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手術症例:予後調査 (施設番号) (整理番号)

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Academic year: 2021

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(1)

手術症例:予後調査

( 施設番号 ) (整理番号 )

手術日

術式 右:ESS(□Ⅰ型 □Ⅱ型 □Ⅲ型 □Ⅳ型 □Ⅴ型) □鼻外手術 □その他( ) 左:ESS(□Ⅰ型 □Ⅱ型 □Ⅲ型 □Ⅳ型 □Ⅴ型) □鼻外手術 □その他( ) 手術回数 回目

予後判定日(受診日) (術後 12 カ月後)

術後使用薬剤

薬剤名 投与量・日数

ステロイド内服 その他の内服

ステロイド点鼻(噴霧型)

ステロイド点鼻(滴下型)

鼻茸スコア

術前 予後判定日

右 左 合計

鼻洗浄 □行わなかった □行った 継続 カ月

主治医の判断

□再発なし □再発あり(再手術せず) □再発あり(再手術施行)

他の研究でのサンプル採取

血液:□保存した □保存していない 鼻茸:□凍結保存した □凍結保存していない マイクロバイオーム:□行った □行っていない

(2)

保存的治療症例:予後調査

( 施設番号 ) (整理番号 )

初診日

予後判定日(受診日)

使用薬剤

薬剤名 投与量・日数

ステロイド内服 その他の内服

ステロイド点鼻(噴霧型)

ステロイド点鼻(滴下型)

鼻茸スコア

術前 予後判定日

右 左 合計

鼻洗浄 □行わなかった □行った 継続 カ月

主治医の判断

□治癒 □改善 □やや改善 □不変 □悪化

参照

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