別 第1号様式(第6条第1項 第2項)
浦安市障 い者等日常生活用具給付等申請書
月 日 浦安市長 様
申請者 住所
氏 (対象者 続 柄)
個人番号
日常生活用具 給付等 け い 浦安市障 い者等日常生活用具給付等事業実施 要綱第6条第1項 第2項 規定 申請し す
対 象 者
住所 浦安市
氏 生 月日 月 日( 歳)
個人番号
身体障害者手帳 第 号 ( 月 日交付)
障 い 障 い等級 級
療育手帳 第 号( 月 日交付) 障 い 程度 精神障害者
保健福祉手帳 第 号( 月 日交付) 障 い等級 級
世 帯 状 況
氏 続 柄 生 月日 職業 備考(介護 状況等)
給付 希望す 理由
給付 希望す 理由 入く い
現 在 住 い 及 び 介 護 状 況( 当 す
も ○ 囲 く い )
住 宅
1 持家
2 借家 浴
槽
1 和式 2 洋式 3 無し
便 器
1 和式 2 洋式 3 携帯用
入 浴
1 介助 必要 2 清拭
3 自分 可能
排 便
1 介助 必要 2 便器(携帯用)使
用
3 自分 可能
移 動
1 車いす使用 2 介助 必要 (全部 一部) 3 自分 可能
給付 け い用具 称 用具 施設入所 又 入院 当□ 非 当□
購入す 業者
日常生活用具 購入す 業者 入く い
※用具 付工事 訳
※概算額 ※助成申請額
備 考
注 1 申請書 対象者又 対象者 世帯 全員 前 分 所得 係 市町村
民税額 証明書 添付す
2 ※欄 付工事 費用 助成 申請す 場合 入す
対象者 18歳以 場合 本人 18 歳未満 場合 生計中心者 あ 保
護者 入く い
個 人 番 号 マ イ ナ ンバ も 様 12 ケタ 数字 入く い
当す も ○ 囲 く い 対象者 方 住所 氏 生 月日 個人番号 マイナンバ 12ケタ 数字 対象者 手帳 容
世帯 状況 入く い
委
任
状
成
月
日
浦安市長
様
住
所
浦安市
〇〇〇１－１－１
申
請
者
氏
〇〇〇〇〇〇〇
印
電
〇〇〇
〇〇〇
〇〇〇〇
15
歳未満
児
童
氏
(
月
日生
)
住所
障
い者等
日常生活用具
給付
係
費用
請求及び
領
関す
権限
者
委任し
す
委
業
者
住
所
入し
い
く
い
会社
入し
い
く
い
代表者
入し
い
く
い
申請書 あ 委 業者 載い し す 入 い うお願い い し す
押印 お忘 く
15歳未満 場合 申請
