様式例第 号
農地法第 条 第 項 規定 よ 届出書
成 日 鳩山町農業委員会会長 殿
住 所 電話番号
氏 名 印
記農地 い 相続 よ 所 権 取得し 農地法第 条 第 項 規定 よ 届け 出 す
記
権利 取得し 者 氏名等
氏 名 住 所 備 考
届出 係 土地 所在等
所在・地番 地 目 面 積(㎡) 備 考 登記簿 現況
権利 取得し 日 成 日
権利 取得し 事由
□ 相続 遺産分割・包括遺贈 含 □ 法人 合併・分割 □ 時効
□ 他
取得し 権利 種類及び内容
□ 所 権 現在 耕作 状況：
使用収益権 設定 見込 無： □ 他
農業委員会 よ あ せ 等 希望 無
□ 無 □
代理人 届出 す 場合
代理人氏名 印
記載要領
本文 権利 取得し 事由及び権利 種類 記載し く さい
届出者 氏名 法人 あ 代表者 氏名 記載 自署す 場合 い 押印 省略す こ す
法人 あ 場合 住所 主 事務所 所在地 氏名 法人 名称及び代表者 氏名 記載し く さい
記 権利 取得し 者 氏名等 備考欄 電話番号 記載し く さい
記 届出 係 土地 所在等 備考欄 現在 所 者 持分割合 記載し く さい 登記簿 所 名義人 現在 所 者 異 登記簿 所 者 い
も記載し く さい
記 権利 取得し 事由 相続(遺産分割及び包括遺贈 含 ) 法人 合併・分 割 時効等 権利 取得し 事由 別 記載し く さい
記 取得し 権利 種類及び内容 取得し 権利 所 権 場合 現在 耕作 状況 使用収益権 設定(見込 ) 無等 記載し 取得し 権利 所 権以外 場合 現在 耕作 状況 賃借料 契約期間等 記載し く さい
記 農業委員会 よ あ せ 等 希望 無 権利 取得し 農地 い 第 者へ 所 権 移転又 賃借権 設定等 農業委員会 よ あ せ 等 希望す う 記載し く さい
別紙
届出 係 土地 所在等
