 科 を 紹 介 受 診 し、 手 術 方 針 と な っ た 。 入 院 時 現 症:身 長140.4cm、 体 重 45.1kg、 血 圧112/68mmHg、 脈 拍 数 63bpm整 、 身 体 に 特 記 す べ き 異 常 所 見 は 認 め な か っ た 。 検 査 所 見:血 算 、 生 化 学 、 凝 固 検 査 で は 大 き な 異 常 は 認 め な か っ た 。 呼 吸 機 能 検 査 はFVC18601nl、%VC109.4%、 FEV1.01320ml、FEVLo%71。0%で 正 常 で あ っ た 。 一7一山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌28巻2015 Fig.1胸 部 単 純 レ ン トゲ ン 写 真 右 横 隔 膜 に 重 な る30mm大 の 腫 瘤 影 を 認 め る。 胸 部 単 純 レ ン トゲ ン 写 真 所 見:右 下 肺 野 に 右 横 隔 膜 と シル エ ッ トサ イ ン陰 性 の 30mm大 の 腫 瘤 影 を認 め た(Fig.1)。 胸 部CT所 見:右S9/10に ま た が る51 ×33mmのSpiculaと 胸 膜 陥 入 を 伴 う腫 瘤 影 を認 め た(Fig.2)。 手 術 所 見:左 側 臥 位 、 分 離 肺 換 気 下 に 第6肋 間 で 後 側 方 開 胸 した 。 照 射 野 近 傍 の 下 肺 静 脈 周 囲 の 組 織 肥 厚 と横 隔 膜 へ の 癒 着 を 認 め た た め 、 葉 間 操 作 か ら 開 始 し た 。 肺 動 脈 、 葉 間 、 下 肺 静 脈 、 気 管 支 の 順 に 自動 縫 合 器 を 用 い て 切 離 を 行 い 、 右 下 葉 切 除 を 完 遂 した 。 最 後 に 気 管 分 岐 下 リン パ 節 の 郭 清 を 行 い 、 ド レー ン 留 置 後 に 閉 創 して 手 術 を 終 了 し た 。 手 術 時 間 は 2時 間20分 、出 血 量 は130mlで あ っ た 。 病 理 学 的 所 見:右 下 葉S9110に41× 29mmの 腫 瘤 を 認 め た 。組 織 学 的 に は 混 合 型 腺 癌(腺 房 型+乳 頭 型+粘 液 産 生 型 細 気 管 支 肺 胞 上 皮 癌)で 、 リン パ 管 侵 襲 は 認 め ず 、軽 度 の 静 脈 侵 襲 を 認 め た 。1/3 ∼2/3の 腫 瘍 残 存 を認 め 、治 療 効 果 は あ ま り認 め な か っ た 。 ま た 、 リン パ 節 転 移 Fig.2胸 部CT ASRT前BSRT後3か 月 CSRT後1年DSRT後3年 は 認 め な か っ た(Fig.3)。 術 後 経 過:術 後2日 目 に 胸 腔 ドレー ン 抜 去 。 そ の 後 も 特 に 問 題 な く 経 過 し、 術 後13日 目 に 退 院 と な っ た 。 考 察 近 年 、 手 術 可 能 な 早 期 肺 癌 に 対 して も SRTに て 良 好 な 成 績 を 得 ら れ る との 報 告 が あ り1)、 患 者 側 の 希 望 な どか ら 、 耐 術 能 を 有 す る 場 合 に お い て も 初 期 治 療 と し て 施 行 され る 機 会 が 増 え て き て い る。 し か し 、 そ の 問 題 点 と し て 、StageI期 の 局 所 再 発 率 が 外 科 切 除2.6%に 対 して 、 SRT10。7%と や や 高 い こ とや3)、 手 術 と 異 な り正 確 な 病 期 診 断 が で き な い こ と な どが 挙 げ られ る 。 耐 術 能 を有 す る 症 例 へ のSRT後 の 局 所 再 発 に 対 して は 、 救 済 治 療 と し て の 手 術 が 選 択 肢 と な り う る た め 、 サ ル ベ ー ジ 手 術 の 報 告4'8)が 散 見 され る よ うに な っ て き た 。松 原 ら は 、SRT後 の サ ル ベ ー ジ 一8一
平 成27年4月1日 Fig.3病 理 組 織 像(H.E.:弱 拡 大) 一 部 に 放 射 線 照 射 後 の 線 維 化 像 を 認 め る 。 同 一 視 野 内 に 腺 房 型 、乳 頭 型 成 分 を 認 め る。 手術 につ い て、 手 技 上 の 闇題 点 は軽 微 な もの で あ り、成 績 に関 して は、T因 子 の 増 悪 例 は許 容 し うるが 、N因 子 の 増 悪例 は予 後 不 良 で あ る と報 告 してい る。また 、 今 回 のわ れ われ の経 験 した症 例 の よ うに 、 SRT後 の 放 射 線 障 害 に 伴 う肺 炎像 は 局 所 再 発 と区 別 がつ きに く く、SRT施 行 前 よ り病 期 の 進行 した段 階 でサ ル ベ ー ジ手 術 に 臨 まな けれ ば な らな い こ とが 多 い と も報 告 してい る9)。 SRTで は 潜 在 的 な リンパ 節 転 移 に 対 す る治療 とは な りえ な いた め 、 どの段 階 で リン パ節 転 移 を き たす か を判 断 す る こ とは で きな いが 、原 発巣 が よ り小 さい 段 階 で サル ベ ー ジ手術 を施 行す る こ とが で きれ ば 、 よ り良 い成 績 を得 る こ とがで き る可 能性 が あ る と考 え る。 われ われ の 症 例 で は 、照 射 範 囲 の癒 着 や組 織 の癩 痕 性 肥 厚 に よ りや や 手 技 的 困難 さを有 したが 、 十 分 安 全 かっ 従 来 の 手術 と同 様 に葉 切 除 が 可 能 で 、術 後 経 過 も良好 であ った。 こ れ まで の 報 告4'9)でも癒 着 は少 な く、手技 上 の 問 題 点 は少 ない と考 え られ るた め 、 手術 が 可 能 な症 例 は 積 極 的 に早 期 の サル べ 一 ジ 手 術 に 踏 み 切 る べ き で あ る。 結 語 リンパ 節 転 移 を きた してい な い段 階 で の 局所 再 発 であ れ ば 、比 較 的 良 好 な 予後 が 得 られ る と考 え られ る ため 、SRT後 に 再 発 を疑 っ た場 合 に は 早期 の サ ル ベ ー ジ 手術 を施 行 す るべ きで あ る。 引 用 文献
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山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌28巻2015
