平成 7 年 月難病法による特定医療 小児慢性に係る計算事例目次 事例 No 区分 備考 本人入院 6 区ア 54 ( 既認定者 ) 本人入院 6 区ア 54 ( 既認定者 ) 3 本人入院 7 区イ 54 ( 既認定者 ) 4 本人入院 7 区イ 54 ( 新規認定者 ) 5 本人入院 7 区イ

難病法による特定医療・小児慢性

に係る計算事例(70歳未満)

事例No

区分

特記事項

公費

備考

1

本人入院

26 区ア

54

（既認定者）

2

本人入院

26 区ア

54

（既認定者）

3

本人入院

27 区イ

54

（既認定者）

4

本人入院

27 区イ

54

（新規認定者）

5

本人入院

27 区イ

54

（新規認定者）異点数、合算対象

6

本人入院

28 区ウ

54

（既認定者）

7

本人入院

28 区ウ

54

（既認定者）

8

本人入院

28 区ウ

54

（既認定者）異点数

9

本人入院

28 区ウ

54

（既認定者）異点数、合算対象

10

本人入院

29 区エ

54

（既認定者）

11

本人入院

29 区エ

54

（既認定者）異点数

12

本人入院

29 区エ

54

（既認定者）異点数、合算対象

13

本人入院

30 区オ

54

（新規認定者）

14

本人入院

30 区オ

54

（既認定者）異点数、合算対象

15

本人入院

31 多ア

54

（新規認定者）多数回該当

16

本人入院

32 多イ

54

（既認定者）多数回該当

17

本人入院

33 多ウ

54

（新規認定者）多数回該当

18

本人入院

34 多エ

54

（既認定者）多数回該当

19

本人入院

35 多オ

54

（既認定者）多数回該当

20

本人入院外

26 区ア

54

（新規認定者）

21

本人入院外

27 区イ

54

（新規認定者）

22

本人入院外

28 区ウ

54

（新規認定者）

23

本人入院外

29 区エ

54

（新規認定者）

24

本人入院外

30 区オ

54

（新規認定者）

25

六歳入院

26 区ア

52

（既認定者）

26

六歳入院

27 区イ

52

（新規認定者）

27

六歳入院

27 区イ

52

（既認定者）

28

六歳入院

28 区ウ

52

（新規認定者）

29

六歳入院

28 区ウ

52

（新規認定者）異点数

30

六歳入院

29 区エ

52

（新規認定者）

31

六歳入院

29 区エ

52

（新規認定者）異点数

32

六歳入院

30 区オ

52

（既認定者）

33

六歳入院

30 区オ

52

（既認定者）異点数、合算対象

34

六歳入院

31 多ア

52

（既認定者）多数回該当

平成27年1月難病法による特定医療・小児慢性に係る計算事例　目次

事例No

区分

特記事項

公費

備考

35

六歳入院

32 多イ

52

（新規認定者）多数回該当

36

六歳入院

33 多ウ

52

（既認定者）多数回該当

37

六歳入院

34 多エ

52

（新規認定者）多数回該当

【70歳未満】

所得区分

特記事項の表記

自己（公費）負担限度額

標準報酬月額83万円以上

26　区ア

252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

（多数回該当140,100円）

標準報酬月額53万～79万円

27　区イ

167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

_{（多数回該当93,000円）}

標準報酬月額28万～50万円

28　区ウ

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

_{（多数回該当44,400円）}

標準報酬月額26万円以下

29　区エ

_{（多数回該当44,400円）}

57,600円

低所得者（住民税非課税）

30　区オ

_{（多数回該当24,600円）}

35,400円

標準報酬月額53万円以上

16　長２

20,000円

上記以外

02　長

10,000円

標準報酬月額83万円以上

26　区ア

（31　多ア）

252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

（多数回該当140,100円）

標準報酬月額53万～79万円

_{（32　多イ）}

27　区イ

167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

_{（多数回該当93,000円）}

標準報酬月額28万～50万円

_{（33　多ウ）}

28　区ウ

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

_{（多数回該当44,400円）}

標準報酬月額26万円以下

29　区エ

（34　多エ）

57,600円

（多数回該当44,400円）

低所得者（住民税非課税）

_{（35　多オ）}

30　区オ

_{（多数回該当24,600円）}

35,400円

標準報酬月額83万円以上

26　区ア

252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

標準報酬月額53万～79万円

27　区イ

167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

標準報酬月額28万～50万円

28　区ウ

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

標準報酬月額26万円以下

29　区エ

57,600円

低所得者（住民税非課税）

30　区オ

35,400円

○　難病医療等の多数回該当については、入院に限る。

○　難病医療等については、特定疾患及び小児慢性を含む。

○　生活保護については、中国残留を含む。

自己（公費）負担限度額の算式（H27.1～）

35,400円

入

院

・

外

来

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

－

－

長

入

院

・

外

来

公費

（ 生活保護、

難病医療等

を除く。）

入

院

・

外

来

医

療

保

険

生

活

保

護

難

病

医

療

等

外

来

入

院

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

円

円

円

高額療養費

難病

20,000

_患者

難病

49,000

49,000

161,000

69,000

事例1 本人入院（標準報酬月額83万円以上）・難病医療（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担 者番号① -請　　　求 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 保険者番号

