三 島 市 子 ど も 医 療 費 支 給 要 綱
平成９年１１月２５日告示第１９１号 （趣旨） 第１条 この要綱は、三島市総合福祉手当に関する条例（昭和４５年三島市条例第４号。以下「条 例」という。）第１１条の６の規定に基づく子どもに係る医療費の自己負担額に相当する額の全 部又は一部（以下「こども医療費」という。）の支給に関し、必要な事項を定めるものとする。 （定義） 第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。 ⑴ 子ども 条例第１１条の６に規定する子どもをいう。 ⑵ 保護者 親権を行う者、後見人その他の者で子どもを現に監護するもの又は子どもの配偶者 で当該子どもの生計を主として維持するもの（いずれも住民基本台帳法（昭和４２年法律第 ８１号）に基づき住民基本台帳に記録されている者に限る。）をいう。 ⑶ 医療保険各法 健康保険法（大正１１年法律第７０号）、船員保険法（昭和１４年法律第 ７３号）、私立学校教職員共済法（昭和２８年法律第２４５号）、国家公務員共済組合法（昭 和３３年法律第１２８号）、国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）及び地方公務員等 共済組合法（昭和３７年法律第１５２号）をいう。 （受給資格者） 第３条 子ども医療費の支給（以下単に「支給」という。）を受けることができる者（以下「受給 資格者」という。）は、医療保険各法による被扶養者又は被保険者である子どもの保護者（当該 子どもに保護者がない場合にあっては、当該子ども）とする。 （支給対象期間） 第４条 支給対象となる期間は、受給資格者としての要件を満たすに至った日から当該要件を欠く に至った日までとする。 （支給対象医療費） 第５条 支給の対象となる医療費は、子どもの入院及び通院に係るものとする。ただし、当該医療 のうち法令又は他の施策に基づいて国、県又は市町村が行う医療費の支給を受けることができる 部分の医療費、第三者の行為による傷病に係る医療並びに保険給付の対象とならない医療費、入 院証明書料、差額ベッド料等は、除く。 （支給額） 第６条 支給の額は、次の各号の区分に応じ、当該各号に定める額とする。ただし、その額は、 受給資格者が現に当該療養に要した費用の額を超えることができない。 ⑴ 医療保険各法の規定により医療費を支払う場合 健康保険法第７６条第２項の規定による療 養に要する費用の算定の例により算定した額から医療保険各法に規定する家族療養費の額を控 除した額又は療養の給付若しくは療養費の支給（以下「療養の給付等」という。）を受ける際 に支払われた一部負担金の額に入院時食事療養に係る標準負担額及び訪問看護療養に係る自己 負担額を加算した額（以下「一部負担金の額等」という。） ⑵ 母子保健法（昭和４０年法律第１４１号）第２０条第１項の規定による養育医療の給付を受 けた場合 同法第２１条の４第１項の規定により徴収された額⑶ 児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第２０条第１項の規定による療育の給付を受けた 場合 同法第５６条第２項の規定により徴収された額 ⑷ 児童福祉法第２１条の５の規定による慢性疾患の治療方法に関する研究その他必要な研究に 資する医療の給付が行われる場合 同法第５６条第５項の規定により支払う額 ⑸ 児童福祉法第２４条の２０第１項に規定する指定障害児入所施設等から同項に規定する障害 児入所医療を受けた場合 当該障害児入所医療に要する費用から同項に規定する障害児入所医 療費を控除した額 ⑹ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号）第２９条第１項又 は第２９条の２第１項の規定による入院措置を受けた場合 同法第３１条の規定により徴収さ れた額 ⑺ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成１０年法律第１１４号）第 １９条若しくは第２０条（これらの規定を第２６条において準用する場合を含む。）