記入例 ポリ塩化ビフェニル(PCB)廃棄物について 福島市

平成

29

年

5

月

15

日

製造者名 型式 製造年月

表示記号 等

囲い等 の有無

分別・ 混在の

別

漏れ等 の おそれ

13- 002 KVA

日本コン デンサ工 業( 株)

TPB-36100R

S43. 8 DF式 H30. 4 2 台 120. 0 kg 高濃度

囲い 有、掲

示有

分別 なし

13- 003 KVA

東京芝浦 電気( 株)

SRTR-A3FR

S43. 1

シバノー ル

H30. 4 1 台 78. 0 kg 高濃度

囲い 有、掲

示有

分別 なし 100

年度のポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分の状況等を届け出ます。

○

○

県○

○

市○

○

番○

○

号

台数又 は 容器の

数

総重量

（１台当たり 重量×台数）

参考事項 ○ ○ 工業株式会社 △ △ △ 事業所

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

様式第一号（一）（第九条、第二十条及び第二十七条関係）

番号

①前年度の３月31日に保管していたポリ塩化ビフェニル廃棄物

廃棄物の型式等

処分予 定 年月 保管事業場の所在地

○

○

○

−×

×

×

−□

□

□

□

都道府県知事

保管事業場の名称

届出者

の規定に基づき、平成

H28. 12登録 （s 000000000

） 定格

容量

１．ポリ塩化ビフェニル廃棄物について

28

（第１面）

H28. 12登録 （k000000000

）

ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書（保管事業者及び所有事業者用）

保管の状況

容器の 性状

（市長）

○

○

工業株式会社 代表取締役 ○

○

 ○

○

殿

ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第８条第１項（法第15条及び第19条において読み替えて準用する場合を含む。）

②に保管 電話番号 ○ ○ ○ −× × × −□ □ □ □

②に保管 量

処理業者との 調整状況 ○ ○ 部▽ ▽ 課 ○ ○  ○ ○

保管の場所

廃棄物の種類

コンデンサー （3kg以上）

70

コンデンサー （3kg以上）

なし

①○ ○ 市○ ○ 番○ ○ 号 ②○ ○ 市○ ○ 番□ □ 号 （※ 保管事業場内で複数の住所がある場合記入）

住 所

氏 名

電話番号

濃度 区分 ○ ○ 県○ ○ 市○ ○ 番○ ○ 号

特別管理産業廃棄物管理責任者の職名及び氏名

28- 001 KVA

日本コン デンサ工 業( 株)

TPB-36100RI

S44. 1 DF式 H30. 4 1 台 85. 0 kg 高濃度

囲い 有、掲

示有

分別 なし

18- 001

日本コン デンサ工 業( 株)

不明 不明 不明 H32. 4 1 缶 60. 0 kg 高濃度

囲い 有、掲

示有

分別 なし

16- 003 W

新日本電 機（株）

FRB- 22SR 不明 不明 H32. 4 300 台 750. 0 kg 高濃度

囲い 有、掲

示有

分別 なし

18- 003 H30. 4 30 缶 8100. 0 kg 低濃度

囲い 有、掲

示有

分別 なし

20- 002 H32. 4 10 箱 300. 0 kg 不明

囲い 有、掲

示有

分別 なし 不明

（日本工業規格 Ａ列４番）

50 コンデンサー

（3kg未満）

蛍光灯用安定 器

調整中

調整中

①に保管

①に保管

今後分析 予定 ②に保管 調整中

ペール 缶

ドラム 缶

②に保管 なし

H28. 12登録 ( t c 000000000)

②に保管

柱上変圧器油 （柱上トラン

ス油） コンデンサー

（3kg以上）

ドラム 缶

調整中

28- 001 KVA 台 kg 高濃度

型式

製造年 月

16- 004

蛍光灯用安定 器

W

FT-423EM

-100HB

S46. 1 150 台320. 0 kg

型式

製造年 月

処分委託 年月日

処分受託者の 名称

13- 001

変圧器（トラ ンス）

KVA SCTW- N S46. 5 1 台2, 100. 0 kg 高濃

度

H29. 1. 10

中間貯蔵・環境 安全事業( 株)