20,000

職務上の事由

26 区ア

0

診 療 実 日 数 -公費負担 者番号②

23,000

※決定　点 公 費 ①

161,000

_医保

※  高額療養費が発生しない場合

公 費 ② 療 養 の 給 付 保 　 険 １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保 険 （標準負担額） 公 費 ① 保 　 険 ※決定　円

0

0

医保

患者

_20,000

[療養の給付]

合計

230,000

公 費 ②

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

（252,600円+(1,540,000円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

（7,020円×1/2）

円

[食事・生活療養費]

10,260

_医保

26 区ア

公費負担限度額

高額療養費

202,420

_医保

239,580

27

医保

20,000

難病

20,000

患者

１　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

1,540,000

公 費 ②

1,078,000

[療養の給付]

公 費 ②

※  高額療養費が発生する場合

療 養 の 給 付 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 ※決定　円

17,280

公 費 ① 保 　 険

259,580

診 療 実 日 数

7,020

請　　　求 保 険

9

（標準負担額） -公費負担 者番号②

154,000

職務上の事由 保 　 険 公 費 ① ※決定　点 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 保険者番号

事例2 本人入院（標準報酬月額83万円以上）・難病医療（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担 者番号①

-合計

医保

1,280,420

462,000

高額療養費

1,540,000円×0.3−259,580円＝202,420円

202,420

円）

239,580

20,000

259,580

難病

患者

3,510

難病

患者

7,020

標準負担額

17,280

3,510

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

（167,400円+(600,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

（3,900円×1/2）

円

標準負担額

20,000

患者

1,950

_患者

[食事・生活療養費]

5,700

_医保

9,600

1,950

難病

高額療養費

12,180

_医保

167,820

147,820

難病

公費負担限度額

3,900

円）

難病

患者

147,820

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

432,180

180,000

高額療養費

600,000円×0.3−167,820円＝12,180円

※決定　円

9,600

事例3 本人入院（標準報酬月額53万∼79万円）・難病医療（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

20,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 公 費 ②

15

１　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

60,000

※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保 　 険 公 費 ①

27 区イ

167,820

5

診 療 実 日 数

420,000

600,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

合計

医保

20,000

12,180

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

（167,400円+(600,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

合計

医保

420,000

600,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

5

診 療 実 日 数 ※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

60,000

１　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保 　 険 公 費 ①

27 区イ

167,820

公 費 ②

15

0

0

-公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項

20,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 ※決定　円

9,600

0

事例4 本人入院（標準報酬月額53万∼79万円）・難病医療（新規認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

432,180

180,000

高額療養費

600,000円×0.3−167,820円＝12,180円

難病

患者

147,820

医保

167,820

147,820

難病

9,600

公費負担限度額

高額療養費

12,180

20,000

患者

[食事・生活療養費]

5,700

_医保

3,900

患者

標準負担額

20,000

12,180

円）

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

（167,400円+(650,000円-558,000円)×0.01）

×0.7 ×0.3

（167,400円+(1,400,000円-558,000円)×0.01）

（175,820円-20,000円）

円

（高額再掲

円

円

医保

155,820

患者

高額療養費

医保

20,000

148,320

20,000

医保

高額療養費

公費負担限度額

難病

患者

標準負担額

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

19,200

7,800

患者

148,320

175,820

750,000円×0.3−155,820円＝69,180円・・・②

事例5 本人入院（標準報酬月額53万∼79万円）・難病医療（新規認定者）

( 168,320 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

難病

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号① 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

324,140

公 費 ②

27 区イ

保険者番号 請　　　求

20,000

公費 ① -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 保 　 険

₃₀

0

0

7,800

19,200

0

-公費負担 者番号②

140,000

公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付

65,000

保 　 険 公 費 ① １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保 険

※  医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

10

診 療 実 日 数 ※決定　点 ※決定　円

195,000

168,320

225,000

[療養の給付]

高額療養費

49,180

455,000

525,000

医保

（医保・難病）

26,680

_医保

医保

650,000

1,400,000

（医保）

1,075,860

750,000

合計

175,820

①＋②＝95,860円

高額療養費

650,000円×0.3−168,320円＝26,680円・・・①

患者

自己負担限度額

95,860

円）

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

（30,000円×0.2）

円

円

円

[療養の給付]

合計

30,000

公 費 ②

医保

患者

_6,000

（標準負担額） 公 費 ① 保 　 険 ※決定　円

0

0

１ 医 科 保 険 １　本　入 １　社 ２　２　併

21,000

_医保

※  高額療養費が発生しない場合（公費に係る患者自己負担限度額が10,000円の場合）

公 費 ② 療 養 の 給 付 保 　 険 -公費負担 者番号②

3,000

※決定　点 公 費 ①

6,000

職務上の事由

28 区ウ

0

診 療 実 日 数

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担 者番号① -請　　　求 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 保険者番号

事例6 本人入院（標準報酬月額28万∼50万円）・難病医療（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

難病

3,000

3,000

21,000

9,000

高額療養費

難病

6,000

_患者

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(370,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

合計

医保

259,000

370,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

10

診 療 実 日 数 ※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

37,000

１　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保 　 険 公 費 ①

28 区ウ

81,130

公 費 ②

30

-公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項

10,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 ※決定　円

19,200

事例7 本人入院（標準報酬月額28万∼50万円）・難病医療（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

