●原 著
人 工 臓 器 20(3), 1023-1027 (1991)Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator (AICD)に よ る
致 死 性 頻 脈 性 心 室 性 不 整 脈 の 外 科 治 療 ― 適 応 と 問 題 点 を 中 心 に ―
椎 川 彰, 小 柳 仁, 遠 藤 真 弘, 林 和 秀, 山 崎 健 二
致 死 性 頻 脈 性 心 室 性 不 整 脈 を呈 す る症 例 に 対 しAICD(植 え込 み 型 除 細 動 器)に よる治 療 経 験 を得 た の で 報 告 す る。 本 器(Ventak P)はrate sensing, morphology sensingの2つ の独 立 したchannel
に よ り不 整 脈 を検 出 し放 電 を行 う。適 応 と した 不 整 脈 はVF3例 , VT/VF1例, VT1例 の計5例 で4 例 に心 蘇 生 の 既往, 2例 に高 度 心 機 能 低 下 を認 め た。 感 知 電 極 は 心 筋 電 極 , 除細動電極 はパ ッチ電極 を 選 択 し, 除 細 動域 値 測 定 の た め1∼6回 の 細 動 誘 発 を行 った 。 術 後 のAICD作 動 状 況 は2例 は 自然VT/ VF発 作 に, 3例 は 誘 発 され たVFに 対 し有 効 に 作 動 す る こ とを確 認 した 。 合 併 症 と して低 心 機 能 例 に 除 細 動 域 値測 定 直 後 にVTVFの 重 積 を 認 め 補 助 循 環 を要 し, 2例 に 術 後VT重 積, 2例 に 誤 放 電 , 2例 に心 膜 炎, 2例 に放 電 時不 快 感 を認 め た。 AICDに よる致 死 性 不 整 脈 治 療 は 十 分期 待 で き る と考 え られ た が, 手 術 侵 襲, 誤 放 電, 放 電 時 不 快 感 な ど問 題 点 も残 さ れ て お り慎 重 な適 応 の判 断 と経 過 観 察 を要 す る と考 え られ た 。
Akira Shiikawa,
Hitoshi Koyanagi, Masahiro Endo, Kazuhide Hayashi, Kenji Yamazaki
The automatic implantable cardioverter defibrillator:Clinicall
experience in patients with life-threatening ventricular
tachy-arrhythmias.
5 patients (pts) with life-threatening ventricular techyarrhythmias (VF:3pts, VT/VF;1pt, VT;1pt) underwent surgery of
AICD. Implantation of AICD was indicated for patients who survived circulatory arrest due to documented VT and/or VF.
The patient should be medically refractory or madical treatment precluded by hemodynamic instability;other surgical
treatment should not be possible.
In a operation, VT/VF were induced 1 to 6 times for the measurement of defibrillation threshold (DFT). In all our pts, the
AICD appropriatly discharged
at postoperative EPS and in 2 pts, it discharged
appropriate shock for spontanious VT.
As for complications, in 1 pt with severe LV dysfudction, inccesant form of VT/VF occured after DFT testing and LV assist
circulation and IABP were needed . Inappropriate discharge
was recognized in 2 pts and pericarditis in 2pts postoperatively.
It was considered that this system was effective for the treatment of life-threatening ventricular techyarrhythmias. AICD,
life-threatening
ventricular tachyarrhythmia, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, sudden cardiac death.
