年 月
年 月 （※基本的に②申請者と同じ「年月」としてください）
簡易な収入見込額の申立書
【家計急変者】
〇「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）申請書」と一緒にご提出ください。
〇 下記にある【要件１】及び【要件２】の両方を満たす場合に支給の対象となります。
① 下記にチェック（☑）してください。
②-1 申請者の令和４年１月以降の任意の月の収入（１か月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
□ 新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しました。
→【要件１】①にチェックが入っていること。
※申請者（③-１、③-２で所得が高い方）が新型ｺﾛﾅｳｲﾙｽ感染症拡大の影響で、収入が減少した場合にチェックしてください。
収 入
給与収入【A】 ※給与明細書の総支給額(税引き前)を記入してください。
※設定月の給与明細書のコピーを提出してください。
注意事項
年間収入見込額（申請者）
収 入
給与収入【A】 ※給与明細書の総支給額(税引き前)を記入してください。
※設定月の給与明細書のコピーを提出してください。
事業収入又は不動産収入
【B】
※帳簿などの収入額が分かる書類のコピーをご提出くださ い。
年金収入【C】
令和
③-1 申請者の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。
令和
※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年間年金支払額を12で割った数字をご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書 などの支給額がわかる書類のコピーをご提出ください。
収入合計額【A + B + C】 ※青枠の収入額の合計額をご記入ください。
※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。
※上記以外の収入については記入不要です。
②-2 配偶者等の令和４年１月以降の任意の月の収入（１か月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
注意事項
事業収入又は不動産収入
【B】
※帳簿などの収入額が分かる書類のコピーをご提出くださ い。
年金収入【C】
※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年間年金支払額を12で割った数字をご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書 などの支給額がわかる書類のコピーをご提出ください。
④ ③-１(申請者)の年間収入見込額が③-２(配偶者等)より高いことを確認して、申請者について限度額を記入してください。
（次ページに続きます）
※【要件２】を満たさない場合、簡易な所得見込額による申し立てにより支給の対象となる場合があります。詳しくは北区ホームページをご覧ください。
→【要件２】申請者について、③-１ 年間収入見込額が ④非課税相当収入限度額以下であること。
※青枠の収入額の合計額をご記入ください。
※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。
③-2 配偶者等の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。
※上記以外の収入については記入不要です。
収入合計額【A + B + C】
年間収入見込額（配偶者等）
非課税相当収入限度額
ひとり親世帯以外用
様式第４号（第７条関係）
×１２
×１２
〇限度額は左の早見表から、申請時点の申請者についての「世帯の人数」
にあてはまる非課税相当収入限度額を記入してください。
※世帯人数は、以下の合計人数です。
・申請者本人
・同一生計配偶者（収入金額１０３万円以下の者）
・扶養親族（16歳未満の者も含む）
（※1） 申請者が申請時点で、障害者、未成年者、寡婦、ひとり親のいずれか に該当する場合は、非課税相当収入限度額を「２０４．３万円」と してください。ただし、左の早見表の世帯人数に沿った限度額の方が 高い場合は、高い額の方を限度額とします。
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
＜ 早 見 表 ＞
２人 （例）夫(婦)子１人 １５６．０万円（ ※1 ） ３人 （例）夫婦子１人 ２０５．７万円
世帯の人数（注）
４人 （例）夫婦子２人 ２５５．７万円 ５人 （例）夫婦子３人 ３０５．７万円 ６人 （例）夫婦子４人 ３５５．７万円
非課税相当収入限度額
□ 【要件１】および【要件２】に該当します。
□ 収入額が分かる書類（給与明細書、帳簿、年金額改定通知書等）の写し（コピー）を提出しています。
□ 今後１年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後１年間の収入見込額が 収入基準額を上回ることが明らかであるものではありません。
□ 本申立の内容に相違ありません。
令和 年 月 日 申請者氏名
配偶者等氏名
【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れて頂き、氏名をご記入ください。）
・該当する場合は✔
・申請者は、児童を養育する方 のうち、収入見込額の高い方
記 入 例
申請者は②－１に、
配偶者等は②－２に、
記入
給与収入
給与明細書の総支給額
（税引き前）を記入
【添付資料】
給与明細書のコピー
年金収入
公的年金収入（非課税除 く）がある場合に記入
※年間年金支払額を１２で 割った数字を記入
【添付資料】
年金振込通知書などの支給 額のわかる書類のコピー 申請者は③－１に、
配偶者等は③－２に、
任意の１か月の収入 合計額（A＋B＋
C）を１２倍した年
間収入見込額を記入 事業収入又は不動産収入
事業収入または不動産収入 がある場合に記入
【添付資料】
帳簿などの収入額がわかる 書類のコピー
以下、❶～❸を確認する
❶ 「③－１（申請者）」と「③－２（配偶者等）」を比べ、「③－１（申請者）」の方が高いことを確認
（今回の給付金は、収入見込額が高い方が申請者となる）
❷ 申請者について、早見表を使って、申請時点の世帯の状況から限度額を確認し、金額を記入 例 １：申請者本人・同一生計配偶者・児童1人の場合⇒世帯の人数は「３人」
具体例：父（会社員）・母（パート収入１０３万円以下）・児童１人 例 ２：申請者本人・配偶者・児童１人の場合⇒世帯の人数は「２人」
具体例：父（会社員）・母（パート収入１０３万円超）・児童１人
❸ 「③－１（申請者）」に記載した年間収入見込額が「④ 非課税相当収入限度額」の範囲内である ことを確認
※限度額超過により『簡易な収入見込額の申立書』で給付金の対象にならない場合でも、
『簡易な所得見込額の申立書』により給付金の対象になる場合があります。
詳しくは北区ホームページをご覧ください。
・確認事項を全て確認の上、全ての項目に✔を記入
・右下の下線部に、申請者および配偶者等の氏名を記入
今後１年間の収入見込額が、表面④「非課税相当収 入限度額」を下回る見込みであれば✔を記入
