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17 回 春季大会記録

シンポジウム:検査値を読み解く

血清遊離軽鎖定量の臨床的意義

名古屋市立緑市民病院

清 水 一 之

はじめに

血清および/あるいは尿における単クローン性 免疫グロブリン(以下 M 蛋白)の存在の証明は, 骨髄におけるクローナルな形質細胞の存在の証明 と共に多発性骨髄腫およびその関連疾患の診断に 欠くべからざるものである1)M 蛋白の存在を検 索する手段として従来本邦で採られてきたものに は,血清電気泳動法(serum electrophoresis, SEP) と免疫電気泳動法(immunoelectrophoresis, IEP) が あ る が ,SEP に は 検 出 感 度 の 低 さ ( < 50 ~ 200mg/dl)故,低濃度の遊離免疫グロブリン軽鎖 (free light chain, FLC)を検出できないという問題

があり,IEP においても検出感度は良好であるが, 定量性のないことと,各種抗体を用いるため費用 の問題がある.一方欧米では IEP の代わりに免 疫固定電気泳動法(immunofixation electrophoresis, IFE)が重要視されているが,IEP と同様に定量性 がなく,費用の問題があり,検出感度も IEP に 勝ることはないので,本邦では一般的に行われる までには至っていない. 一方多発性骨髄腫患者の 12.8%は軽鎖しか産生 しない骨髄腫であるため2)SEP では血清中に完 全型免疫グロブリン(intact immunoglobulin),即 ち重鎖と軽鎖の揃った免疫グロブリン,から成る M-spike を検出することは無く,したがって M 蛋白の証明は尿を検体とすることによって行われ る.本邦では尿中の M 蛋白,即ちベンスジョー

ンズ蛋白(Bence Jones protein, BJP),を IEP で検

出する方法が採られているが,微量な BJP の場 合は検出感度を下回るため,濃縮尿を用いて行わ れている.しかし,濃縮という操作自体が面倒な 上,濃縮によって M 蛋白とは関係のない false band が出現することがある.そして IEP の決定 的な欠陥としての定量性の無さが治療効果判定を 行う上で問題となる.SEP は定量が可能である が,検体を 24 時間蓄尿とするのであれば上述し た問題を抱えることになる. かかる環境において,この程血清中の FLC を 定量できるイムノアッセイ法が開発され,IFE の 数十倍以上の検出感度から欧米では診断試薬とし てのみならず,治療効果判定を含む疾患のモニタ リングに積極的に利用されているので,本稿では 多発性骨髄腫およびその関連疾患における本法の 臨床的意義を紹介し,本法の出現によって新たに 提案された予後因子分類,治療効果判定法などを 紹介する.

1.血清遊離軽鎖(FLC)定量の実際

血清 FLC は,採取した血清を㈱医学生物学研 究所(MBL)より提供を受けた英国 Binding Site 社 の FREELITE Human Kappa Free Kit®お よ び Lambda Free Kit®と反応させ,BNII®レーザーネ フェロメーター分析機(Dade Behring, USA)で測 定した.これは試薬のラテックス粒子の免疫反応 を利用して,散乱光をネフェロメトリー法で測定 するものである3) 測定は採血当日であれば室温で,採血当日以外 は 4℃で保存したもので採血後 1 週間以内に行っ た3) a.正常人における FLC 定量値 WHO の定義による貧血がなく,同じ血清サン

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能障害のため FLC 値が増加するとされ,しかし κ-FLCと λ-FLC の比(FLC ratio)は基準範囲内に あると報告されている5).表1 に日本人と報告さ れた欧米人の FLC 値および FLC ratio5)を示すが, FLC 値および ratio 共,人種に拘らず近似であっ た.正常人においては完全型免疫グロブリンを合 成するための軽鎖の産生が重鎖のそれを約 40% 上回っており,結果として余剰の軽鎖が血清中に FLC として存在する.また,κ-FLC は λ-FLC の 2 倍の産生割合であるが,monomer であるため dimerの λ-FLC よりも速く腎から排泄され,κ -FLC 値は λ-FLC 値よりも約 50%低い値を示すこ とになる5)1 には測定した正常人 180 名の年齢別 FLC 値と ratio を示す. いて測定したκ-FLC とλ-FLC 値の交わる点をプ ロ ッ ト し た も の を 示 す が ,M 蛋白に一致する FLC 値は全て基準範囲を逸脱し,図には示さな いが ratio も全例において基準値を逸脱していた. 今回の測定で注目されたことに,FLC 値と M 蛋白値に相関がないことと,IgA 患者の FLC 値 は IgG 患者のそれより高値を示し,IgD 患者では 最も高い値を示したことがある.測定した IgD 患者の腎機能は正常域にあったが,IgD 患者は高 率に腎不全を合併することが知られ,潜在する腎 機能障害が影響を及ぼした可能性がある.且つ IgD および IgA 患者は IgG 患者と比較すると予後