18- 002

変圧器油（ト ランス油）

10 缶2, 700. 0 kg 高濃

度

H29. 1. 10

中間貯蔵・環境 安全事業( 株)

20- 001 汚泥 4 缶600. 0 kg

低濃 度

H28. 5. 10 ( 株) ○ ○

製造者名

廃棄物の型式等

表示記号 等

H29. 3. 9

H28. 8. 4 保管開始

理由

参考事項

量

処分後の廃棄物の 種類及び処分先

処分を委託した場合 台数又は

容器の数

総重量

（１台当たり 重量×台数）

保管開始 年月日

（第２面）

番号

②前年度中に新たに保管することとなったポリ塩化ビフェニル廃棄物

100

日本コンデ ンサ工業

( 株)

TPB-36100RI

台数又は 容器の数

濃度 区分

③前年度中に他の事業場又は他の事業者の事業場において保管することとなったポリ塩化ビフェニル廃棄物（④の場合を除く。）

番号 廃棄物の種類

番号 廃棄物の種類 参考事項

保管終了 年月日

参考事項 H28. 12. 12

保管終了 理由

移動先の保管の場所並びに事業者 又は事業場の名称及び所在地 総重量

（１台当たり 重量×台数）

DF式

濃度 区分

他の事業場から移動 廃棄物の種類

量 廃棄物の型式等

表示記号 等

1 85. 0 コンデンサー

（3kg以上）

S44. 1 型式 製造年月

東京芝 浦電機 ( 株)

製造者名 定格

容量

250

高濃度 シバ

ノール

自ら処分した場合 100

他の事業場 に移動 H28. 6. 6

東京芝 浦電気 ( 株)

H29. 3. 3 不燃

( 性) 油

④前年度中に自ら処分し、又は処分を委託したポリ塩化ビフェニル廃棄物

台数又は 容器の数

総重量

（１台当たり 重量×台数）

処分 年月日

○ ○ 工業株式会社×× 事業所 × × 県× × 町○○ 番○○ 号 廃棄物の型式等

製造者名

定格 容量

定格 容量

処分 年月日

表示記号 等

量

製 造 者 名 型 式 製 造 年 月

表 示 記 号 等

28- 002 40 W

星 和 電 機 ( 株 )

41R- 8- 35 S47. 2 不 明 台 kg 高 濃 度

製 造 者 名 型 式 製 造 年 月

表 示 記 号 等

（ 第 ３ 面 ）

２ ． ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に つ い て

○

○

工 業 株 式 会 社   △

△

△

事 業 所

○

○

県 ○

○

市 ○

○

番 ○

○

号

製 品 の 種 類

事 業 場 の 所 在 地 と 同 じ

量

所 在 事 業 場 の 名 称

所 在 事 業 場 の 所 在 地

廃 棄 予 定 年 月

処 分 業 者 と の 調 整 状 況

総 重 量

（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）

濃 度

区 分

参 考 事 項

参 考 事 項

台 数 又 は 容 器 の 数

総 重 量

（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）

400. 0 180

登 録 あ り （ b000000000）

製 品 の 型 式 等

H30. 3

○

○

部 ▽

▽

課   ○

○

  ○

○

ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 係 る 事 業 の 管 理

責 任 者 の 職 名 及 び 氏 名

○

○

○

− ×

×

×

− □

□

□

□

所 在 の 場 所

製 品 の 型 式 等

電 話 番 号

番 号

廃 棄 の 見 込 み

① 前 年 度 の ３ 月 31日 に 使 用 し て い た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 （ 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 電 気 工 作 物 を 除 く 。 ）

台 数 又 は 容 器 の 数

蛍 光 灯 用 安 定 器

定 格 容 量 定 格 容 量

該 当 な し

② 前 年 度 中 に 新 た に 所 有 す る こ と と な っ た 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 （ 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 電 気 工 作 物 を 除 く 。 以 下 同 じ 。 ）

番 号

製 品 の 種 類

量

所 有 開 始

理 由

所 有 開 始

場 所

所 有 開 始

製 造 者 名 型 式 製 造 年 月

表 示 記 号 等

該 当 な し

備 考

廃 棄 物 に つ い て は 記 入 し な く て 構 わ な い 。

３．「保管事業場の名称」及び「保管事業場の所在地」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の場所に係る事業場を記入すること。また、「所在事業場の名称」及び 台 数 又 は

