Streptococcus
agalactiaeに
よ る 感 染 性 心 内 膜 炎 の1例
川崎市立川崎病院内科
鵜 野
麻 弓
真 家
伸 一
有 馬 功 一 郎
鈴 木
厚
小 花
光 夫
秋 月
哲 史
松 岡
康 夫
入 交 昭 一 郎
(平 成5年10月20日 受 付) (平 成6年1月20日 受 理)Key words: Streptococcus agalactiae, infective endocarditis
Streptococcus agalactiae(S.agalactiae)は,元 来 ウ シ の 乳 腺 炎 の 原 因 菌 と し て 知 ら れ て い る.本 菌 に よ る 病 原 性 は ヒ トで は 低 い と さ れ て い る が, 女 性 外 生 殖 器 に 常 在 す る こ と よ り,出 産 時 に お け る 新 生 児 敗 血 症,髄 膜 炎 な ど 乳 児 感 染 症 の 原 因 菌 と な る こ と は 比 較 的 多 い.し か し な が ら 本 菌 が 成 人 に お け る 感 染 症 の 原 因 菌 と な る こ と は 少 な く S.agalactiaeに よ る 感 染 性 心 内 膜 炎(Infective endocarditis:IE)の 報 告 は 稀 で あ る.今 回 我 々 は 本 菌 に よ る 成 人 男 子 のIEを 経 験 し た の で 報 告 す る. 症 例 患 者:42歳,男 性. 主 訴:発 熱,左 肩 関 節 痛. 現 病 歴:生 来 健 康 で あ っ た.1992年9月26日 よ り39℃ 台 の 発 熱 が 出 現,近 医 を 受 診 し投 薬 を 受 け た が 解 熱 し な か っ た.そ の 後 左 肩 関 節 痛 も 出 現 し た た め,10月3日 当 院 内 科 を 受 診,diclofenac sodiumな ど の 投 与 に て も 改 善 し な い た め,10月 6日 入 院 と な っ た. 既 往 歴:特 記 す べ き こ と な し. 家 族 歴:父 親 が 糖 尿 病. 入 院 時 現 症:身 長167.5cm,体 重74.5kg,体 温 39.0℃,血 圧110/50mmHg,脈 拍100/分,整,貧 血,黄 疸 は 認 め ず,肺 野 は 清 明,心 雑 音 は 聴 取 し な か っ た.腹 部 は 平 坦 で 肝 脾 は 触 知 せ ず,両 下 肢 左 肩 関 節 に 圧 痛,軽 度 の 腫 脹 を 認 め た.眼 底 に は 異 常 所 見 を 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見(Table1):赤 沈1時 間 値57 mmと 亢 進,検 尿 で は 蛋 白 尿,軽 度 の 血 尿,膿 尿 を 認 め た.末 梢 血 で は 白 血 球 数14,400/mm3と 高 値 を 示 し,好 中 球 の 増 加 を 認 め た.血 小 板 は 57,000/mm3と 減 少,医 化 学 検 査 で は 軽 度 の 肝 機 能 障 害 を 認 め た.免 疫 血 清 反 応 で はCRPが28.8 mg/dlと 高 値,ま たIgG,IgA,IgE,PAIgGの 増 加 を 認 め た.胸 部X線 写 真 で はCTR55%と 軽 度 の 心 拡 大 を 認 め た. 入 院 後 経 過(Fig.1):高 熱,肩 関 節 炎 の 存 在, 白 血 球 増 加,赤 沈 亢 進,CRP高 値 な ど か ら 感 染 性 関 節 炎 を 疑 いCefazolin 4gを 開 始 し た.入 院 時 の 血 液 培 養 に てS.agalactiaeが 検 出 さ れ,ま た 第2 病 日 に は 心 基 部 に 逆 流 性 拡 張 期 雑 音 が 聴 取 さ れ た た め,IEを 疑 い,心 臓 超 音 波 検 査 を 施 行 し た と こ ろ,大 動 脈 弁 に 疣 贅 を 認 め た(Fig.2).こ れ ら の 所 見 よ り,S.agalactiaeに よ るIEと 診 断 し た. Penicillin G 2,000万 単 位/日 の 持 続 点 滴 を 開 始 し,さ ら にImipenem/cilastatin 2g/日,Ise-pamicin 400mg/日 を 併 用 し て 投 与 し た.し か し そ の 後 も 高 熱 が 持 続 し,第8病 日 に 施 行 し た 心 臓 超 音 波 検 査 に て,大 動 脈 弁 の 疣 贅 の 増 大 も 認 め た た め,外 科 療 法 の 適 応 と 判 断 し,第16病 日,当 院 心 臓 外 科 に て 大 動 脈 弁 置 換 術 を 施 行 し た.手 術 所 見
Table 1 Laboratory data on admission
Fig. 1 Clinical Course: N. M. 42y. o. Male, Infective endocarditis
Fig. 2 Echocardiogram showing a vegetation (VEG) at the aortic valve (Ao)
Fig. 3 Macroscopic findings of the aortic valve. Destroied aortic valve (-) and vegetation(-) are clearly shown.