288,870

111,000

高額療養費

370,000円×0.3−81,130円＝29,870円

難病

患者

71,130

公費負担限度額

_10,000

_患者

10,000

29,870

円）

標準負担額

_3,900

患者

[食事・生活療養費]

高額療養費

29,870

_医保

81,130

71,130

難病

11,400

_医保

19,200

3,900

難病

7,800

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(310,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

19,200

3,900

難病

7,800

難病

患者

8,000

事例8 本人入院（標準報酬月額28万∼50万円）・難病医療（既認定者）

( 18,000 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

98,530

公 費 ②

19,200

10,000

公費 ① -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

30

-公費負担 者番号②

37,000

公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付

6,000

保 　 険 公 費 ① １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保 険

※  医保単独部分で高額療養費が発生する場合

10

診 療 実 日 数 ※決定　点 ※決定　円

合計

42,000

医保

（医保・難病）

217,000

高額療養費

12,470

医保

8,000

18,000

28 区ウ

医保

60,000

370,000

（医保）

271,470

310,000

93,000

患者

医保

自己負担限度額

80,530

高額療養費

310,000円×0.3−80,530円＝12,470円

10,000

難病

患者

90,530

12,470

円）

標準負担額

_3,900

患者

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7 ×0.3

（80,100円+(680,000円-267,000円)×0.01）

（84,230円-10,000円）

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

84,230

①＋②＝49,340円

高額療養費

300,000円×0.3−80,430円＝9,570円・・・①

自己負担限度額

49,340

円）

380,000円×0.3−74,230円＝39,770円・・・②

医保

300,000

680,000

（医保）

525,340

380,000

合計

医保

（医保・難病）

9,570

_医保

90,000

80,430

114,000

[療養の給付]

高額療養費

29,770

210,000

266,000

保 険

※  医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

10

診 療 実 日 数 ※決定　点 ※決定　円 １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 -公費負担 者番号②

68,000

公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付

30,000

保 　 険 公 費 ①

7,800

19,200

28 区ウ

保険者番号 請　　　求

10,000

公費 ① -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

154,660

公 費 ②

30

事例9 本人入院（標準報酬月額28万∼50万円）・難病医療（既認定者）

( 80,430 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

難病

患者

70,430

84,230

標準負担額

_3,900

患者

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

19,200

3,900

難病

7,800

70,430

10,000

医保

高額療養費

公費負担限度額

難病

患者

医保

74,230

患者

高額療養費

医保

10,000

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

（3,900円×1/2）

円

5,000

患者

※  高額療養費が発生する場合

医保

療 養 の 給 付 保 　 険

_22,000

₁₅

※決定　点 公 費 ① 公 費 ② 公 費 ②

5,000

１　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保険者番号 （標準負担額）

9,600

-公費受給 者番号②

29 区エ

特記事項 職務上の事由 公費負担 者番号①

3,900

5

診 療 実 日 数 保 険

57,600

公費受給 者番号① ※決定　円 請　　　求 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 公 費 ①

事例10 本人入院（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-公費負担 者番号②

[療養の給付]

154,000

66,000

医保

57,600

公費負担限度額

52,600

難病

高額療養費

220,000

高額療養費

8,400

1,950

_患者

合計

医保

難病

患者

5,000

52,600

医保

9,600

1,950

難病

3,900

[食事・生活療養費]

5,700

220,000円×0.3−57,600円＝8,400円

162,400

8,400

円）

標準負担額

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

19,200

3,900

難病

7,800

難病

患者

合計

医保

高額療養費

207,400

20,000

11,400

円）

52,600

[療養の給付]

230,000

161,000

（医保・難病）

事例11 本人入院（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（既認定者）

( 57,600 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-公費負担 者番号② 食 事 ・ 生 活 療 養 公 費 ① 職務上の事由 公費負担 者番号①

7,800

10

診 療 実 日 数 保 険 -公費受給 者番号②

29 区エ

特記事項 公費受給 者番号① 保険者番号 （標準負担額）

19,200

※決定　円 請　　　求 保 　 険 公 費 ②

30

28,000

5,000

※決定　点

72,600

保 　 険 負担金額 １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

※  併用部分で高額療養費が発生する場合

公 費 ① 療 養 の 給 付

23,000

公 費 ②

15,000

医保

医保

患者

50,000

280,000

35,000

69,000

52,600

難病

（医保）

230,000円×0.3−57,600円＝11,400円

標準負担額

_3,900

患者

5,000

患者

高額療養費

11,400

_医保

57,600

公費負担限度額

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3 ×0.7 ×0.3

（57,600円-5,000円）

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

5,000

患者

高額療養費

17,400

_医保

57,600

公費負担限度額

（医保）

250,000円×0.3−57,600円＝17,400円・・・①

標準負担額

_3,900

患者

3,900

難病

7,800

52,600

医保

医保

①＋②＝24,800円

200,000

450,000

140,000

75,000

52,600

難病

※  医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

公 費 ① 療 養 の 給 付

25,000

公 費 ② １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保 　 険 公 費 ②

30

45,000

5,000

※決定　点

110,200

保 　 険 負担金額 保険者番号 （標準負担額）

19,200

※決定　円 請　　　求 -公費受給 者番号②

29 区エ

特記事項 公費受給 者番号① 職務上の事由 公費負担 者番号①

7,800

10

診 療 実 日 数 保 険 食 事 ・ 生 活 療 養 公 費 ①

事例12 本人入院（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（既認定者）

( 57,600 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-公費負担 者番号②

[療養の給付]