Jpn J Artif Organs 20(3),
1023-1027 (1991)
I 緒 言
致 死 性 頻 脈 性 不 整 脈 に対 す るAutomatic Implantable Cardioverter Defibrillator (AICD:植 え 込 み 型 除 細 動 器)に よ る 治 療 は1967年, Mirowskiら に よ り そ の 概 念 が 提 唱 さ れ, 1980年 に 初 め て 臨 床 応 用 さ れ て 以 来, 欧 米 で は す で に10000例 近 くの 植 え 込 み が 行 わ れ て お り, す で に そ の 有 用 性 は 確 立 さ れ た も の と 言 え る1)∼4)。しか し な が ら そ の 適 応, 手 術 の 合 併 症, 誤 放 電, 電 池 寿 命, 放 電 時 不 快 感, ジ ェ ネ レ ー タ が 大 き い こ と 等 ま だ ま だ 未 解 決 の 問 題 も 多 い 。 本 治 療 法 を 本 邦 に 導 入 す る に 際 し 今 回 我 々 は5例 の 治 療 経 験 を 得 た の で そ の 適 応, 有 用 性, 問 題 点 を 含 め 報 告 す る 。 II 対 象 症 例 は5例 で 年 例 は19∼56歳(平 均39歳;男4女1), 診 断 はTorsade de pointes型 心 室 頻 拍(Tdp)+心 室 細 動(VF)1例(症 例1), 特 発 性 心 室 細 動2例(症 例2, 5), 持 続 型 多 源 性 心 室 頻 拍(VT)+VF 1例(症 例3), 持 続 型 多 源 性VT 1例(症 例4)で あ っ た 。 何 れ も 薬 剤 抵 抗 性 で 手 術 治 療 の 困 難 な 例 で あ っ た 。 合 併 心 疾 患, 基 礎 心 疾 患 はvasospastic AP 1例, concealed WPW 1例, DVR+reMVR術 後1例, AVR術 後 のVTに 対 す る 瘤 切, cryoablation術 後1例 で, 心 蘇 生 の 既 往 を4例 に 認 め た 。CTRは41∼66%(平 均51.8%), 左 室 駆 出 率 (EF)は15∼70%(平 均44.6%)で, 電 気 生 理 学 的 検 査 (EPS)でVT and/or VFを 全 例 に 認 めた(Table 1)。
Table 1 Patient caractaristics
症 例1のHolter心 電 図 を 示 す 。R on T typeの 期 外 収 縮 か らTdp, VFへ 移 行 し意 識 消 失 を 生 じ た
(Fig. 1)。 東 京 女 子 医 大心 研 循 環 器 外 科
(〒162 東京 都 新 宿 区 河 田町8-1
Department of Cardiovascular Surgery, The Heart Institute of Japan, Tokyo Women's Medical College 8-1, Kawatacho, Shinjyukuku, Tokyo, Japan
Fig. 1
Holter
ECG (Case 1)
Torsade de pointes
and VF with
syncope attack
III 方 法
AICD systelnと し てVentak P 1600(CPI社 製)を 用 い た 。 本 器 は パ ル ス ジ ェ ネ レ ー タ ー, 感 知 電 極, 除 細 動 電 極 よ り構 成 さ れ, 感 知 電 極 に は 心 表 面 か ら装 着 す る 心 筋 電 極, 経 静 脈 性 に 右 室 心 尖 に 留 置 す る 心 内 膜 電 極 が あ り, ま た 除 細 動 電 極 に は 心 表 面 に 縫 着 す る パ ッチ 電 極, 経 静 脈 性 に 上 大 静 脈 右 房 接 合 部 に 留 置 す る ス プ リ ン グ 電 極 が あ る(Fig. 2)。
Fig. 2 AICD system
本 器 の 不 整 脈 感 知, 停 止 機 構 は 感 知 電 極 か ら のrate signalと 除 細 動 電 極 か ら のmorphology signalを そ れ ぞ れ 独 立 し たchanne1で 認 識 し余 め 設 定 し たcriteria
を 満 た せ ば 設 定 さ れ た エ ネ ル ギ ー を 除 細 動 パ ッ チ を 通 し て 放 電 す る も の で あ る(Fig. 3)。
Fig. 3 Block Diagram of Detection and Delivery of AICD