又は第４６ 条の規定による入院の勧告又は入院の措置を受けた場合 同法第３７条第２項の規定により同 条第１項に規定する医療に要する費用から都道府県が負担する額を控除した額 ⑻ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３７条の２第１項に規定する医 療を受ける場合 同項に規定する医療を受けるために必要な費用から都道府県が負担する額を 控除した額 ⑼ 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 （平成１７年法律第１２３ 号）第５８条第１項に規定する指定自立支援医療（育成医療及び精神通院医療に限る。）を受 けた場合 当該指定自立支援医療に要した費用から同項に規定する自立支援医療費を控除した 額 ⑽ 「特定疾患治療研究事業について」（昭和４８年４月１７日付け衛発第２４２号による厚生 省公衆衛生局長通知）別紙の特定疾患治療研究事業実施要綱の規定に基づく特定疾患治療研究 事業の費用の交付の対象となっている者である場合 同要綱第５の２⑶に規定する一部負担額 （受給者証の交付申請） 第７条 支給を受けようとする者は、子ども医療費受給者証交付申請書（様式第１号）に子どもの 属する世帯の生計を主として維持する者の前年（当該申請書を提出する日の属する月が１月から ５月までの場合にあっては、前々年）の所得に関する市町村長（特別区の区長を含む。）の証明 書（以下この項において「所得証明書」という。）を添えて、市長に提出するとともに、医療保 険各法の被保険者証又は組合員証を市長に提示しなければならない。ただし、所得証明書につい ては、市長が必要がないと認めたときは、その添付を省略することができる。 ２ 前項の規定は、更新の手続について準用する。ただし、市が保有する公簿等により、更新に必 要な書類の内容を確認することができると市長が認めたときは、更新の手続を省略することがで きる。 （受給者証の交付） 第８条 市長は、前条の規定による子ども医療費受給者証の交付申請があったときは、内容を審査 の上、子ども医療費受給者証（様式第２号。以下「受給者証」という。）を申請者に交付するも のとする。 （受給者証の提示） 第９条 前条の規定により受給者証の交付を受けた者は、子どもが療養の給付等を受ける際、当該
保険医療機関、特定承認保険医療機関、保険薬局又は柔道整復師施術所（以下「保険医療機関 等」という。）に対し、受給者証を提示しなければならない。 ２ 受給資格者又は子どもが氏名又は住所を変更したときは、当該受給資格者は、氏名・住所変更 届（様式第３号）を受給者証に添えて、速やかに市長に届け出なければならない。 ３ 受給資格者は、子どもが加入している医療保険を変更したときは、加入医療保険変更届（様式 第４号）を受給者証に添えて、速やかに市長に届け出なければならない。 ４ 受給資格者は、受給者証を破損し、又は、紛失したときは、直ちに、子ども医療費受給者証再 交付申請書（様式第５号）により、市長に受給者証の再交付を申請しなければならない。 ５ 受給資格者又は子どもがその資格を喪失したときは、当該受給資格者は、直ちに受給者証を返 還しなければならない。 （支給の方法） 第10 条 医療費の支給は、保険医療機関等に支払うことにより行う。 ２ 前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当するときは、直接、その医療費を当該受 給資格者に支払うものとする。 ⑴ 受給資格者が静岡県外の保険医療機関等の療養の給付等を受けた場合において、当該療養の 給付等に係る一部負担金の額等を支払ったとき。 ⑵ 前号に定める場合のほか、市長が特に必要があると認めたとき。 ３ 受給資格者は、医療費の支給を受けようとするときは、その月の翌月の末日までに子ども医療 費支給申請書（様式第６号）に関係書類を添えて市長に提出しなければならない。 ４ 市長は、受給資格者において特に事情があると認めたときは、前項に規定する申請書の提出を、 当該療養の給付等を受けた日（第６条第１項第２号に規定する費用を納入し、又は同項第３号に 規定する費用を納入し、若しくは支払った場合にあっては、その決定があった日）から起算して １年以内の期間に限り、猶予することができる。 （医療費の支給） 第11 条 市長は、前条第３項の子ども医療費支給申請書を受け取ったときは、その支給額を決定し、 当該受給資格者に支給する。 （医療費の返還） 第12 条 市長は、偽りその他不正の手段により医療費の支給を受けた者に対し、既に支給した医療 費の全部又は一部の返還をさせるものとする。 （損害賠償との調整） 第13 条 市長は、受給資格者が当該子どもの療養に関し第三者の行為による傷病に係る損害賠償を 受けたときは、その価額の限度において、当該支給額の全部若しくは一部を支給せず、又は既に 支給した医療費の額に相当する金額を返還させる。 （補則） 第14 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。 附 則 １ この告示は、平成１０年４月１日から施行する。 ２ 改正後の三島市乳幼児医療費支給要綱の規定は、この要綱の施行の日（以下「施行日」とい う。）以後に受ける療養及び療養の給付等に係る医療費について適用し、施行日前に受けた療養 及び療養の給付等に係る医療費については、なお従前の例による。
３ この告示施行の際現に３歳未満児を扶養する受給資格者に係る受給者証の交付申請の手続は第 ７条及び第８条の規定にかかわらず、別に定める。 附 則（平成１０年８月２７日告示第１１８号） この告示は、公示の日から施行する。 附 則（平成１１年８月２７日告示第１３１号） この告示は、平成１１年１０月１日から施行する。 附 則（平成１３年３月２８日告示第５７号） １ この告示は、平成１３年４月１日から施行する。 ２ 改正後の三島市乳幼児医療費支給要綱の規定は、この要綱の施行の日（以下「施行日」とい う。）以後に受ける療養及び療養の給付等に係る医療費について適用し、施行日前に受けた療養 及び療養の給付等に係る医療費については、なお従前の例による。 ３ この告示施行の際現に４歳未満児を扶養する受給資格者に係る受給者証の交付申請の手続は、 第７条及び第８条の規定にかかわらず、別に定める。 附 則（平成１３年１２月２１日告示第２０６号） １ この告示は、公示の日から施行する。 ２ 改正後の三島市乳幼児医療費支給要綱の規定は、この要綱の施行の日（以下「施行日」とい う。）以後の療養、療養の給付等その他医療の給付に係る支給対象医療費について適用し、施行 日前に受けた療養、療養の給付等その他医療の給付に係る支給対象医療費については、なお従前 の例による。 附 則（平成１５年３月３１日告示第６１号） １ この告示は、平成１５年４月１日から施行する。 ２ 改正後の三島市乳幼児医療費支給要綱の規定は、この要綱の施行の日（以下「施行日」とい う。）以後に受ける療養及び療養の給付等に係る医療費について適用し、施行日前に受けた療養 及び療養の給付等に係る医療費については、なお従前の例による。 ３ この告示施行の際現に５歳未満児を扶養する受給資格者に係る受給者証の交付申請の手続は、 第７条及び第８条の規定にかかわらず、別に定める。 附 則（平成１６年８月３０日告示第１８９号） １ この告示は、平成１６年１２月１日から施行する。ただし、第６条第１項第１号の改正規定は、 公布の日から施行する。 ２ 改正後の三島市乳幼児医療費支給要綱の規定は、この要綱の施行の日（以下「施行日」とい う。）以後に受ける療養及び療養の給付等に係る医療費について適用し、施行日前に受けた療養 及び療養の給付に係る医療費については、なお従前の例による。 附 則（平成１７年８月３０日告示第１７９号） １ この告示は、平成１７年９月１日から施行する。 ２ この告示の施行の際、改正前の様式により作成されている用紙は、当分の間、調整して使用す ることができる。 附 則（平成１８年１１月９日告示第２２７号） この告示は、公示の日から施行する。 附 則（平成１９年８月２０日告示第１７７号） この告示は、公示の日から施行する。