250,000

175,000

（医保・難病）

合計

医保

高額療養費

339,800

57,600

24,800

円）

52,600

19,200

難病

患者

患者

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

高額療養費

200,000円×0.3−52,600円＝7,400円・・・②

60,000

5,000

_医保

57,600

2,400

医保

高額療養費

自己負担限度額

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

円

標準負担額

[食事・生活療養費]

7,740

_医保

11,520

医保

35,400

公費負担限度額

30,400

難病

5,000

患者

難病

患者

高額療養費

230,000円×0.3−35,400円＝33,600円

194,600

5,000

33,600

円）

30,400

3,780

患者

[療養の給付]

合計

医保

69,000

230,000

高額療養費

33,600

事例13 本人入院（低所得者）・難病医療（新規認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

35,400

公費受給 者番号① ※決定　円 請　　　求 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 - -公費負担 者番号② 職務上の事由 公費負担 者番号① 公費受給 者番号②

30 区オ

特記事項 診

6

療 実 日 数 保 険 保険者番号 公 費 ②

18

0

0

11,520

公 費 ① 療 養 の 給 付 公 費 ②

医保

保 　 険 公 費 ①

23,000

※決定　点

0

（標準負担額）

3,780

161,000

１　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

5,000

※  高額療養費が発生する場合

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3 ×0.7 ×0.3

（35,400円-5,000円）

円

（高額再掲

円

（6,300円×1/2）

円

高額療養費

51,000

5,000

_医保

35,400

15,600

医保

高額療養費

自己負担限度額

患者

[食事・生活療養費]

12,900

_医保

難病

患者

高額療養費

202,600

35,400

20,600

円）

22,000

19,200

[療養の給付]

90,000

63,000

（医保・難病）

事例14 本人入院（低所得者）・難病医療（既認定者）

( 27,000 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-公費負担 者番号② 食 事 ・ 生 活 療 養 公 費 ① 職務上の事由 公費負担 者番号①

6,300

10

診 療 実 日 数 保 険 -公費受給 者番号②

30 区オ

特記事項 公費受給 者番号① 保険者番号 （標準負担額）

19,200

※決定　円 請　　　求 保 　 険 公 費 ②

30

26,000

5,000

※決定　点

57,400

保 　 険 負担金額 １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

※  医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

公 費 ① 療 養 の 給 付

9,000

公 費 ②

医保

医保

170,000

260,000

119,000

27,000

合計

医保

（医保）

170,000円×0.3−30,400円＝20,600円

標準負担額

_3,150

患者

3,150

難病

6,300

30,400

22,000

_難病

5,000

_患者

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

円

難病

患者

189,900

円）

110,100

30,000

合計

医保

330,000

事例15 本人入院（標準報酬月額83万円以上）・難病医療（新規認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

公費受給 者番号② 特記事項 公費負担 者番号①

11,700

請　　　求 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

140,100

（標準負担額）

医保

※  高額療養費が発生する場合

-公費負担 者番号②

110,000

30,000

45

-1,100,000

公 費 ②

770,000

公 費 ②

[療養の給付]

１ 医 科 職務上の事由

31 多ア

0

0

療 養 の 給 付 保険者番号 公費受給 者番号① １　本　入 １　社 ２　２　併

15

診 療 実 日 数 保 険

医保

保 　 険 公 費 ① 公 費 ① 保 　 険 ※決定　点 ※決定　円

28,800

0

公費負担限度額

高額療養費

189,900

140,100

[食事・生活療養費]

17,100

_医保

28,800

110,100

難病

30,000

患者

11,700

患者

標準負担額

959,900

高額療養費

1,100,000円×0.3−140,100円＝189,900円

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

合計

医保

490,000

700,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

10

診 療 実 日 数 ※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

70,000

１　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保 　 険 公 費 ①

32 多イ

93,000

公 費 ②

30

-公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項

20,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 ※決定　円

19,200

事例16 本人入院（標準報酬月額53万∼79万円）・難病医療（既認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

607,000

210,000

高額療養費

700,000円×0.3−93,000円＝117,000円

117,000

円）

難病

患者

73,000

高額療養費

117,000

_医保

93,000

73,000

難病

20,000

患者

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

公費負担限度額

難病

3,900

_患者

19,200

7,800

標準負担額

3,900

20,000

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

円

高額療養費

75,600

_医保

44,400

24,400

難病

難病

患者

24,400

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

355,600

120,000

高額療養費

400,000円×0.3−44,400円＝75,600円

※決定　円

9,600

0

事例17 本人入院（標準報酬月額28万∼50万円）・難病医療（新規認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

20,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 公 費 ②

15

0

0

保 　 険 公 費 ①

33 多ウ

44,400

１　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

40,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

5

診 療 実 日 数 ※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付

合計

医保

280,000

400,000

9,600

3,900

20,000

患者

[食事・生活療養費]

5,700

_医保

公費負担限度額

標準負担額

患者

20,000

75,600

円）

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

（3,900円×1/2）

円

患者

[食事・生活療養費]