Table 2 Cases of IE due to S. agalactiae in adults
MS: Mitral Stenosis maltophiliaを 検 出 し た た め,Minocycline 200 mg/日 を 投 与 し た と こ ろ 解 熱 し,炎 症 所 見 も 改 善 を 示 し た.結 局Penicillin G 2,000万 単 位/日 の36 日 間 投 与,Isepamicin 400mg/日 の24日 間 投 与 に てIEの 化 学 療 法 を 終 了 し た.11月30日 退 院 し,現 在 外 来 に て 経 過 観 察 中 で あ る が 再 燃 を み て い な い. 考 察 本 例 は 手 術 所 見 か らReynの 分 類 に よ るIEの definite例 と 診 断 さ れ る1).IEの 原 因 菌 と し て 麻 薬 患 者2)3)の 少 な い 本 邦 で は 相 変 わ ら ず 緑 色 連 鎖 球 菌 が 半 数 以 上 を 占 め て お り,そ の 他Staphylococ-cus aureus,Staphylococ他Staphylococ-cus epidermidis,グ ラ ム 陰 性 桿 菌 な ど を 原 因 菌 とす る 例 が 比 較 的 多 い と さ の 症 例 で あ る.本 例 の 臨 床 的 特 徴 と し て は,心 疾 患 な ど の 基 礎 疾 患 の な い こ と,抜 歯 な どIEの 感 染 誘 発 因 子 を 認 め な か っ た こ と,症 状 出 現 後 比 較 的 早 期(約10日 後)に 確 定 診 断 を 得 て,PCGを 中 心 と し た 強 力 な 化 学 療 法6)∼8)を施 行 し た の に も 拘 らず,弁 破 壊 が 急 速 に 進 行 し,弁 置 換 術 を 要 し た こ と が あ げ られ る. S.agalactiaeを 原 因 菌 と し たIEは,我 々 の 検 索 し得 た 範 囲 内 で は,自 験 例 も 含 め 本 邦 で は 僅 か7 例 の 報 告9)∼14)があ る に す ぎ な か っ た(Table2). これ ら の 例 を ま と め る と 男 性 が4例,女 性 が3例 で 性 差 は な い.基 礎 心 疾 患 を 有 し て い た 例 は,1 例 の み で あ っ た.一 般 にIE患 者 の 既 往 歴 と し て の 心 疾 患 は,60∼70%と さ れ て お り5)こ れ に 比 べ
lenceを 有 して い る こ とが 示 唆 され た.ま たIE発
症 の 誘 因 と して頻 度 の高 い 歯 科 処 置 を 受 けた 例 も
み られ なか っ た.罹 患 弁 に つ い て は,大 動 脈 弁,
僧 帽弁 が 中 心 で あ り,一 般 菌 に よ るIEと
同 様5)で
あ っ た.予 後 に つ い て は,弁 置 換 術 を要 した 例 が
6例 中5例
と多 数 を 占 め て い た こ とが特 筆 され,
し か も弁 置 換 術 を 施 行 しな か った1例
で は 不 幸 な
転 帰 を と って い る.
Pringleら15)も5例
のS.agalactiaeに
よ るIE
を 集 計 し,3例
に お い て 弁 置 換 術 を 要 した と報 告
し て い る.S.viridansに
よ るIEに
お い て 弁 置 換
術 を要 す る頻 度 は17%と
報 告2)され て お り本 菌 に
よ る弁 置 換 術 を 要 す る頻 度 は極 め て 高 い と考 え ら
れ る.