容 器 の 数

総 重 量

（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）

１ ４ ． 「 保 管 の 状 況 」 の 欄 の う ち 、 「 分 別 ・ 混 在 の 別 」 の 欄 に は 、 他 の 物 品 と 分 別 し て 保 管 し て い る か 混 在 し て 保 管 し て い る か の 別 を 記 入 す る こ と 。

度ポリ塩化ビフェニル使用製品の略称、「低濃度」とは高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物以外のポリ塩化ビフェニル廃棄物又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品以外 ６．「廃棄物の型式等」及び「製品の型式等」の欄には、変圧器（トランス）等の銘板に記載されている「定格容量」、「製造者名｣、｢型式｣、｢製造年月｣ 及び「表示記号

等 」 を 記 入 す る こ と 。 な お 、 「 表 示 記 号 等 」 に つ い て は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と （ 例 ： 不 燃 性 油 ） 。

１１．「保管の状況」として、新たにポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の状況を届け出る場合や、既に届け出たポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の状況に変更があった場合

に は 、 保 管 し て い る ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 保 管 状 況 の 分 か る 写 真 を 本 届 出 に 添 付 す る こ と 。

１２．「保管の状況」の欄のうち、「容器の性状」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物を保管している容器の有無、容器がある場合にはその種類を具体的に記入すること

（ 例 ： 「 ド ラ ム 缶 」 、 「 な し 」 ） 。

数（缶数等）を、それぞれ単位とともに記入すること。ただし、電気機器であっても、小型のものを容器にまとめて保管している場合であって台数（個数）を把握する

こ と が で き な い と き は 、 保 管 し て い る 容 器 の 数 （ 缶 数 等 ） を 単 位 と と も に 記 入 す る こ と 。

こ と 。

「 所 在 事 業 場 の 所 在 地 」 の 欄 に は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 所 在 の 場 所 に 係 る 事 業 場 を 記 入 す る こ と 。

４．「番号」の欄には、それぞれ先頭に「前年度の元号数−」を加えた整理番号（平成２８年度の保管状況を届け出る場合の例：２８−００１）を付すこと。なお、前回ま

で の 届 出 に お い て 既 に 当 該 事 業 場 に お け る 番 号 が 付 さ れ て い る も の に つ い て は 、 引 き 続 き そ の 番 号 を 記 入 す る こ と 。 ５ ． 「 廃 棄 物 の 種 類 」 及 び 「 製 品 の 種 類 」 の 欄 に は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と 。

１３．「保管の状況」の欄のうち、「囲い等の有無」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物を保管している場所の周囲の囲いの有無及び保管に係る掲示板の有無を記入する

の も の に つ い て は 、 容 器 込 み で の 重 量 を 記 載 す る こ と 。

１０．「濃度区分」の欄には、「高濃度」、「低濃度」又は「不明」のうち該当するものを記入すること。なお、「高濃度」とは高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物又は高濃 ７．「処分予定年月」の欄には、高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物を自ら処分し、又は他人に委託することを予定している年月を記入すること。低濃度ポリ塩化ビフェニル

の ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 略 称 で あ る 。

参 考 事 項

番 号

量

定 格 容 量

９．「量」の欄のうち、「総重量」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については、１台当たりの重量に台数（個数）を掛けた重量を記載すること。その他

２ ． 届 出 者 や 事 業 場 に 関 す る 情 報 に 変 更 が あ っ た 場 合 に は 、 速 や か に 都 道 府 県 知 事 に 連 絡 す る こ と 。

１ ． こ の 届 出 書 は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 保 管 又 は ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 所 有 に 係 る 事 業 場 ご と に 作 成 し 、 毎 年 度 ６ 月 ３ ０ 日 ま で に 提 出 す る こ と 。

８．「量」の欄のうち、「台数又は容器の数」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については台数（個数）を、その他のものについては保管している容器の

１５．「保管の状況」の欄のうち、「漏れ等のおそれ」の欄には、保管中のポリ塩化ビフェニル廃棄物が漏れたりこぼれ落ちたりするおそれの有無を記入すること。

（ 第 ４ 面 ）

③ 前 年 度 中 に 他 の 事 業 場 又 は 他 の 事 業 者 の 事 業 場 に お い て 所 有 す る こ と と な っ た 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品