手 術 適 応 は, 1)VFに 関 し て は(1)心 停 止 か ら の 蘇 生 の 既 往 例, (2)VFの 既 往 歴 を 有 し, 抗 不 整 脈 剤 の 使 用 に も か か わ らずEPSで 誘 発 さ れ る例, (3)手 術 法 の 施 行 に も か か わ らずEPSで 誘 発 さ れ る例, 2)VTに 関 し て は (1)血 行 動 態 の 増 悪 を 示 し 重 篤 な 症 状 を 惹 起 す る 例, (2) 抗 不 整 脈 剤 の 使 用 に も か か わ ら ず 自 然 に 発 生 す る 例 や, EPSで 誘 発 さ れ る 例, (3)手 術 療 法 施 行 に もか か わ ら ず EPSで 誘 発 さ れ る 例, 3)QT延 長 症 候 群 に 関 し て は 抗 不 整 脈 剤 投 与 に も か か わ ら ず 失 神 発 作 を 有 す る 例 と した (日 本 心 臓 ペ ー シ ン グ 学 会 植 え 込 み 型 除 細 動 器 調 査 委 員 会 の ガ イ ド ラ ラ イ ン に 準 じ た)。 手 術 は, ま ず 術 前 抗 不 整 脈 剤 の 中 止 を 原 則 と し, 電 解 質 の 正 常 化 を は か っ た 。 フ ェ ン タ ニ ー ル 麻 酔 下 に 胸 骨 正 中 切 開 を 原 則 と し た 。 電 極 は, 感 知 電 極 と し て 心 筋 電 極 を2本 心 室 に ス ク リ ュ ー イ ン し, 除 細 動 電 極 はsmall +large patchの 組 合 せ を 選 択 し両 心 室 を 挾 み 込 む よ う に 心 膜 側 に 縫1着 し た (Fig. 4)。 除 細 動 域 値(DFT)測 定 と
Fig. 4 Intraoperative Photography
LP=defibrillating large patch, SP=defibrillating small pacth S=sensing electrode, AO=aorta, PA=pulmonary artery RV=right ventricule, LV=left ventricule
し て15秒 のVT/VF誘 発 を 行 っ た 後, 外 部 除 細 動 装 置 (ECD)よ り通 電 を 行 いDFTを 測 定 し, 初 回 放 電 ジ ュー ル 量 を 設 定 した 。4本 のleadを 皮 下 ト ン ネ ル を 通 し generatorに 接 続 し こ れ を 左 腹 壁 皮 下 ポ ケ ッ ト に 埋 没 し, さ ら にVT/VFを 誘 発 し最 終 的 なAICDの 作 動 状 況 を チ ェ ック し た(Fig. 5)。
Fig. 5 Intraoperative AICD check
•« indicates first shock and sinus rhythm was restored.
術 後2∼4週 間 後 にEPSに てVT/VFを 誘 発 し, AICDの 作 動 状 況 を 調 べ た 。 ま た 術 後 の 自 然VT/VF発 作 に 対 し て もAICDの 作 動 状 況 を 調 べ た 。 ま た 心 電 図 モ ニ タ ー, 胸 部X-p, 心 エ コー, Holter 心 電 図, Treadmill運 動 負 荷 試 験 等 で 術 後 経 過 観 察 を 行 っ た 。 IV 結 果 術 後 観 察 期 間 は3∼7.5ケ 月(平 均6.4ケ 月)で, 遠 隔 死 亡 は 認 め な か っ た 。 DFT測 定 の た め 術 中1∼6回(平 均3回)のVT/VF の 誘 発 を 行 い, DFTを 推 定 し 初 回 放 電 量 を 決 定 し た 。 全 例 術 中VT/VF誘 発 時 にAICDに よ る 有 効 な 除 細 動 を 認 め た 。 術 後 は 低 心 機 能 例 で 自 然 発 作 に 対 し有 効 に 作 動 した 症 例3を 除 き, 4例 に 誘 発 試 験 を 行 い 全 例 に 有 効 な 作 動 を 認 め た 。 自 然 発 作 は 院 内 で2例(症 例3, 4), 院 外 で1例(症 例4)で 何 れ も 有 効 に 作 動 して い た (Table 2)。 症 例2で 退 院 後memory機 能 で1回 の 放 電 の 記 録 を 認 め た が 患 者 自 身 の 記 憶 が な い 例 が あ っ た 。 合 併 症 と し てEF 15%の 低 心 機 能 例(症 例3)にDFT 測 定 直 後 にVT, VFの 重 積 を 認 め 補 助 循 環, IABPを 要 した 。EF 19%の1例(症 例4)に 術 後 長 期 のLOSを 認 め1週 間 目 にVTの 重 積 を 認 め た が, ア ミ オ ダ ロ ン投 与 に て 改 善 を 認 め た 。2例 に 誤 放 電 を 認 め, 症 例1で は
