『株式会社セレクト』 電話：０７２－８５１－３３１７

１．対象者について 次のすべてにあてはまる方

○ 市内に住所を有し、要介護３～５の認定を受けていること（要介護３の方は別途要件あり）

○ 在宅で介護を受けていること

○ 要介護者が属する世帯の全員が市民税非課税であること

２．支給内容・利用料について 要介護３の方は５，０００円以内／月で、 要介護４・５の方は６，２５０円以内／月で、おむ

つ・介護用品の中から自由に組み合わせて支給を受けられます。

※余った金額を翌月に持ち越すことはできません。金額が余った場合は、限度額を超えた分を、

全額自己負担すれば、あと１つだけ選択可能です。

利用料として、１割の自己負担（１円未満の端数は切り捨て）が必要です。介護用品の宅配の 際にお支払いください。

３．新規利用申込みについて

「 ① 枚 方 市 介 護 用 品 支 給 事 業 利 用 申 込 書 」 と 「 ② 利 用 品 目 申 出 書 （ 令 和 ４ 年 度 用 ）」

を長寿・介護保険課に提出してください。毎月８日まで（土日祝日の場合は翌開庁日）に申込みをされ た場合は、その月から配達されます。９日以降の申込みをされた場合は、翌月からの配達になります。

４．お届けについて 毎月中旬から月末の間に届出されている品目を宅配します。なお、一度配達された品物につい

ては、開封していない場合でも交換及び返品は一切お受けできません。

※配達日は指定できませんが、事業者より、おおよその配達日を事前にお伝えします。

５．事業利用中に入院等をされた場合の連絡について 利用者の方が一時的に入院・施設入所等をされた場合は、一旦休止扱いとなりますので、必ず

長寿・介護保険課（電話８４１－１４６１（直通）枚方市役所別館２階）まで連絡してください。

退院のご連絡をいただき次第、支給の再開手続きを行います。

※ 毎月８日まで（土日祝日の場合は翌開庁日）に連絡された場合は、その月から配達を再開できます。

９日以降に連絡された場合は、翌月からの再開になります。

６．配達内容の変更について 配達内容(品目）の変更を希望される場合は、下記の事業者に直接ご連絡ください。

※ 毎月８日までに連絡された場合は、その月から配達内容を変更できます。９日以降に連絡された場合 は、翌月からの変更になります。

『株式会社セレクト』

電話：０７２－８５１－３３１７ FAX：０７２－８５１－３３６９

※おむつ用品のメーカーはすべて「（株）リブドゥコーポレーション」です。

※おむつ用品・介護用品ともに商品と金額に一部変更があります。

介護用品支給事業は、毎年度末に翌年度の「②利用品目申出書（令和○年度用）」を送付します。

継続して利用される場合は、お手数ですが締切日までに翌年度の「利用品目申出書」の提出をお 願いします。

規 格 金 額

（1袋）

おむつ用品 サイズ 吸水量目安 商品名 数量（1袋）

パンツタイプ

Ｓ （W：55～ 75cm） 540ml

リフレ

はくパンツレギュラー

22枚 900円

Ｍ （W：65～ 90cm） 540ml 20枚 900円

Ｌ（W：80～105cm） 540ml 18枚 900円

LL（W：95～125 cm） 540ml 16枚 800円

テープタイプ

Ｓ （H：57～ 92cm） 500ml

リフレ

簡単テープ止めタイプ横モレ 防止

34枚 1,650円

M （H：77～110cm） 680ml 30枚 1,650円

L （H：92～130cm） 850ml 26枚 1,650円

LL（H：92～142cm） 850ml 22枚 1,390円

フラットタイプ 昼用 幅30 cm × 長 72 cm 400ml リフレ

フラットタイプレギュラー 30枚 580円 フラットタイプ 夜用 幅52cm × 長 88 cm 680ml リフレ フラットタイプナイト 30枚 1,500円

尿取りパッド

男女兼用 昼用

（幅20cm × 長48cm） 250ml リフレ

パッドタイプレギュラー 30枚 330円 夜用

（幅31cm × 長60.5cm） 540ml ^リフレ

パッドタイプビッグ 30枚 750円 多い夜用

（幅37cm × 長68.5cm） ^800ml

リフレ

サラケアパッドスーパービッグ 30枚 960円 規 格

金 額 (1袋・1本)

介護用品 サイズ 商品名（メーカー名） 数 量

(1袋・1本)

介護用手袋

Ｓ リフレプラスティック手袋 粉なし

（リブドゥコーポレーション） 100枚 530円 Ｍ

Ｌ

ウェットティッシュ 流 せ る タ イ プ ライフリーおしりふきトイレに流せる（ﾕﾆ･ﾁｬｰﾑ） 72枚 280円 大判タイプ 大人用からだふき（薦田紙工業） 72枚 180円 消臭剤 消臭力クリーンミスト 無香性（エステー） 280㎖ 450円