不良例が多く,予後不良患者では FLC 値および ratio が高いことを示す所見として注目される. 最近 FLC ratio が独立した予後因子であると報告 されており,FLC 値および ratio の臨床的意義を 指摘した報告として注目される6) IgD 患者においては IgD 定量が外部委託となる

1 Serum FLC normal ranges

κ FLC(mg/l) λ FLC(mg/l) κ/λ ratio Japanese 2.42~18.92 4.44~26.18 0.248~1.804 Caucasian 3.3~19.4 5.7~26.3 0.26~1.65

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2 Serum FLC levels in patients with multiple myeloma and in normal individuals

ため結果入手までに日にちを要するが,FLC 定

量であれば 1 時間以内に結果を入手することがで

きる利点を有する.

2)軽鎖骨髄腫(light chain multiple myeloma, LCMM) LCMM 即ち BJ 型骨髄腫患者では尿中に BJP を 認め,血清を用いた SEP では M 蛋白を検出しな いことが多い.図2 に 4 例の LCMM 患者の血清 FLC 値を示すが,全例異常値を示している.治 療による効果判定を尿 IEP と血清 FLC 値で経時 的 に 行 っ た と こ ろ , 尿 IEP が陰性となっても FLC 値は異常を示すことが多く,それは治療に よって FLC が微量となると,FLC 値および ratio に異常があっても,IEP の検出感度以下となって 検出できなかったものと考えられる.これは後述 する治療効果判定法としての FLC 定量法の有用 性を示す所見と考えられる.英国では 24 時間蓄 尿の不便さ,不正確さ,更に濃縮の手間から,蓄 尿による検査は行われず,血清 FLC 定量法に取 って代わられたと聞く. 3)非分泌型骨髄腫(nonsecretory multiple myeloma, NSMM) NSMM は骨髄腫患者の 3%を占める病型で, IFE によって血清および/あるいは尿に M 蛋白を 認 め な い こ と と 定 義 さ れ て い る1). そ の た め NSMM 患者の治療効果を判定する手段は骨髄形 質細胞の経時的検索以外になく,殆どの治験から NSMM 患者が除外されてきた経緯がある.あい にく今回の検索対象となった骨髄腫患者に NSMM はなく,報告にある結果を紹介するに留めるが, IFE で M 蛋白が検出されないため NSMM と診断 さ れ た 28 例 の 内 19 例 (67.9%) に FLC お よ び ratio の異常を認め,別の 4 例にどちらかあるい は両方の FLC の減少を認めるも ratio は正常,そ して残る 5 例は FLC と ratio の両方が正常であっ たと報告されている7).少なくとも最後の 5 例は 真の NSMM の可能性があると考えられるが,今 後 NSMM の診断基準が厳密化され,FLC 定量に よって FLC および ratio に異常がないことと定義 が改訂される可能性が高い. c.多発性骨髄腫の関連疾患における FLC 定量 法の有用性 1)意義不明な M 蛋白血症(monoclonal gammo-pathy of undetermined significance, MGUS)

MGUS は M 蛋白血症の 56%を占める病型で, 米国の Kyle による大規模住民調査では 50 歳以上 の 3.2%,70 歳以上では 5.3%に MGUS が診断さ れている8).また MGUS 患者は年 1%の割合で多 発性骨髄腫(25.4%)の他,悪性リンパ腫,アミロ イドーシス,慢性リンパ性白血病,マクログロブ リン血症,あるいは形質細胞腫へ進展することが 分かっていて9),それ故意義不明とされているの

