第９号様式（第２８条第１号）
年 月 日 市原市公庫融資実行報告書
（あて先）市原市長
（市原商工会議所 経由）
株式会社日本政策金融公庫から受けた融資について次のとおり報告します。 申 請 者 企業名
代表者氏名 印
所在地
電話番号
種 類 １ 小規模事業者経営改善資金 資金使途（具体的に） ２ 新規開業資金
３ 女性、若者／シニア起業家資金 ４ 再チャレンジ支援資金
５ 食品貸付 ６ 生活衛生貸付 ７ 新規創業融資制度
融 資 金 額 円
償 還 期 間 年 か月（ か月据置き） 融資実行日 年 月 日 返 済 方 式 固定利率・元金均等方式 担 保 設 定 有 ・ 無
業 種
連 帯 保 証 人
住所
氏 名 （ 歳）
職業
案内図
住所
氏 名 （ 歳）
職業 住所
氏 名 （ 歳）
職業 商工会議所
受付欄
上記の融資について当商工会議所のあっせん及び 指導を受けていることを証明します
（受付年月日） 年 月 日 （商工会議所名）
印
市 原 市 受 付 欄