Treadmill運 動 負 荷 試 験 時 にrate cut off;180/min, morphorogy criteria;ONの 設 定 下 で175/minの
narrow QRSの 洞 性 頻 脈 で, ま た 症 例3で はnon-sustained VT停 止 後 の 洞 調 律 で 誤 放 電 を 生 じ た 。2例 にpericarditisを 認 め1例 は ア ス ピ リ ン, 他 の1例 は ス
テ ロ イ ドで 治 癒 した 。2例 に 放 電 時 不 快 感 を 認 め た(症 例3, 4)。 これ ら は 何 れ も 意 識 覚 醒 下 のVTに 対 し て 放 電 し た も の で あ っ た 。
Table 2 Results
V 考 案
Mirowskiら がsudden cardiac deathの 救 命 を 目 的 と しAICDの 概 念 を 打 ち 立 て て か ら す で に 数 年 の 歳 月 が す ぎ, 最 近 の 報 告 で は 術 後1年 以 内 の 突 然 死 率 は1.8 ∼2%と 言 わ れ1)2)4) , そ の 有 用 性 は 確 立 さ れ つ つ あ る 。 AICDの 除 細 動 の 基 本 原 理 は 前 述 し た が, 不 整 脈 認 識 に 関 し て プ ロ グ ラ ム 出 来 る も の は(1)心 拍 数(rate criteria;110∼200bpmに 設 定 可), (2)心 電 図 形 態 (morphology criteria[PDF];ON or OFFに 設 定 可) で あ る 。morphology criteriaに 関 し て はQRS 間 隔/R-R間 隔(duty cycle)が20∼30%以 上 で あ れ ば こ れ を 満 た す よ う に 設 定 さ れ て い る 。 他 に1st-shock
energy(0.1∼30j), 2nd shock energy(12∼30j) が プ ロ グ ラ ム 可 能 で あ る 。Fig6-aに 不 整 脈 発 生 か ら
は1st shockま で の 経 過 を 示 す 。lst shock delayは 不 整 脈 停 止 後 の 誤 放 電 を 防 ぐた め の 機 構 で あ り, こ の 期 間 の 内 に 不 整 脈 が 停 止 し カ ウ ン トダ ウ ン し てrate criteria
を 満 た さ な く な れ ば 放 電 し な い よ う に な っ て い る(図6-b)。 例 え ばrate criteria;175/min, morphology
Fig. 6-a Rate Integrator Count from Onset of Tachyarrhythmia to 1 st Shock
Fig. 6-b Rate Integrator Count at Termination of Tachyarrhythmia
criteria;ON, 1st shock energy;15j, 2nd shock energy;20j, 1st shock dely;2 .5secと プ ロ グ ラ ム す る と, 心 拍 数175/min以 上 のwide QRSのVTあ る い はVFが8拍 カ ウ ン ト さ れ た あ と も2.5秒 以 上 継 続 す る 場 合, 充 電 が 開 始 さ れ15jの 放 電 が な さ れ, 停 止 し なけ れ ば 更 に20j, 30jと 計5回 ま で の 放 電 が な さ れ る こ と に な る 。 手 術 適 応 に 関 し て は, 根 治 的 手 術 治 療 が 可 能 な 症 例 は 原 則 と し て 手 術 治 療 を 第 一 選 択 と し, 手 術 不 能 なVF や 薬 剤 抵 抗 性 で 血 行 動 態 の 悪 化 を も た ら す 反 復 性 多 源 性 持 続 型VTで あ ま り頻 度 の 多 く な い も の を 適 応 と し て い る 。 高 頻 度 にVT発 作 や 放 電 条 件 を 満 た すnon-sustained VTを 起 こ す も の は 電 池 寿 命 や 誤 放 電 の 問 題 が あ り 良 い 適 応 と 言 え な い 。 