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であるが,この程 FLC ratio に異常のある MGUS 患者は異常のない患者に比べて進展のリスクが高 いことが示されて,M 蛋白値(<1.5g/dl),M 蛋 白が IgG であること,そして FLC ratio が基準域 にあることの 3 つの基準から成るリスク分類が提 案されている(表2)10) 2)くすぶり型骨髄腫(smoldering multiple myeloma, SMM) SMM 患者は M 蛋白血症の 3.5%を占める病型 で,MGUS 患者と異なり中間値 3 年で多発性骨 髄腫に進展する.検討した症例数が少ないので学 会での発表に留まるが,SMM 患者の 84%に FLC ratio の異常を認め,異常のある患者では進展ま での中間値が 713 日であったのに対し,異常を認 めなかった患者では 1,323 日であった11) 3)骨の孤立性形質細胞腫(solitary plasmacy-toma of bone, SPB) SPB は M 蛋白血症の 1.5%を占める病型で,ク ローナルな形質細胞の存在によるただ 1ヵ所の骨 破壊を認めるだけで,骨髄腫と異なり病変部以外 の骨髄は正常,且つ症状のある骨髄腫と診断する ための必須条件である臓器障害を認めないもので ある1).多くの SPB は局所放射線治療で治癒する が,約半数の症例は中間値 2~3 年で多発性骨髄 腫に進展することが知られている.最近 SPB 患 者で FLC ratio に異常のある場合の 5 年での進展 リスクは 44%であるのに対し,異常のない患者 のリスクは 26%であると報告され,MGUS の場 合と同様に FLC ratio の異常と M 蛋白値を基準に した骨髄腫への進展のリスク分類が提唱されてい る12)

4)アミロイドーシス(AL amyloidosis, AA)

AA は単クローン性 FLC あるいはその断片が血 管外へ漏出し,アミロイドへ変質したものが全身 諸臓器に蓄積して様々な障害を起こす疾患で,M 蛋白血症の 10%を占める.血清および/あるいは 尿中の M 蛋白の存在の証明は AA の診断に重要 であるが,IFE を用いても 5~20%の患者では M 蛋白量が微量であるため検出できず,診断に迷う ことがある.しかし,262 例の AA 患者の 98%に FLC の異常が見つかったと報告されており,別 の報告でも IFE を用いても血清および尿中に M 蛋白が検出できなかった 86%の AA 患者に FLC の異常が見つかっている13) d.疾患モニタリングにおける FLC 定量法の 有用性および FLC ratio の重要性 FLC 定量法は多発性骨髄腫およびその関連疾 患の診断のみならず,病勢評価および治療効果の 判定に有用である.それはκ-FLC とλ-FLC の血 中半減期が短いことによる(κ-FLC; 2~4 時間, λ-FLC; 3~6 時間).即ち現時点での病勢評価お よび治療効果判定は血清および尿の M 蛋白を経 時的に定量することで行われているが,IgG; 20 ~25 日,IgA; 6 日,IgD; 3 日と血中半減期が長い ため,治療効果の現われる以前の M 蛋白が血中 に残留しており,特に腫瘍量の減少を短時日の内 に評価することの障害となる.一方 FLC を指標 とすれば半減期の短さから real time に腫瘍量を 評価できるのである.図3 に 1 例の IgGκ 骨髄腫 患者の治療による血清 IgG と M 蛋白に一致する 血清κ-FLC の経時的変化を示すが,FLC の増加 と減少に遅れて IgG の増加と減少が起こってい ることに気付かれる.ただ IgG に関しては正常 な状態であれば免疫グロブリンの異化を防ぐ機構 が働くため半減期が上述した値となっているが, 治療によって防衛機構が破綻した場合はこの限り

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3 Monitoring of an IgGκ myeloma patient by serum IgG and κ-FLC levels ではないことを断っておく14) 最近,治療前の FLC 値の高い患者で,治療に よって急峻な FLC の低下が認められる場合は予 後不良と報告されており15),今後の検証を待たね ばならないが,少なくとも FLC 値を経時的にモ ニターすることの重要性を指摘した報告として注 目される. 多発性骨髄腫患者では治療によって M 蛋白が 減り止まり,治療を継続してもそれ以上の奏功が 見られず,しかし治療抵抗性となったのではなく, 臓器障害の悪化が起こらない安定した状態が得ら れることが約半数の患者で認められ,プラトー (plateau phase)16)と呼ぶが,図4 と 5 に示す 2 例 の患者にそれが得られたと考えられる.プラトー の期間は 3ヵ月以上続くとされ,その間は治療を 控えることが勧告されている16).1 例の IgD 患者 (図4)では IgD 値(結果入手に時間がかかる)は安 定した値を示したが FLC 値は散発的に増加した 値を示し,しかも一度も FLC ratio(基準範囲 : 0.26~1.65)が正常化したことがないため,異常な ratio が持続する症例は予後不良であるとの報告17) に鑑み,治療を継続した.一方 IgG 患者(図5)で は FLC は減少した値を維持し,ratio も基準域に 近い値を示した.途中 IgG が増加する傾向を示 したため治療を行ったが ratio は正常化しており, 治療する必要は無かったかも知れない.この IgG の一時的増加と ratio の正常化は,治療によって 単クローン性λ-FLC が減少し,一方 polyclonal 即 ち正常なκ-FLC が増加した結果とも考えられ, FLC ratio が FLC 値以上に治療効果を反映する証 左と考えられ,続く文節で述べる治療効果判定に FLC ratio が盛り込まれたことから理解されるよ うに,ratio の腫瘍動態を評価するパラメターと しての重要性を支持する所見と考えられる.FLC ratio がクローナルな腫瘍細胞の存在を評価する のに有用なパラメターであることは,polyclonal な免疫グロブリンの増加を認める膠原病や肝疾患 では ratio が正常であることからも理解される.