以 上 よ りS.agalactiaeに
よ るIEの
特 徴 は,弁
破 壊 が 急 速 に 進 行 し,亜 急 性 とい うよ り,急 性 心
内 膜 炎 に類 似 した 経 過 を と る こ とを 示 し て お り,
本 菌 に よ るIEと
診 断 した場 合 に は,早 期 の 弁 置
換 術 を検 討 す べ きで あ る と考 え られ た.
S.agalactiaeに
よ るIEの
感 染 経 路 と して 女 性
外 生 殖 器 か らの 夫 婦 間 感 染 を 指 摘 した 報 告9)があ
る.本 例 の 内 縁 の 妻 に つ い て は残 念 な が ら婦 人 科
的検 索 は施 行 して い な い が,新 生 児 の 本 菌 に よ る
重 症 感 染 症 が 多 数 報 告 され て い る の に 対 し,成 人
男 子 に お け る感 染 症 に お い てS.agalactiaeが
原
因菌 と な る こ とは まれ で あ り,こ の可 能 性 は少 な
い もの と思 わ れ る.ま た歯 科 処 置 が誘 因 と な って
い る例 も な く,上 気 道 が感 染 源 とな って い る と も
い い難 い.本 菌 は 直 腸,肛
門 に も常 在 す る こ とが
知 られ て お り,下 部 大 腸 が 感 染 源3)と な っ て い る
可 能 性 も考 え られ,感 染 経 路 の 究 明 の た め 今 後 本
菌 に よ るIEを
診 た 場 合 に は,婦 人 科 的 検 索 に加
え,便 培 養 や 注 腸X線
検 査 を 施 行 す べ き と思 わ れ
た.以 上,S.agakzctiaeに
よ るIEの 示 唆 に 富 む1
例 を経 験 した の で,若 干 の考 察 を 加 え報 告 した.
文
献
1) Reyn, C. F., Levy, B. S.& Arbeit, R. D.: IE-An analysis based on strict case difinitions. Ann.
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2) Dillon, H. C., Elia, M.& Ayoub, E. M.: Stre-ptococcal diseases. Infectious diseases. Hoe-prich, P. D.& Jordan, M. C., Ed. J. B. Lippincott Company Philladelphia, p.300-317, 1989. 3) Durack, D. T.: Infective endocarditis. Cecil.
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15) Pringle, S. D., McCartney, A. C., Marshall, D. A.
S.&
Cobbe, S. M.:
Infective
endocarditis
caused by Stereptococcus agalactiae. Int. J.
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Case Report: Infective Endocarditis Caused by Streptococcus agalactiae
Mayumi UNO, Shin-ichi MAIE, Kouichiro ARIMA, Atsushi SUZUKI, Mitsuo OBANA, Satoshi AKIZUKI, Yasuo MATSUOKA & Shoichiro IRIMAJIRI
Department of Internal Medicine, Kawasaki Municipal Hospital
A 42-year-old male was admitted to our hospital because of high grade fever on October 6, 1992. He had no history of cardiac and underlying disease. For the past 10 days, he had complained of high grade fever and noticed arthralgia on his left shoulder.
Physical examination on admission revealed that there was a body temperature of 39.0•Ž and tenderness in the left shoulder. There were no abnormal findings for the chest or abdomen. On the second hospital day, he developed a diastolic murmur which had not been present on admission. And blood culture was positive for Streptococcus agalactiae.
Ultrasonic-cardiogram indicated the presence of vegetation. He was diagnosed as infective endocarditis and treated with PCG 20 million units/day, IPM/CS 2 g/day and ISP 400 mg/day. But he was not responding to the chemotherapy. Aortic valve replacement was done on 22nd, October. Valve surgery succeeded and he became well after that time. Endocarditis caused by S. agalactiae is extremely rare, and is an important condition which carries a high mortality. Only seven cases of S. agalactiae endocarditis have been reported in Japan. It is difficult to treat these cases with antibiotic therapy alone. Therefore, we suggest that early surgery should be considered in infective endocardiits caused by S. agalactiae.