5,700

_医保

9,600

1,950

難病

難病

患者

220,000円×0.3−44,400円＝21,600円

175,600

5,000

21,600

円）

39,400

3,900

標準負担額

_1,950

合計

医保

高額療養費

高額療養費

21,600

[療養の給付]

154,000

事例18 本人入院（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（既認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

66,000

220,000

診療報酬明細書（医科入院）

44,400

公費受給 者番号① ※決定　円 請　　　求 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 -公費負担 者番号② 職務上の事由 公費負担 者番号①

3,900

-公費受給 者番号②

34 多エ

特記事項 診

5

療 実 日 数 保 険 ※決定　点 保険者番号 （標準負担額）

9,600

公 費 ① 公 費 ②

15

22,000

療 養 の 給 付 公 費 ② 保 　 険 １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

5,000

※  高額療養費が発生する場合

医保

公 費 ①

医保

44,400

公費負担限度額

39,400

難病

5,000

患者

0 6

5 4 * * 5 0 1 *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

（3,150円×1/2）

円

医保

24,600

公費負担限度額

19,600

難病

5,000

患者

5,000

※  高額療養費が発生する場合

医保

公 費 ① １　本　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

19,000

療 養 の 給 付 公 費 ② 保 　 険

_9,600

公 費 ① 公 費 ②

15

保 険 ※決定　点 保険者番号 （標準負担額）

3,150

-公費受給 者番号②

35 多オ

特記事項 診

5

療 実 日 数 公費負担 者番号② 職務上の事由 公費負担 者番号①

診療報酬明細書（医科入院）

24,600

公費受給 者番号① ※決定　円 請　　　求 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

-事例19 本人入院（低所得者）・難病医療（既認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

57,000

190,000

高額療養費

32,400

[療養の給付]

133,000

患者

合計

医保

165,400

32,400

円）

難病

患者

5,000

医保

9,600

1,575

難病

3,150

[食事・生活療養費]

6,450

19,600

標準負担額

190,000円×0.3−24,600円＝32,400円

高額療養費

1,575

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 点 点 円 円 ×0.7 ×0.3

（252,600円+(1,300,000円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

227,180

難病

257,180

公費負担限度額

_30,000

_患者

医保

高額療養費

132,820

_医保

130,000

難病

一部負担金額

257,180

30,000

請　　　求 １ 医 科 診 療 実 日 数 保 険 ２　本　外 １　社 ２　２　併 職務上の事由

26 区ア

特記事項 -公費負担 者番号② 公費負担 者番号① -公費受給 者番号① 公費受給 者番号②

事例20 本人入院外（標準報酬月額83万円以上）・難病医療（新規認定者）

高額療養費

氏 　 名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 ※高額療養費

※  高額療養費が発生する場合

円）

療 養 の 給 付 保 　 険 公 費 ① 公 費 ② ※決　定

910,000

30,000

1,042,820

132,820

227,180

[療養の給付]

医保

1,300,000円×0.3−257,180円＝132,820円

1,300,000

390,000

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 点 点 円 円 ×0.7 ×0.3

（167,400円+(650,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

650,000円×0.3−168,320円＝26,680円

650,000

26,680

138,320

難病

195,000

26,680

_医保

円）

高額療養費

※高額療養費

※  高額療養費が発生する場合

療 養 の 給 付 公 費 ① 公 費 ② ※決　定 氏 　 名

合計

患者

保 　 険 職務上の事由

[療養の給付]

医保

65,000

請　　　求 -公費受給 者番号① 公費受給 者番号②

事例21 本人入院外（標準報酬月額53万∼79万円）・難病医療（新規認定者）

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号 ２　２　併 -公費負担 者番号② 公費負担 者番号①

27 区イ

特記事項 １ 医 科 診 療 実 日 数 保 険 ２　本　外 １　社

医保

※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点

455,000

高額療養費

一部負担金額

168,320

30,000

138,320

難病

168,320

公費負担限度額

_30,000

_患者

30,000

481,680

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 点 点 円 円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(330,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

60,730

難病

80,730

公費負担限度額

_20,000

_患者

医保

高額療養費

18,270

_医保

33,000

難病

一部負担金額

80,730

20,000

請　　　求 １ 医 科 診 療 実 日 数 保 険 ２　本　外 １　社 ２　２　併 職務上の事由

28 区ウ

特記事項 -公費負担 者番号② 公費負担 者番号① -公費受給 者番号① 公費受給 者番号②

事例22 本人入院外（標準報酬月額28万∼50万円）・難病医療（新規認定者）

高額療養費

氏 　 名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 ※高額療養費

※  高額療養費が発生する場合

円）

療 養 の 給 付 保 　 険 公 費 ① 公 費 ② ※決　定

231,000

20,000

249,270

18,270

60,730

[療養の給付]

医保

330,000円×0.3−80,730円＝18,270円

330,000

99,000

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 点 点 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

円

300,000円×0.3−57,600円＝32,400円

300,000

32,400

47,600

難病

90,000

32,400

_医保

円）

高額療養費

※高額療養費

※  高額療養費が発生する場合

療 養 の 給 付 公 費 ① 公 費 ② ※決　定 氏 　 名

合計

患者

保 　 険 職務上の事由

[療養の給付]

医保

30,000

請　　　求 -公費受給 者番号① 公費受給 者番号②

事例23 本人入院外（標準報酬月額26万円以下）・難病医療（新規認定者）

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号 ２　２　併 -公費負担 者番号② 公費負担 者番号①