2.新たに提案された治療効果判定基準に

おける FLC 定量と FLC ratio の役割

多発性骨髄腫における治療効果判定基準は,通 常量化学療法による治療が一般的であった時代で は,M 蛋白の減少率で治療効果を判定する手段 が 採 ら れ ,50% 以 上 の 減 少 を 部 分 寛 解 (partial response, PR),25%から 50%未満の減少を minor response(MR)と定義していた.その後,自家造 血幹細胞移植による救援療法を伴う大量化学療法 の出現で,通常量化学療法では稀か,精々 10% 未満の患者にしか得られなかった M 蛋白の消失, 即ち完全寛解(complete response, CR)が,報告に よっては 50%にも及ぶ患者に得られることが現 実となり,それまでは SEP で M spike の消失を 条件としていた CR の定義を厳密化して,より M 蛋白の検出感度の高い IFE によって判定するこ とを定義した欧州血液骨髄移植(European Blood and Marrow Transplantation, EBMT)グループによ る治療効果判定基準(通称 Blade の基準)18)が提案 された経緯がある.しかし,近年続々と開発され た thalidomide,bortezomib そして lenalidomide 等

の新規薬剤19)を用いた治療によって,未治療患者

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4 Monitoring of an IgDλ myeloma patient by serum IgD, λFLC and FLC ratio

5 Monitoring of an IgGλ myeloma patient by serum IgG, λFLC and FLC ratio

度で CR が得られることが明らかとなり,且つ FLC 定量法の検出感度の高さが注目されること となって,この程 FLC ratio の正常化を条件とし た厳密な CR(stringent CR, sCR)を定義した新た な治療効果判定基準20)が提案されている(表3). そこでは CR の定義以外にも FLC 定量法での結 果を判定の基準とすることが盛り込まれていて, 今後簡便で定量性のある FLC 測定法による効果 判定が国際標準化される可能性が高い.事実,現 在進行中の英国 MRC IX の治験では CR の条件に FLC ratio の正常化と骨髄形質細胞の異常な表面 形質(CD138+,CD56+,CD19-)が無いことが 定義されていることがそれを裏付ける.

3.ガイドラインで勧告されている FLC

定量法

この程改訂された英国の骨髄腫ガイドライン16) では多発性骨髄腫およびその関連疾患の診断とモ ニタリングに FLC 定量法の有用性を指摘する記 述が加えられており,M 蛋白の検出手段として の FLC 定量法の国際標準化を伺わせる動きとし て注目される.

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3 新たに提案された国際統一効果判定基準20) 効果 判定基準 厳密な完全寛解(sCR) CR の定義に加え 正常な FLC ratio と免疫組織化学あるいはフローサイトメトリー法で骨髄に クローナルな細胞が無いこと 完全寛解(CR) 血清および尿の IFE が陰性,且つ軟部組織の形質細胞腫の消失,且つ骨髄形 質細胞 ≤ 5% 非常に良い部分寛解(VGPR) IFE で血清および尿の M 蛋白陽性,しかし SPE は陰性,あるいは血清 M 蛋 白の 90%以上の減少且つ尿 M 蛋白量<100mg/24h 部分寛解(PR) 血清 M 蛋白の 50%以上の減少および 24 時間尿の M 蛋白の 90%以上の減少あ るいは 200mg/24h 未満までの減少 血清および尿に M 蛋白が検出できなければ FLC ratio の 50%以上の減少 sCR; stringent complete response, CR; complete response, VGPR; very good partial response, PR; partial response, FLC; free light chain, IFE; immunofixation electrophoresis, SPE; serum protein electrophoresis

