平成30年度入札参加資格審査申請追加受付記載要領(測量等)

13 

Full text

(1)

白河市測量等入札参加資格審査申請書類の

載要領

号様式

等入

参加資格審査申請書

号様式

営業所及び委任関係一覧表

号様式

業務経歴書

対応表

号様式

技術者経歴書

号様式

技術者集計一覧表

(2)

.測量等入札参加資格審査申請書

号様式

注意

1.

申請要件

い場合

申請

2.

申請

3.

希望

業種

工種別

調査

申請

場合

業務

4.

申請業種

録部門

建設コンサ

タント

録規定及び補償コンサ

タント

録規定

録部門

5.

作成担当者

会社

申請書

熟知

氏名

行政

書士

作成

場合

6.

提出時

確認

熟知

提出

7.

商号又

名称及び

表者氏名

住所

商業

簿謄

住所

(3)

申請要件一覧

業務種別 業 務 容 申請 要件

地 測 測 一般 地 調整 測 業 録 あ

航空測 航空機 測 地 調整 測 業 録 あ

調 査

不動産鑑定 不動産鑑定 い 不動産鑑定 録 あ

※ 土地家 調査士 漏水調査 管路調査 い 別

途 政課管 係 け け 物品等入 参加資格申請

係 役務 提供分 録 願い

地質調査

補償コンサ タント

建設コンサ タント

土木工 関 設計 書 作成 含 い部門

土木設計

土木 関 工 設計 監理 建設コンサ タント

土木工 関 設計 書 作成 含 部門

申請 部門 係 技術者 い

建築設計

建築 関 工 設計 監理 建築士 務所

(4)

第7号様式 第 条関係

等入

参加資格審査申請書

成 日

白河市長

今般貴市 注 係 測 調査及び設計業務 入 参加 い 別冊指定 書類 添え 入 参加資格 審査 申請い

申請書及び添 書類 載 項 べ 実 相違 く 地方自治法施行 第 条 第 項及び第 項 い 当 い 制約

番号

郵 便 番 号

住 所 福島県白河市八幡小路 番 号 わ けい い 商 号 又 名 称 白河設計 株式会社

わ う

表 者 職 氏 名 表 締役 白河 太郎 ㊞ 電 番 号

F a x 番 号 作 成 担 当 者 氏 名

行 政 書 士 場 合 務所名 連絡先 入

白河 太郎 希望 業種

地 測

航 空 測

調査 地 質

土 木 設 計

建 築 設 計

資 金額 千

職 員 数

技術 人

務 人

計 人

申 請 業 種

区 分 録 番 号 録 日

測 第 号 成 日

不 動 産 鑑 定 建 築 士 務 所

地 質 調 査 第 号 成 日 補償コンサ タント

録部門

土地調査 土地評価 物件 機械工作物 営業補償 業損失 補償関連 建設コンサ タント 第 号 成 日

録部門

河川 砂防 海岸 海洋 港湾 空港 電力土木 道路 鉄道

水道 工業用水道 水道 農業土木 森林土木 10 水産土木 11 廃棄物

12 造園 13 都市計 地方計 14 地質 15 土質 基礎 16 鋼構造物 コン ト

17 トンネ 18 施工計 施工設備 積算 19 建設環境 20 機械 21 電気電子 載例

希 望 業 種 ○

(5)

.営業所及び委任関係一覧表

号様式

注意

1.

委任先

設け

い場合

提出

不要

2.

営業所

委任

営業所

住所

商業

簿謄

支店

営業所

住所

3.

委任

業務種別

白河市

業務種別

(6)

第 号様式 第 条関係 そ 測 等委 用

営 業 所 及 び 委 任 関 係 一 覧 表

商号又 名称 東京設計 株式会社 営 業 所 部 委 任 者

委任 業務種別

委 任 項

委任区域 名 称 表者

郵便番号 所在地

電 番号 Fax番号

氏 名

見積 入

契約 金請求

領 連 帯 保証人

復 理人 選 任 店

社 東京太郎

107-0052

東京都港区赤坂○ ○ ○ 電 03-0000-0000 Fax 03-0000-0001

営 業所

東北支店 980-0000

宮城県 台市青葉区 ○ ○○

電 022-000-0000 Fax 022-000-0001

支店長

次郎

う 地 測

調査 地質

土木設計

○ ○ ○ ○ ○ 白河市

計 箇所

載例

(7)

.業務経歴書

号様式

注意

1.

