申請書
書き方
添付書類
必要書類
番号 種別 書類名 説明
申
請 指定 許可 申請書 第32号様式 書
付 付 表 訪 問 看 護 事 業 者 指 定 係 表 る記載事
申 請 者 開 設 者 定 款 寄 附 行 為 ○介護保険 関 る事業を実施 る旨 記載 ある定款ン寄 等 及 び そ 登 記 事 証 明 書 又 条 例 附行為 及びそ 登記事 証明書
等 ○条例 あ 公報 写し
し 法 人 以 外 者 開 設 る 病院ン診療所 除く
病 院 使 用 許 可 証 診 療 所 使 用 許 ○病院又 診療所 場合 添付 可 証 又 届 書 写 し 病 院 又 診 療
所 場合 添
○管理者及び従業者全員 毎日勤務 べ 時間数 週間 分
従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 ○職種 分類 次 り
表 参考様式 管理者ン看護職員ン理学療法士ン作業療法士ンそ 他 ○資格 必要 職種 資格証 写しを 氏名を記載し
揃え 添付し く い
○法人 組織図を添付し く い 付
管 理 者 免 許 証 写 し 訪 問 看 護 ス ○訪問看護ステヴション 管理者 免許証 看護師又 保健 テヴション 場合 参考様式 師 写し
○用途 事務受付 相談スペヴス等 ン備品 机 イス等 ン 面積を明示し Ａ 版又 Ａ 版
事業所 施設 平面図 ○ 感 染 症 予 防 設 備 ン 備 品 を 余 白 記 載 し く
書 い
○ 該当 る事務所 ある場合 事業所ン事務所 分け 添付し く い
○次 容 い 定 く い 事業 目的及び運営 方針
1
従業者 職種 員数及び職務 容 2
類 3 営業日及び営業時間
運営規程 4 指定訪問看護 提供方法 容及び利用料そ 他 費 用 額
通常 事業 実施地域 5
緊急時 ける対応方法 6
そ 他運営 関 る重要事 7
○次 事 い 具体的 わ りや く記載し く い
利 用 者 ら 苦 情 を 処 理 る 1 利用者等 ら 相談 苦情 対応 る常設 窓口 担 講 る措置 概要 参考様式 当者 設置
滑 迅速 苦情処理を行う 処理体制ン手 2
そ 他参考事 3
当 該 申 請 係 る 事 業 係 る 資 産 状 ○次 書類 い 提出し く い 況 訪問看護ステヴション 場合 1 資産 目録
損害賠償保険証書 写し 2
そ 他資産 状況 わ る書類 3
申 請 る 事 業 所 所 在 地 以 外 場 所 ○該当 る事務所 ある場合 添付し く い 当 該 事 業 所 一 部 し 使 用 ○事務所 名称 所在地 連絡先 勤務 る従業者数 れ る 事 務 所 係 る 記 載 事 該 当
る事務所 ある場合
介 護 保 険 法 第 条 第 各 号 規 定 該当し い旨 誓約書
参考様式９－
役員名簿 参考様式９－
申請書等
書き方
①申請書
第 号様式第 条 第 条 第 条関係
指定居宅サ
ビ
事業者
指定介護予防サ
ビ
事業者
指定居宅介護支援事業者
介
護
保
険
施
設
月 日
長崎市長
様
印
フ
称
主 事務所 8 5 0 － 0 0 3 1 )
所在地 都 道 郡 市
府
申請者連絡先
法人 種別
代表者 職 氏 生 月日
生 月日
代表者 住所 郵便番号 8 5 2 － 8 6 0 1
及び電 番号 都 道 郡 市
府
ビ 称等 長崎ビ
フ ャ ンホウ ン サ サ ビ ョウ イ サ ョウ ョ
称
事業所等 郵便番号 8 5 0 － 0 0 5 7
所在地 都 道 郡 市
府
事業所連絡先
指定 許可 申請をす 事業等 既に指定等を受け い 事業等
事業開始予定 月日 指定 許可 月日
既に指定又 許可を受け い 場合
称及び代表者職･氏
指定
許可
申請書
住 所
所在地
氏
申請者
付表
付表
付表
付表 付表
付表
付表 付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
付表 付表
成○○ ○月○日 付表
付表
付表
付表
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎事業所
長崎
電 番号
大黒町 -長崎
付表
095-827-1111
ＦＡＸ番号
095-821-0001
長崎
太郎
長崎 郵便番号
受付番号
事業所所在地市町村番号
ャ
ンホウ
ン
サ
サ
ビ
ョウ
イ
長崎
電 番号 ＦＡＸ番号
950-824-0001
記入担当者 電 番号
申
請
開
設
者
職
095-824-0000
滑石 -理事長
氏
介護保険事業所番号
療機関コ 等 事業所 分
指
定
許