4.ま と め

多発性骨髄腫およびその関連疾患の診断とモニ タリングにおける血清 FLC 定量法の有用性,更 に FLC ratio の腫瘍動態を評価する上での有用性, 治療効果,特に CR を判定する上での FLC ratio の役割について述べ,更に FLC 値および FLC ratio の予後因子としての可能性に言及した. FLC 定量法は改訂された英国のガイドラインに その使用が勧告されており,且つ新たに提案され た効果判定基準や疾患の進展のリスク分類におい ても,FLC ratio が定義として盛り込まれており, 多発性骨髄腫およびその関連疾患の診断およびモ ニタリングのための検査法として国際標準化され る機運にある. 本邦では筆者が中心となって多発性骨髄腫およ びその関連疾患の診断試薬としての承認申請のた めの治験を遂行中であるが,国際標準に遅れない ために申請後は早急に認可が下りること,且つ病 勢及び治療効果を判定する指標としての役割が認 められることを希望する. 文 献

1) The International Myeloma Working Group. Crite-ria for the classification of monoclonal gammo-pathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749-57.

2) Shimizu K, Nagura E, Takatsuki K. Management of

patients with multiple myeloma in Japan: Data of 1,383 patients from 16 hospitals and 1 treatment group. Leuk Lymphoma 2004; 45: 2465-9. 3) 清水一之, 伊藤淳治, 杉浦 勇, 他. 多発性骨髄 腫患者における血清遊離免疫グロブリン軽鎖定 量 の 臨 床 的 意 義 の 検 討. 臨床 血液 2006; 47: 303-9. 4) 河合 忠, 平林庸司, 市原清志, 他. 血清蛋白 13 項 目 の 実 用 的 な 基 準 範 囲 一 覧 表. 臨 床 病 理 1996; 101: 207-9.

5) Bradwell AR. Free Light Chain Normal Ranges and Reference Intervals. In: Bradwell AR, editor. Se-rum Free Light Chain Analysis. 4th edition. Bir-mingham, UK: The Binding Site Ltd; 2006. p.39-46. 6) Kyrtsonis MC, Vassilakopoulos TP, Kafasi N, et al.

Prognostic value of serum free light chain ratio at diagnosis in multiple myeloma. Br J Haematol 2007; 137: 240-3.

7) Bradwell AR. Nonsecretory Multiple Myeloma. In: Bradwell AR, editor. Serum Free Light Chain Analysis. 4th edition. Birmingham, UK: The Bind-ing Site Ltd; 2006. p.72-80.

8) Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. Preva-lence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2006; 354: 1362-9. 9) Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathy of

undetermined significance. Br J Haematol 2006; 134: 573-89.

10) Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of un-determined significance. Blood 2005; 106: 812-7. 11) Augustson BM, Reid SD, Meed GP, et al. Serum

(8)

tion. Birmingham, UK: The Binding Site Ltd; 2006; p.128-46,

14) Junghans RP, Anderson CL. The protection recep-tor for IgG catabolism is the beta2-microglobulin containing neonatal intestinal transport receptor. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 5512-6. 15) Rhee FV, Bolejack V, Hollmig K, et al. High serum

-free light chain levels and their rapid reduction in response to therapy define an aggressive multiple myeloma subtype with poor prognosis. Blood 2007; 110: 827-32.

16) Smith A, Wisloff F, Samson D. Guidelines on the

18) Blade J, Samson D, Reece D, et al. Criteria for evaluating disease response and progression in pa-tients with multiple myeloma treated by high-dose therapy and haemopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 1998; 102: 1115-23.

19) 清水一之. 変わりつつある多発性骨髄腫の治療 戦略-今後の展開-. 血液フロンティア 2007; 17: 1525-34.

20) Durie BGM, Harousseau JL, Miguel JS, et al. In-ternational uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20: 1467-73.

表 1  Serum FLC normal ranges
図 2  Serum FLC levels in patients with multiple myeloma and in normal individuals
図 3  Monitoring of an IgG κ  myeloma patient by serum IgG and  κ - FLC levels ではないことを断っておく 14) .   最近,治療前の FLC 値の高い患者で,治療に よって急峻な  FLC の低下が認められる場合は予 後不良と報告されており 15) ,今後の検証を待たね ばならないが,少なくとも  FLC 値を経時的にモ ニターすることの重要性を指摘した報告として注 目される.   多発性骨髄腫患者では治療によって M 蛋白が
図 4  Monitoring of an IgD λ  myeloma patient by serum IgD,  λ FLC and FLC ratio
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