合 併 症 に 関 し て は, 手 術 死 亡 は4∼5%で こ れ ら は 主 に 合 併 手 術 例 で あ る と 報 告 さ れ て い る が, DFT測 定 時 の 侵 襲(15秒 のVF状 態 を 要 す る)は, 症 例3の 様 に 高 度 心 機 能 低 下 例 に 対 し て はLOS, VT, VFの 重 積 と い っ た 重 篤 な 合 併 症 を も た ら す こ と が あ り補 助 循 環 を 含 め た 十 分 な 対 処 を 要 す る と 考 え ら れ, ま たDFT測 定 法 の 改 善 を 要 す る と 考 え られ た 。 誤 放 電 は 症 例1, 3に 認 め ら れ た が, こ れ らは 心 拍 数 カ ウ ン トの 誤 差 とmorphology
criteriaの 限 界(心 拍 数 が 増 え る とduty cycleは 相 対 的 に 大 き く な る)(症 例1)や, 充 電 が 開 始 さ れ る と 不 整 脈 が 停 止 し て も放 電 し て し ま う(症 例3)こ と か ら 生 じ た も の で あ り, こ れ ら の 改 善 が 望 ま れ る 。 ま た 単 極 電 極 の ペ ー ス メ ー カ ー は 相 互 の 干 渉 を 来 た す こ と が あ りback upと して の 植 え 込 み に は 双 極 電 極 の ペ ー ス メ ー カ ー を 選 択 す る 。 放 電 時 不 快 感 に 関 し て は, 特 に 意 識 覚 醒 下 に 放 電 す るVT例 で は 時 に 恐 怖 心 を 伴 う こ と も あ り, VTの 停 止 様 式 に は 問 題 を 残 し て い る 。 今 後 はVTに 対 し て は プ ロ グ ラ ム刺 激 で 停 止 さ せ そ のback upと し て 除 細 動 機 能 を 有 す る も の な ど が 期 待 さ れ る 。 ま た 放 電 後 の 心 静 止, 電 池 寿 命 な ど ま だ ま だ 未 解 決 の 問 題 も 多 く, 今 後 こ れ らの 問 題 の 改 善 が 望 ま れ る 。 VI 結 語 1. 致 死 性 頻 脈 性 心 室 性 不 整 脈5症 例 に 対 しAICDに よ る 治 療 経 験 を 得 た 。 2. 術 中 全 例 にVTあ る い はVF時 にAICDに よる 有 効 な 除 細 動 を, ま た 術 後2例 に 自然 発 作 に 対 し 有 効 な 除 細 動 を 確 認 し た 。 3. EF 15%の 例 に 術 中 重 篤 なVT, VFの 重 積 を 認 め 補 助 循 環 を 要 し, 低 心 機 能 例 に 対 し て は 充 分 な 注 意 を 要 す る と 考 え ら れ た 。 4. 意 識 覚 醒 下 のVT例 に 対 す る 除 細 動 は 放 電 時 不 快 感 が 強 く, 停 止 様 式 の 改 善 が 望 ま れ た 。 5. 今 後 長 期 経 過 観 察 を 行 う予 定 で あ る 。 VII 参 考 文 献
1) Mirowski M:The automatic implantable cardioverter def ibrillater:an over view. J Am Coil Cardiol 6:461-466, 1985
2) Echt DS, Armstrong K, Schmidt P, Oyer PE , Stinson EB, Winkle RA:Clinical experience , complications, and survival in 70 patients with the automatic im plantable cardioverter/
defibrillator. Circulation 72:289-296, 1985 3) Kelly PA, Cannom DS, Garan H:The
automa-tic cardioverter defibrillator:Efficacy , complications and survival in patients with malignant ventricular arrhythmias. JACC 11: 1278, 1988
4) Klein H, Troster J, Trappe HJ, Becht I , S iclari F:The automatic implantable cardi-verter/defibrillator. Herz 15:111-125, 1990