業務経歴書

消費税抜

2.

希望

業種

別葉

作成

3.

審査基準日

直前

各営業

完成業務高

4.

完成業務高

割程度

割程度

5.

営業

業務

完成業務高

合計

6.

請業務

注者名

元請業者名

業務名

請業務名

7.

白河市指定様式

8.

建設コンサ

タント

業務経歴書

各業務

調査

土木設計

(8)

第 号様式 第 条関係

業務種別 地 測

注者名

元請又 請 別

業務名

業 務 場 所 あ 都 道 府 県 名

請 金 額 千

着工 完成

白河市 元請 ○○線用地測 委 福島県

18,796

福島県 元請 ○○線用地測 委

54,129

○○コンサ タント 株 請

○○駅前広場再開 業測 委

19,260

そ 他地 測

44,833

地 測 計

137,018

入 注意

希望 業務種別 区分 別葉 作成

請業務 い 注者名 欄 元請業者名 業務名 欄 請業務名 載

県 業者 あ 審査基準日 直前 各営業 度 け 完成業務 い 載 少額業務 い 一括 載 い 各営業 度 扱高 合計 載 県外業者 あ 審査基準日 直前 各営業 度 け 主 完成業務 い 載 間 件程度 載 各営業 度 業務現場等 福島 県 扱高 小計 載 努 福島県 扱 業務 載

(9)

.対応表

注意

.こ

白河市

種別

縦覧

建設コンサルタント登録等

横欄

対応を整理す

.各営業年度

各申込業種

合計

業務経歴書

各業務

各年度

請負代金

合計

一致し

.入力

い箇所

つい

セル

色掛け

空白セル

金額を記入し

ください

.縦

各登録等

取扱高

合計

一致し

.申込種別

おけ

申込業種

申請し

い取扱業務高

.技術者経歴書

号様式

注意

1.

申請

種別毎

作成

審査基準日

直前営業

現在

技術者

2.

.

準市

業者

様式

今回

号様式そ

種類

様式中

参考

作成

3.

既存

技術者経歴書

活用

支え

場合

指定

項及び方法

4.

技術者経歴書

技術関係職員

業務

複数あ

場合

5.

経験

審査基準日

直前営業

現在

6.

免許等

希望

業務

コンサ

タント業務

技術士法

く技術士

場合

免許等

名称欄

録部門

技術士

道路

7.

実務経歴

審査対象

度及びそ

技術者

業務

最大

(10)

第 号様式 第 条関係 そ 測 等委 用

業務種別 地 測 職 名 氏 名 齢

最 終 学 校 法 免許等

実 務 経 歴

経 験 数

常勤 非常勤 学校名 専攻学科 名 称 得 日 常勤 非常勤

測 課長 白河一郎 大 学

工学部土木 工学科

測 士

級 土 木 施 工 管理技士

S56.10.1

S58.9.1 国道○号測 ××川改修測

26 ○

測 課 技 士

白河 郎 大 学 測 士 S63.4.1

市道○線測 × × 地 区 甫 場 整 備測

18 ○

申請者 住 所 白河市八幡小路 商 号 又 名 称 白河設計株式会社

表者職 氏名 表 締役 白河太郎 電 番 号 0248-22-1111

載例

(11)

.技術者集計一覧表

号様式

注意

1.

土木設計

申請

提出

2.

土木設計

技術者

3.

複数

資格

場合

選び計

選択

任意

総合

技術監理部門

部門

総合技術監理部門

資格

場合

総合技術監理部門

4.