29 区エ

特記事項 １ 医 科 診 療 実 日 数 保 険 ２　本　外 １　社

医保

※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点

210,000

高額療養費

一部負担金額

57,600

10,000

47,600

難病

57,600

公費負担限度額

_10,000

_患者

10,000

242,400

0 6

5 4 * * 6 0 1 *

公 ① 公 ② 点 点 円 円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

円

30,400

難病

35,400

公費負担限度額

_5,000

_患者

医保

高額療養費

12,600

_医保

16,000

難病

一部負担金額

35,400

5,000

請　　　求 １ 医 科 診 療 実 日 数 保 険 ２　本　外 １　社 ２　２　併 職務上の事由

30 区オ

特記事項 -公費負担 者番号② 公費負担 者番号① -公費受給 者番号① 公費受給 者番号②

事例24 本人入院外（低所得者）・難病医療（新規認定者）

高額療養費

氏 　 名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 ※高額療養費

※  高額療養費が発生する場合

円）

療 養 の 給 付 保 　 険 公 費 ① 公 費 ② ※決　定

112,000

5,000

124,600

12,600

30,400

[療養の給付]

医保

160,000円×0.3−35,400円＝12,600円

160,000

48,000

0 6

5 2 * * 7 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

（252,600円+(2,100,000円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

患者

7,800

標準負担額

小児慢性

420,000

高額療養費

2,100,000円×0.2−265,180円＝154,820円

154,820

円）

255,180

10,000

265,180

[療養の給付]

合計

医保

事例25 六歳入院（標準報酬月額83万円以上）・小児慢性（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

1,834,820

公費負担 者番号①

7,800

請　　　求 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

265,180

公 費 ②

30

-公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 保険者番号

医保

※  高額療養費が発生する場合

-公費負担 者番号②

210,000

10,000

職務上の事由

26 区ア

2,100,000

公 費 ②

1,680,000

療 養 の 給 付 ３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 ※決定　円

19,200

10

診 療 実 日 数 保 険 （標準負担額） 保 　 険 公 費 ① 公 費 ① 保 　 険 ※決定　点

医保

19,200

公費負担限度額

高額療養費

154,820

_医保

小慢

255,180

小慢

10,000

患者

[食事・生活療養費]

11,400

0 6

5 2 * * 8 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

（167,400円+(900,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

合計

医保

720,000

900,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

10

診 療 実 日 数 ※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

90,000

３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保 　 険 公 費 ①

27 区イ

170,820

公 費 ②

30

-公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項

10,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 ※決定　円

19,200

事例26 六歳入院（標準報酬月額53万∼79万円）・小児慢性（新規認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

729,180

180,000

高額療養費

900,000円×0.2−170,820円＝9,180円

患者

160,820

小児慢性

高額療養費

9,180

_医保

170,820

160,820

小慢

患者

3,900

_患者

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

19,200

3,900

小慢

公費負担限度額

標準負担額

10,000

7,800

10,000

9,180

円）

0 6

5 2 * * 7 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

（167,400円+(1,100,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

3,900

小慢

標準負担額

10,000

患者

[食事・生活療養費]

5,700

_医保

9,600

公費負担限度額

高額療養費

47,180

_医保

172,820

162,820

小慢

円）

患者

162,820

小児慢性

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

927,180

220,000

高額療養費

1,100,000円×0.2−172,820円＝47,180円

※決定　円

9,600

事例27 六歳入院（標準報酬月額53万∼79万円）・小児慢性（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

10,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 公 費 ②

15

３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

110,000

※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保 　 険 公 費 ①

27 区イ

172,820

5

診 療 実 日 数

880,000

1,100,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

合計

医保

10,000

47,180

0 6

5 2 * * 8 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

（80,100円+(460,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

11,400

_医保

19,200

3,900

小慢

7,800

高額療養費

9,970

_医保

82,030

72,030

小慢

公費負担限度額

_10,000

_患者

10,000

9,970

円）

標準負担額

_3,900

患者

[食事・生活療養費]

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

377,970

92,000

高額療養費

460,000円×0.2−82,030円＝9,970円

※決定　円

19,200

事例28 六歳入院（標準報酬月額28万∼50万円）・小児慢性（新規認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

10,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 公 費 ②

30

３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

46,000

※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保 　 険 公 費 ①

28 区ウ

82,030

10

診 療 実 日 数

368,000

460,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

合計

医保

患者

72,030

小児慢性

0 6

5 2 * * 8 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2 ×0.8 ×0.2

（80,100円+(440,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

81,830

10,000

_患者

88,000

高額療養費

6,170

医保

352,000

_医保

患者

医保

60,000

500,000

（医保）

406,170

440,000

合計

48,000

医保

（医保・小慢）

2,000

小慢

自己負担限度額

12,000

[療養の給付]

保 険

※  医保単独部分で高額療養費が発生する場合

10

診 療 実 日 数 ※決定　点 ※決定　円 ３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 -公費負担 者番号②

50,000

公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付

6,000

保 　 険 公 費 ①

10,000

公 費 ① 保 　 険

₃₀

_7,800

保険者番号 請　　　求 （標準負担額） 公費負担 者番号① 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