附 則（平成２０年２月２７日告示第３０号） （施行期日） １ この告示は、平成２０年４月１日から施行する。 （経過措置） ２ 改正後の三島市乳幼児医療費支給要綱の規定は、この告示の施行の日（以下「施行日」とい う。）以後に受ける療養及び療養の給付等に係る医療費について適用し、施行日前に受けた療養 及び療養の給付等に係る医療費については、なお従前の例による。 ３ この告示の施行の際現に７歳未満児を扶養している受給資格者に係る受給者証の交付申請の手 続は、第７条及び第８条の規定にかかわらず、別に定める。 ４ 改正前の三島市乳幼児医療費支給要綱第８条の規定により交付された受給者証は、当該受給者 証の有効期間の満了する日までの間、改正後の三島市乳幼児医療費支給要綱第８条の規定により 交付された受給者証とみなす。 ５ この告示の施行の際、改正前の様式により作成されている用紙は、当分の間、調整して使用す ることができる。 附 則（平成２３年７月８日告示第１９５号） １ この告示は、平成２３年１０月１日から施行する。 ２ 改正後の三島市子ども医療費支給要綱の規定は、この告示の施行の日(以下「施行日」とい う。)以後に受ける療養及び療養の給付等に係る医療費について適用し、施行日前に受けた療養 及び療養の給付等に係る医療費については、なお従前の例による。 附 則（平成２４年５月２５日告示第１８２号） この告示は、平成２４年７月９日から施行する。ただし、第６条第１項第５号の改正規定は、公 示の日から施行する。 附 則（平成２５年３月２８日告示第８７号） この告示は、平成２５年４月１日から施行する。 附 則（平成２７年３月２７日告示第８９号） １ この告示は、平成２７年４月１日から施行する。 ２ 改正後の三島市子ども医療費支給要綱の規定は、この告示の施行の日（以下「施行日」とい う。）以後に受ける療養及び療養の給付等に係る医療費について適用し、施行日前に受けた療養 及び療養の給付等に係る医療費については、なお従前の例による。 附 則（平成２８年８月３１日告示第３３７号） １ この告示は、公示の日からから施行する。 ２ この告示の施行の際、改正前の様式により作成されている用紙は、当分の間、調整して使用す ることができる。 附 則（平成３０年９月７日告示第３１３号） １ この告示は、平成３０年１０月１日から施行する。ただし、第１条の改正規定は、公示の日か ら施行する。 ２ 改正後の三島市子ども医療費支給要綱の規定は、この告示の施行の日（以下「施行日」とい う。）以後に受ける療養及び療養の給付等に係る支給について適用し、施行日前に受けた療養及 び療養の給付等に係る支給については、なお従前の例による。 ３ この告示の施行の際、改正前の様式により作成されている用紙は、当分の間、調整して使用す
様式第１号（第７条関係） 受 給 者 番 号 子 ど も 医 療 費 受 給 者 証 交 付 申 請 書 年 月 日 三島市長 あて 住所 申請者 氏名 ○印 次のとおり子ども医療費受給者証の交付を申請します。 受 給 者 （ 子 ど も ） 住 所 ふ り が な 生年 月日 年 月 日 男 ・ 女 子ども の順番 第 子 氏 名 個人番号 配偶者の有無 有 ・ 無 受 給 資 格 者 （ 保 護 者 ） 住 所 電話番号 氏 名 生年 月日 年 月 日 子 ど も との続柄 個人番号 子どもの監護の有無 有 ・ 無 主 た る 生 計 維 持 者 住 所 電話番号 氏 名 生年 月日 年 月 日 子 ど も との続柄 個人番号 １ 月 １ 日 現 在 の 住 所 地 年 金 の 種 類 1 厚生年金（私学共済・国家公務員共済・地方公務員共済 の組合員） 2 国民年金 3 未加入 子 ど も 加 入 医 療 保 険 保 険 の 種 類 1 協会けんぽ（社会保険） 2 健康保険組合 3 共済 4 船員保険 5 国民健康保険 6 その他（ ） 保 険 者 名 保 険 者 所 在 地 電話番号 被保険者氏名 被 保 険 者 証 記号 番号 備 考 子ども医療費の支給に係る事務のため、受給資格者及び主たる生計維持者の所得状況、公的年金 加入状況、児童手当受給状況及び他制度による医療費助成状況について、市が公簿等により確認す ることに同意します。 年 月 日 （主たる生計維持者） 住 所 氏 名 ○印