製 品 の 種 類

製 品 の 型 式 等

所 有 終 了

年 月 日

所 有 終 了

理 由

移 動 先 の 所 在 の 場 所 並 び に 事 業 者

１６．「処分業者との調整状況」の欄には、高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物及び高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品に係る処分業者との委託契約の締結状況等を記入する

こ と 。 低 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 に つ い て は 記 載 し な く て 構 わ な い 。

１７．「参考事項」の欄には、その他保管の状況等を把握する上で参考となる事項を記入すること（例：「屋内で保管」、「絶縁油を抜いたもの」、「PCB濃度△ mg/ kg」、 「今後分析予定」）。なお、保管の場所や所在の場所が複数存在する場合は、各廃棄物及び製品について、その保管の場所又は所在の場所をそれぞれ特定して記載する

こ と 。

１ ８ ． 「 保 管 開 始 理 由 」 及 び 「 所 有 開 始 理 由 」 の 欄 に は 、 「 他 の 事 業 場 か ら 移 動 」 、 「 譲 受 け 」 及 び 「 承 継 」 の い ず れ か を 記 入 す る こ と 。 １ ９ ． 「 保 管 終 了 理 由 」 及 び 「 所 有 終 了 理 由 」 の 欄 に は 、 「 他 の 事 業 場 に 移 動 」 、 「 譲 渡 し 」 及 び 「 承 継 」 の い ず れ か を 記 入 す る こ と 。 ２ ０ ． 「 処 分 年 月 日 」 の 欄 に は 、 実 際 に ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 処 分 が 終 了 し た 日 を 記 入 す る こ と 。

２ １ ． 「 処 分 後 の 廃 棄 物 の 種 類 及 び 処 分 先 」 の 欄 に は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 を 処 分 し た 後 に 生 じ た 廃 棄 物 の 種 類 及 び 処 分 先 を 記 入 す る こ と 。

２２．「①前年度の３月31日に使用していたポリ塩化ビフェニル使用製品（高濃度ポリ塩化ビフェニル使用電気工作物を除く。）」の表は、高濃度ポリ塩化ビフェニル使用 製品以外のポリ塩化ビフェニル使用製品については、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管事業者が、本施行規則第９条第１項第５号又は第20条第１項第５号の規定に基づ

き 、 記 載 す る も の で あ る 。

２３．「高濃度ポリ塩化ビフェニル使用電気工作物」とは、電気事業法（昭和３９年法律第１７０号）第２条第１項第１８号に規定する電気工作物である高濃度ポリ塩化ビ

フ ェ ニ ル 使 用 製 品 を い う 。

２ ４ ． こ の 届 出 書 に お い て 、 「 廃 棄 」 と は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 使 用 を 止 め 、 廃 棄 物 と す る こ と を い う 。

２５．「廃棄予定年月」の欄には、高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品を廃棄することを予定している年月を記入すること。低濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品については

記 載 し な く て 構 わ な い 。

２６．この届出に係るポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分についての産業廃棄物管理票の写し（廃棄物処理法第１２条の３第４項又は第１２条の５第５項の規定による送付を 受けた産業廃棄物管理票の写しをいう。以下同じ。）を複写機によりＡ３判以下の大きさの用紙に複写したものを添付すること。なお、電子情報処理組織を使用するた めこれらの書類を添付することができない場合は、当該これらの書類に代えて、当該これらの書類に記載される事項に相当する事項を記録した電磁的記録をＡ３判以下 の大きさの用紙に出力したものを添付すること。ただし、６月３０日において、産業廃棄物管理票の写しの送付又は廃棄物処理法第１２条の５第４項の規定による通知 を受けていないため添付すべき書類を添付することができないときは、その産業廃棄物管理票の写しの送付のあった日又はその通知のあった日から１０日以内に提出す

る こ と 。

２ ７ ． そ の 他 環 境 大 臣 が 定 め る 書 類 及 び 都 道 府 県 知 事 が 必 要 と 認 め る 書 類 を 添 付 す る こ と 。 ２ ８ ． 都 道 府 県 知 事 が 定 め る 部 数 を 提 出 す る こ と 。