93,830

公 費 ②

19,200

28 区ウ

6,170

円）

事例29 六歳入院（標準報酬月額28万∼50万円）・小児慢性（新規認定者）

( 12,000 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

患者

2,000

小児慢性

患者

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

19,200

3,900

小慢

7,800

標準負担額

_3,900

高額療養費

440,000円×0.2−81,830円＝6,170円

91,830

0 6

5 2 * * 8 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

円

（高額再掲

円

（3,900円×1/2）

円

小慢

3,900

患者

262,400

5,000

6,400

小児慢性

320,000

高額療養費

6,400

合計

[食事・生活療養費]

5,700

5,000

円）

52,600

9,600

医保

[療養の給付]

256,000

64,000

医保

57,600

公費負担限度額

52,600

小慢

事例30 六歳入院（標準報酬月額26万円以下）・小児慢性（新規認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

-公費負担 者番号② 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 公 費 ① 職務上の事由 公費負担 者番号①

3,900

5

診 療 実 日 数 保 険 -公費受給 者番号②

29 区エ

特記事項 公費受給 者番号① 保険者番号 （標準負担額）

9,600

※決定　円 請　　　求 保 　 険 公 費 ②

15

32,000

5,000

※決定　点

57,600

保 　 険 ３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

※  高額療養費が発生する場合

医保

公 費 ① 療 養 の 給 付 公 費 ②

患者

高額療養費

患者

標準負担額

_1,950

医保

1,950

320,000円×0.2−57,600円＝6,400円

0 6

5 2 * * 8 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2 ×0.8 ×0.2

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

医保

2,400

高額療養費

医保

5,000

患者

小慢

5,000

※  併用部分で高額療養費が発生する場合

公 費 ① ３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

40,000

療 養 の 給 付

30,000

公 費 ② 保 　 険

_19,200

公 費 ① 公 費 ②

30

保 険 ※決定　点 保険者番号 （標準負担額）

7,800

-公費受給 者番号②

29 区エ

特記事項 診

10

療 実 日 数 公費負担 者番号② 職務上の事由 公費負担 者番号①

診療報酬明細書（医科入院）

77,600

公費受給 者番号① ※決定　円 請　　　求 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

-事例31 六歳入院（標準報酬月額26万円以下）・小児慢性（新規認定者）

( 57,600 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

100,000

高額療養費

400,000

80,000

[療養の給付]

300,000

240,000

（医保・小慢）

20,000

[食事・生活療養費]

標準負担額

_3,900

患者

合計

医保

患者

小児慢性

25,000

52,600

医保

19,200

3,900

小慢

7,800

患者

医保

60,000

57,600

52,600

（医保）

公費負担限度額

11,400

300,000円×0.2−57,600円＝2,400円

322,400

2,400

円）

0 6

5 2 * * 7 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

円

（高額再掲

円

円

184,000

３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

2,500

※  高額療養費が発生する場合

医保

保 　 険 公 費 ①

23,000

療 養 の 給 付 公 費 ② ※決定　点 保険者番号 公 費 ②

15

9,600

公 費 ①

5

診 療 実 日 数 保 険 （標準負担額）

3,150

- -公費負担 者番号② 職務上の事由 公費負担 者番号① 公費受給 者番号②

30 区オ

特記事項

35,400

公費受給 者番号① ※決定　円 請　　　求 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

事例32 六歳入院（低所得者）・小児慢性（既認定者）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

46,000

230,000

高額療養費

10,600

[療養の給付]

合計

医保

円）

32,900

3,150

小慢

患者

小児慢性

2,500

医保

9,600

医保

35,400

公費負担限度額

32,900

小慢

2,500

患者

標準負担額

[食事・生活療養費]

6,450

高額療養費

230,000円×0.2−35,400円＝10,600円

194,600

10,600

0 6

5 2 * * 7 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2 ×0.8 ×0.2

（35,400円-2,500円）

円

（高額再掲

円

円

医保

高額療養費

標準負担額

[食事・生活療養費]

6,450

高額療養費

200,000円×0.2−35,400円＝4,600円・・・①

321,700

32,900

3,150

小慢

患者

小児慢性

35,400

9,700

190,000円×0.2−32,900円＝5,100円・・・②

合計

医保

円）

390,000

152,000

（医保）

[療養の給付]

①＋②＝9,700円

事例33 六歳入院（低所得者）・小児慢性（既認定者）

( 35,400 )

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

190,000

※決定　点 請　　　求 ※決定　円 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

2,500

- -公費負担 者番号② 職務上の事由 公費負担 者番号① 公費受給 者番号②

30 区オ

特記事項 公費受給 者番号①

5

診 療 実 日 数 保 険 保険者番号 公 費 ②

15

9,600

公 費 ① 療 養 の 給 付

20,000

公 費 ②

（医保・小慢）

200,000

保 　 険 公 費 ①

39,000

（標準負担額）

3,150

68,300

１ 医 科

40,000

160,000

医保

高額療養費

３　六　入 １　社 ２　２　併

※  医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

患者

4,600

32,900

小慢

医保

38,000

35,400

公費負担限度額

2,500

2,600

医保

高額療養費

2,500

_医保

医保

9,600

35,400

自己負担限度額

32,900

患者

0 6

5 2 * * 7 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

円

（高額再掲

円

円

7,800

小慢

標準負担額

130,100

小慢

10,000

患者

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

19,200

公費負担限度額

高額療養費

39,900

140,100

医保

保 　 険 公 費 ① 公 費 ① 保 　 険 ※決定　点 ※決定　円

19,200

（標準負担額） ３　六　入 １　社 ２　２　併

10

診 療 実 日 数 保 険 １ 医 科 職務上の事由

31 多ア

療 養 の 給 付 保険者番号 公費受給 者番号①

900,000

公 費 ②

720,000

公 費 ②

[療養の給付]