可
を 受
け よ
う
す
事
業 所
施
設
種 類
一所在地におい 行う事業等 種類
実施
事業
指
定 居 宅
サ ー
ビ
指 定
介 護 予
防 サ ー
ビ
ビ 称等
サ ロウ
社団法人
法人所轄庁長崎市福祉総務課
法人設立 月日ビ 称等
桜町
-長崎市桜町
-社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎 長崎
介護保険法に規定す
事業者
施設
に係
指定
許可
を受け
い
次
お
関係書類を添え
申請します
訪問介護
訪問入浴介護
訪問 護
訪問 ハビ テ ョン
電 番号
095-821-0000
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売 居宅療養管理指導
通所介護
通所 ハビ テ ョン
短期入所生活介護
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問 護
介護予防訪問ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 居宅介護支援事業
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型 療施設
施
設
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売 介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所ﾘ ﾘﾃｰｼｮ
介護予防短期入所生活介護
FAX番号
社団法人長崎サ
ビ
協会
理事長
長崎
太郎
様式 大黒ビ
H21.4.1
フ
当 箇所に○を
付表
3
訪問
護
介護予防訪問
護事業所
指定
係
記載事項
受付番号
事
業
所
フリ ナ ナ ホウモン ン ステ ション
称
長崎訪問 護ステ ション
所在地
郵便番号 ５ －××××
長崎 長崎市 大黒町××－××
連絡先 電 番号 095-821-×××× FAX番号 095-821-××××
当 事業 実施 い 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
病院 診療所 訪問 護ステ ション 別 訪問 護ステ ション
管
理
者
フリ ナ ナ ハナ
住所
郵便番号 ５ －△△△△
長崎市大橋町口△△△△
氏 長崎 花子
生年月日 昭和○年○月○日
※職種及び登録番号 護師 第1111111号
※当 訪問 護事業所内 兼務す 他 職種
兼務 場合記入
護職員
一 敷 地 内 他 事 業 所
又 施 設 従 業 者 兼
務 兼務 場合記入
称
兼務す 職種
及び勤務時間等
従業者 職種 員数
護師 保健師 准 護師 理学 作業療法
士 言語聴覚士
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常勤 人 3 2 1 0 0 0 1 0
非常勤 人 6 0 0 0 4 0 0 0
※常勤換算後 人数 人 10
※基準上 必要人数 人
適合 可否
主
掲 示 事 項
営業日 月曜～土曜 し 12/29～1/3 祝日 除く
営業時間 ～ し土曜日 ～
利用料 法定代理受領分 一割負担分 介護報酬告示上 額 割
法定代理受領分以外 別添 運営規定 定
そ 他 費用 別添 運営規定 定 料金表
通常 事業実施地域
長崎市 時津町 長 町
添付書類 別添
備考 1 受付番号 基準上 必要人数 適合 可否 欄 記入し い く さい
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す 又 別様 記載し 書類 添付し く
さい
3 主 掲示事項 い 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ
せ
4 ※欄 訪問 護ステ ション 場合 記入し く さい
5 保険医療機関又 特定承認保険医療機関 あ 病院又 診療所 行う い 法第71
条第 項 規定 よ 指定 あ さ 本申請 必要 あ せ
6 出張所等 あ 場合 所在地 営業時間等 別様 し 記載し く さい 従業者
い 本様式 出張所 勤務す 職員 含 記載し く さい
7 当 指定居宅 ビス以外 ビス 実施す 場合 ､当 指定居宅 ビス部分 そ
以外 ビス部分 料金 状況 分 よう 料金表 提出し く さい｡
同 一 敷 地 内 兼 務
さ 場合 兼務関
係 を 確 認 し ま す の 組織図を作成し ください 管理者本人の住所
