国民健康保険税申告 □あり □なし
通
窓
学
□運転免許証 □住民基本台帳カ□パスポ □在留カ
□国保税納税通知書
外国人登録証明書
□汚損被保険者証 □委任状 □介護保険被保険者証 □そ 他 台 帳
混合
係員被保険者
確認者印
退
退
高
割
高
割
□身体障害者手帳
短
郵
遠
□原爆被爆者健康手帳
第6号様式 第15条関係
年度保険証交付
氏 名
氏
名
紛失又
汚損
状況を記入してく
さい。
上記
とおり申請します。
成
月 日
世帯主 住所 長崎市 町
目
番地
番 号
氏名
電話番号 － －
代理
場合
代理人 住所 長崎市 町
目 番地 番 号氏名
電話番号 － －
(添付書類等) 世帯主及び代理人 身分証明 運転免許証 パスポ 国民健康保険税納税通知書等 世帯主 委任状 代理人 申請を行う場合
汚損し 国民健康保険被保険者証
記号
番号
生
月日
続柄
性別
生
月日
退
な さ
続柄
被
男 女
昭
男 女
昭
氏 名
性別
男 女
昭
保
男 女
昭
男 女
昭
高
割
者
男 女
昭
男 女
昭
被保険者証
国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証再交付申請書
個人番号
あて先
長崎市長
険
男 女