照査技術者及び管理技術者

何人い

集計

一覧表

項目

場合

若い番号

優先

(12)

第 号様式 第 条関係

管理技術者 照査技術者関係

技術士 [小計 人]

建 設 部 門 人 ( )土質及び基礎 人 ( )鋼構造及びコン ト 人 ( )都市計 及び地方計 人

( )河川 砂防及び海岸 海洋 人 ( )港湾及び空港 人 ( )電力土木 人

( )道路 人 ( )鉄道 人 ( )トンネ 人

(10)施工計 施工設備及び積算 人 (11)建設環境 人

水 道部門 人 ( ) 水道及び工業用水道 人 ( ) 水道 人

農 業 部 門 人 農業土木 人

森 林 部 門 人 森林土木 人

水 産 部 門 人 水産土木 人

機 械 部 門 人 ( )機械設計 人 ( )材料力学 人 ( )機械力学 制御 人

( )動力エネ 人 ( )熱工学 人 ( )流体工学 人

( )交通 物流機械及び建設機械 人 ( )ロボ ト 人 ( )情報 精密機器 人

電気電 子部門 人 ( ) 送配変電 人 ( )電気応用 人 ( )電子応用 人

( )情報通信 人 ( )電気設備 人

応用理 学部門 人 地質 人

衛生工 学部門 人 廃棄物管理 人

総合技術監理部門 人 ( )建設 土質及び基礎 人 ( )建設 鋼構造及びコン ト 人 ( )建設 都市計 及び地方計 人

( )建設 河川 砂防及び海岸 海洋 人 ( )建設 港湾及び空港 人 ( )建設 電力土木 人

( )建設 道路 人 ( )建設 鉄道 人 ( )建設 トンネ 人

(10)建設 施工計 施工設備及び積算 人 (11)建設 建設環境 人 (12) 水道 水道及び工業用水道 人

(13) 水道 水道 人 (14)農業 農業土木 人 (15)森林 森林土木 人

(16)水産 水産土木 人 (17)機械 機械設計 人 (18)機械 材料力学 人

(19)機械 機械力学 制御 人 (20)機械 動力エネ 人 (21)機械 熱工学 人

(22)機械 流体工学 人 (23)機械 交通 物流機械及び建設機械 人 (24)機械 ロボ ト 人

(25)機械 情報 精密機器 人 (26)電気電子 送配変電 人 (27)電気電子 電気応用 人

(28)電気電子 電子応用 人 (29)電気電子 情報通信 人 (30)電気電子 電気設備 人

(31)応用理学 地質 人 (32)衛生工学 廃棄物管理 人

RCCM 資格保 者 [小計 人]

1) 河川 砂防及び海岸 海洋 人 2) 港湾及び空港 人 3) 電力土木 人

4) 道路 人 5) 鉄道 人 6) 水道及び工業用水道 人

7) 水道 人 8) 農業土木 人 9) 森林土木 人

10) 水産土木 人 11) 廃棄物 人 12) 造園 人

13) 都市計 及び地方計 人 14) 地質 人 15) 土質及び基礎 人

16) 鋼構造及びコン ト 人 17) トンネ 人 18) 施工計 施工設備及び積算 人

19) 建設環境 人 20) 機械 人 21) 電気電子 人

学校教育法 大学卒業者 土木設計 関 経験 数 技術者 [小計 人]

学校教育法 短期大学又 高等専門学校卒業者 土木設計 関 経験 数 技術者 [小計 人]

土木設計 関 経験 数 技術者 [小計 人]

RCCM資格試験 合格 社団法人建設コンサ タン 協会 備え RCCM 録簿 録

録証書 交 け い い者 [小計 人]

定 技術士 外 土木設計 関 経験 数 技術士 [小計 人]

集 計 (1) ~ の技術者 人 (2) ~ 該当し い技術者 人 (3) 全技術者 (1)+(2) 人

記載例

技 術 者 集 計 一 覧 表

申請者

住 所 福島市杉妻 商 号 又 名 称 福島設計 株

(13)

.支店等状況報告書

注意

1.

営業所

委任

場合

提出

必要

準市

業者

希望

い場合

提出不要

2.

開設日

白河市税務課

提出

法人設立

業所等設置

営業所

設置

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