様式第２号（第８条関係） （表） （裏） 子 ど も 医 療 費 受 給 者 証 注 意 事 項 １ この証は、医療費の助成を受けることができる証ですから、大切に保 管してください。 ２ 医療機関等で診療を受けるときは、その都度必ず窓口に提示してくだ さい。 この証を提示しないと医療費の助成が受けられません。 ３ 保険の対象とならないもの(入院証明書料、外来紹介状が必要な病院 を紹介状なしで受診した場合の患者負担額、特別な病室に入ったり特別 なサービスを受けた場合の負担額など)は、助成の対象となりませんの で、全額医療機関の窓口で支払ってください。 ４ この証は、県外の医療機関では使用できません。 （県外の医療機関・薬局を利用した場合、領収書に受診日、受診者名及 び保険診療分の点数又は金額が記載されていれば、受診日より１年以内 の申請により助成されます。） ５ この証の記載事項に変更が生じたとき又は届出している健康保険に変 更があったときは、速やかに「三島市 課」に届け出てく ださい。 ６ 市外へ転出するときは、直ちにこの証を「三島市 課」 に返却してください。 ７ 生活保護受給世帯になったときは、直ちにこの証を「三島市 課」に返却してください。 ８ この証を破損したり、紛失したときは、再交付を受けてください。 ＊ 問合せ先 公 費 負 担 者 番 号 受給者番号 受 給 者 ( 子 ど も) 氏 名 男・女 生年月日 年 月 日 受 給 資 格 者 ( 保 護 者) 住 所 氏 名 有 効 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 自己負担金 無 料 摘 要 年 月 日 三島市長 印
様式第３号（第９条関係） 氏 名 ・ 住 所 変 更 届 年 月 日 三 島 市 長 あて 住 所 氏 名 ○印 電話番号（ － ） 子どもから見た続柄 （ ） 受 給 者 番 号 新 旧 受給資格者の住所 （保 護 者） 受給資格者の氏名 （保 護 者） 受 給 者 の 住 所 （子 ど も） 受 給 者 の 氏 名 （子 ど も） そ の 他 変 更 年 月 日 年 月 日
様式第４号（第９条関係） 加 入 医 療 保 険 変 更 届 年 月 日 三 島 市 長 あて 住 所 氏 名 ○印 電話番号（ － ） 子どもから見た続柄 （ ） 受 給 者 番 号 変 更 事 項 新 旧 加 入 医 療 保 険 保 険 証 の 記 号 番 号 フ リ ガ ナ 被 保 険 者 名 事 業 所 名 （勤務先名） （電話番号 － ） （電話番号 － ） 保 険 者 番 号 保 険 者 名 （所 在 地） （電話番号） 変 更 年 月 日 年 月 日
様式第５号（第９条関係） 受 給 者 番 号 三 島 市 子 ど も 医 療 費 受 給 者 証 再 交 付 申 請 書 年 月 日 三 島 市 長 あて 住 所 氏 名 ○印 電話番号（ － ） 子どもから見た続柄 （ ） 子 ど も 住 所 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 男 ・ 女 申 請 の 理 由 該当する番号 を○で囲んで ください。 １ 紛失 ※事情をお書きください。 ２ やぶれた ３ よごれた ４ その他（ ）
様式第６号（第１０条関係） 子 ど も 医 療 費 支 給 申 請 書 年 月 日 三島市長 あて 住 所 (ふりがな) 氏 名 ○印 電話番号 （ ） 年 月分の子ども医療費 通院 入院 の支給を受けたいので、関係書類を添えて 申請します。 住 所 (ふりがな) 受 診 者 生 年 月 日 受診時年齢 受診者氏名 年 月 日 歳 保険組合の 種 類 けんぽ ・ 組 合 ・ 共 済 船 員 ・ 国 保 保険機関の 名 称 保 険 証 の 記 号 番 号 （記号） （番号） 保険機関の 所 在 地 ※金融機関は、申請者名義の口座番号を記入してください。 金融機関名 銀行･金庫 本店･支店 農協 出張所 フリガナ 口座名義 金融機関コード 口座番号（普通・当座） 支店コード ※下欄は記入しないでください。 備 考 母子保険法、児童福祉法その他の法令による制度（養育医療・療養の給付 ・育成医療等）の適用を受けた場合は、その制度名を記入する。 Ａ 決 定 点 数 Ｂ 医療保険各 法負担額 Ｃ 他の法令等 による負担金 Ｄ 高額療養費 Ｅ 付加給付額 Ｆ （控除額） 自己負担額 Ｇ 補助額 A×10- (B+C+D+E) 点 円 円 円 円 円 円 自己負担額 算 出 式 基準額 日・回数 500 円× ＝ 円 支 給 決定額 円 添付書類 1 診療点数等明細の記載された領収書等（高額療養費の支給がある場合は支給決定等の確 認できる書類） 2 養育医療、育成医療及び療育に係る経費、他法令による支給対象の場合は、その内容を 確認できる書類 3 保険組合等で給付があった場合は、その内容を証明する書類 4 保険証の写添付書類 申請者
