様式八十八 第百六十 条関係
販売業
管理
療機器
届書
貸与業
営 業 所 称
営 業 所 所 在 地
管 理 者
氏 資 格
住 所
営 業 所 構 造 設 備 概 要
兼 営 事 業 種 類
備 考 管理 補聴器 電気治療器 補聴器 電気治療器 家庭用
プロ
販売業
記 よ 管理 療機器 届出をし
貸与業
日
住 所 法人 あ ､主た 事務所 所在地
氏
法人 あ ､ 称
及び代表者 氏 ○印
電 番号
担当者
注意
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ こ
字 墨 イン 等を用い 楷書 書くこ
管理者 氏 資格及び住所 欄 特定管理 療機器を販売等 営業所 場合 記載 こ
管理者 資格欄 記載 場合 特定管理 療機器営業管理者等 第 175条第1 項各号 い
当 を記載 こ
営業所 構造設備 概要欄 そ 記載事項 べ を記載 こ い 欄 別紙
記載し 別紙を添付 こ
兼営事業 種類欄 当 営業所 い 管理 療機器 販売業又 賃貸業以外 業務を併 行う
そ 業務 種類を記載し い し 記載 こ
備考欄 補聴器 を販売等 場合 あ 補聴器 家庭用電気治療器 を販売
場合 あ 電気治療器 補聴器及び家庭用電気治療器 を販売 場合 あ 補聴器
電気治療器 特定管理 療機器以外 管理 療機器 を販売 場合 あ 家庭用
療機器プロ を販売 場合 あ プロ 特定管理 療機器 うち補聴器及び
家庭用電気治療器以外 管理 療機器を販売 場合 あ 管理 記載 こ
店
舗
面
図
療機器関係 場合［管理 療機器等 貯蔵 陳列場所 出入口 窓 住居等 画 店舗 実測 寸法 ト ］ 薬局 薬品販売業 場合［調剤室等 毒薬保管庫 冷暗所 給排水設備 出入口 窓 待合室 便所 倉庫 控室等 設置場所
付
近
見
取
図
交 通 機 関 車 駅 曲 角 等 主 目 標 を 記 入 こ称
所 在 地
電