医保

※  高額療養費が発生する場合

-公費負担 者番号②

90,000

10,000

30

-公費受給 者番号② 特記事項 公費負担 者番号①

7,800

請　　　求 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

140,100

事例34 六歳入院（標準報酬月額83万円以上）・小児慢性（既認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

759,900

合計

医保

180,000

高額療養費

900,000円×0.2−140,100円＝39,900円

小児慢性

39,900

円）

130,100

患者

10,000

0 6

5 2 * * 8 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

円

（高額再掲

円

（7,800円×1/2）

円

小慢

3,900

_患者

19,200

7,800

標準負担額

3,900

10,000

患者

[食事・生活療養費]

11,400

_医保

公費負担限度額

高額療養費

47,000

_医保

93,000

83,000

小慢

円）

患者

83,000

小児慢性

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

607,000

140,000

高額療養費

700,000円×0.2−93,000円＝47,000円

※決定　円

19,200

事例35 六歳入院（標準報酬月額53万∼79万円）・小児慢性（新規認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

10,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 -公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項 公 費 ②

30

３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保険者番号

7,800

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

70,000

※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保 　 険 公 費 ①

32 多イ

93,000

10

診 療 実 日 数

560,000

700,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

合計

医保

10,000

47,000

0 6

5 2 * * 7 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

円

（高額再掲

円

円

標準負担額

小慢

9,600

3,900

5,000

患者

[食事・生活療養費]

5,700

_医保

公費負担限度額

合計

医保

240,000

300,000

医保

※  高額療養費が発生する場合

5

診 療 実 日 数 ※決定　点 公 費 ② 職務上の事由 療 養 の 給 付 保険者番号

3,900

請　　　求

[療養の給付]

保 険 -公費負担 者番号②

30,000

３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科 保 　 険 公 費 ①

33 多ウ

44,400

公 費 ②

15

-公費受給 者番号① 公費受給 者番号② 特記事項

5,000

公費 ① 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 ※決定　円

9,600

事例36 六歳入院（標準報酬月額28万∼50万円）・小児慢性（既認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額） 公費負担 者番号①

255,600

60,000

高額療養費

300,000円×0.2−44,400円＝15,600円

患者

39,400

小児慢性

医保

44,400

39,400

小慢

高額療養費

15,600

5,000

15,600

円）

0 6

5 2 * * 8 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

円

（高額再掲

円

（3,900円×1/2）

円

医保

44,400

公費負担限度額

39,400

小慢

5,000

患者

5,000

※  高額療養費が発生する場合

医保

公 費 ① ３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

26,000

療 養 の 給 付 公 費 ② 保 　 険

_9,600

公 費 ① 公 費 ②

15

保 険 ※決定　点 保険者番号 （標準負担額）

3,900

-公費受給 者番号②

34 多エ

特記事項 診

5

療 実 日 数 公費負担 者番号② 職務上の事由 公費負担 者番号①

診療報酬明細書（医科入院）

44,400

公費受給 者番号① ※決定　円 請　　　求 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養

-事例37 六歳入院（標準報酬月額26万円以下）・小児慢性（新規認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

52,000

260,000

高額療養費

7,600

[療養の給付]

208,000

3,900

標準負担額

_1,950

合計

医保

215,600

5,000

7,600

円）

39,400

高額療養費

患者

小児慢性

患者

[食事・生活療養費]

5,700

_医保

9,600

1,950

小慢

260,000円×0.2−44,400円＝7,600円

0 6

5 2 * * 8 0 * *

公 ① 公 ② 円 点 円 回 円 円 ×0.8 ×0.2

円

（高額再掲

円

（3,150円×1/2）

円

[食事・生活療養費]

6,450

_医保

9,600

1,575

小慢

3,150

患者

180,000円×0.2−24,600円＝11,400円

高額療養費

2,500

11,400

円）

22,100

標準負担額

合計

医保

155,400

高額療養費

11,400

[療養の給付]

144,000

事例38 六歳入院（低所得者）小児慢性（新規認定者）（多数回該当）

氏 　 名 請　　　求 ※高額療養費

36,000

180,000

診療報酬明細書（医科入院）

24,600

公費受給 者番号① ※決定　円 請　　　求 保 　 険 負担金額 食 事 ・ 生 活 療 養 -公費負担 者番号② 職務上の事由 公費負担 者番号①

3,150

-公費受給 者番号②

35 多オ

特記事項 診

5

療 実 日 数 保 険 ※決定　点 保険者番号 （標準負担額）

9,600

公 費 ① 公 費 ②

15

18,000

療 養 の 給 付 公 費 ② 保 　 険 ３　六　入 １　社 ２　２　併 １ 医 科

1,575

_患者

2,500

※  高額療養費が発生する場合

医保

公 費 ①

小児慢性

医保

24,600

公費負担限度額

22,100

小慢

2,500

患者