清拭剤 サルバ清拭剤 無香料（白十字） 300㎖ 570円

ドライシャンプー サルバドライシャンプー 無香料（白十字） 200㎖ 570円

枚方市 長寿・介護保険課 573-8666

枚方市大垣内町２丁目１番２０号

電 話：８４１－１４６１（直通）

ＦＡＸ：８４４－０３１５

令和 年 月 日

枚方市介護用品支給事業利用申込書

枚方市長

下記のとおり枚方市介護用品支給事業の利用を申し込みます。

フリガナ 生 年 月 日

利用者名

※ 自宅で介護を受けている方が対象です。 明 ・大・ 昭 年 月 日

住 所

〒５７３ｰ 枚方市

電話番号（ ） －

要介護度

要介護 （ ） 氏 名 生 年 月 日 続柄 世帯主に○

世帯構成

※ 住民票で同一世帯に 含まれる方全員（本人 を含む）の氏名をお書 きください。

明・大・昭・平

年 月 日 本人 明・大・昭・平

年 月 日 明・大・昭・平

年 月 日 備考

同意書

貴職が利用者の要介護認定調査票の閲覧、世帯構成員の収入状況を調査することに同意します。

令和 年 月 日 世帯主 ○^印

利用者 ○^印

【 枚方市記入欄 】

〈 生活状況 〉 □ 在宅で生活をしている

（介護保険住所地特例施設、グループホーム、サ高住等は施設扱い）

〈 利用者要介護度 〉 □ 要介護度 5・4

□ 要介護度 3 ・排尿 □ 見守り等 □ 一部介助 □ 全介助

・排便 □ 見守り等 □ 一部介助 □ 全介助

〈 世帯所得状況 〉世帯構成員全員が非課税

・利用者 □ 非課税

・世帯構成員 □ 非課税 □ 利用者は独居

※利用者が６５歳未満の場合のみ確認

〈 生活保護受給 〉□ あり □ なし

利用品目申出書（令和４年度用）

フリガナ

住 所 枚方市 利用者名

要介護度 ３ ・ ４ ・ ５ 電話番号 （０７２） － 連絡先 □ 上記のとおり

□ 上記以外 【氏名 ： 続柄 ： ＴＥＬ ： ( ) ― 】 連絡希望日時（ ）

※ 下表のおむつ用品と介護用品のうち、要介護度３の方は合計5,000円以内、要介護度４・５の方は 合計 6,250 円以内で選択してください。

なお、余った金額を翌月に持ち越すことはできません。選択して金額が余った場合、限度額を超えた 分について全額自己負担すれば、あと1つだけ選択が可能です。

規 格

希望する 個数〔ア〕

金額（1袋・1本）

〔イ〕

金 額

〔ア〕×〔イ〕

品 名

お む つ 用 品

パンツタイプ

S

22

900 円

M

20

900 円

L

18

900 円

LL

16

800 円

テープタイプ

S

34

1,650 円

M

30

1,650 円

L

26

1,650 円

LL

22

1,390 円

フラットタイプ 昼用

30

580 円

夜用

30

1,500 円

尿取りパッド

（男女兼用）

昼用

30

330 円

夜用

30

750 円

多い夜用

30

960 円

介 護 用 品

介護用手袋

S

100

530 円

M L

ウエットティッシュ （流せるタイプ）72枚

280 円

（大判タイプ）72枚

180 円

消臭剤

280ｍℓ 450 円

清拭剤

300ｍℓ 570 円

ドライシャンプー

200ｍℓ 570 円

合 計

合計 ＝（ ）円＝ 限度額内の金額 ＋ ｛ 限度額を超えた金額 ｝ （ ）円 ＋ ｛ ｝円

＝ 利用者負担額（ ）円

↓１割負担（×0.1）

利用者負担額の １円未満の端数 は切り捨てにな ります。

利用品目申出書（令和４年度用）

フリガナ ヒラカタ タロウ

住 所 枚方市 利用者名

枚方 太郎

要介護度 ３ ・ ４ ・ ５ 電話番号 （０７２）

０００ － ００００

□ 上記以外 【氏名 ： 続柄 ： ＴＥＬ ： ( ) ― 】 連絡希望日時（ ）

※ 下表のおむつ用品と介護用品のうち、要介護度３の方は合計5,000円以内、要介護度４・５の方は 合計 6,250 円以内で選択してください。

なお、余った金額を翌月に持ち越すことはできません。選択して金額が余った場合、限度額を超えた 分について全額自己負担すれば、あと1つだけ選択が可能です。

規 格

希望する 個数〔ア〕

金額（1袋・1本）

〔イ〕

金 額

〔ア〕×〔イ〕

品 名

お む つ 用 品

パンツタイプ

S

22

900 円

M

20

900 円

L

18

900 円

LL

16

800 円

テープタイプ

S

34

1,650 円

M

30

1,650 円

L

26

1,650 円

LL

22

1,390 円

フラットタイプ 昼用

30

580 円

夜用

30

1,500 円

尿取りパッド

（男女兼用）

昼用

30

330 円

夜用

30

750 円

多い夜用

30

960 円

介 護 用 品

介護用手袋

S

100

530 円

M L

ウエットティッシュ （流せるタイプ）72枚 ^２

280 円

（大判タイプ）72枚

180 円

消臭剤

280ｍℓ 450 円

清拭剤

300ｍℓ 570 円

ドライシャンプー

200ｍℓ 570 円

合 計

合計 ＝（ ３，３５０ ）円＝ 限度額内の金額 ＋ ｛ 限度額を超えた金額 ｝ （ ３３５ ）円 ＋ ｛ ０ ｝円

＝ 利用者負担額（

３３５ ）円

↓１割負担（×0.1）

利用者負担額の １円未満の端数 は切り捨てにな ります。

利用品目申出書記入例

希 望 の 個 数 を 記 入してください。

配達業者から配達日についての連絡が入りますので、上記以外 の連絡先を希望される場合はこちらに記入してください。