●症
例
血 清hCG値
が 治 療 の モ ニ タ ー と して 有 用 で あ っ た
hCG産
生 肺 大 細 胞 癌 の1例
新美
隆男1) 梶田
正文1) 山内
雅子2)
要 旨: 女 性 化 乳 房 を伴 っ て 血 清hCGの 異 常 高 値 を 示 し たhCG産 生 原 発 性 肺 大 細 胞 癌 の1例 を報 告 す る. 症 例 は73歳 の 男 性. 右 中 葉 原 発 の 大 細 胞 癌 で 右 上 中 葉 切 除(pT4N2M0)を 行 っ た. 術 前, 女 性 化 乳 房 を 認 め, 血 清hCGとhCG-βは そ れ ぞ れ1,108.0mIU/mlと31.9ng/mlの 異 常 高 値 を示 し た. 切 除 標 本 で 免 疫 組 織 化 学 的 に 腫 瘍 細 胞 内 にhCGの 局 在 を 証 明 し, 異 所 性hCG産 生 腫 瘍 と診 断 した. 術 後 に 血 清hCGは 著 し く減 少 した もの の 基 準 値 以 下 に は な ら ず, 化 学 療 法(CDDP, VDS, MMC)を2ク ー ル 施 行 し た後 に 基 準 値 以 下 に復 帰 し た. 術 後6カ 月 目 に 脳 転 移 と と も に 血 清hCGの 再 上 昇 が み られ, 放 射 線 治 療 に よ っ て 一 過 性 のhCG値 の 減 少 が 見 ら れ た. 血 清hCGの 測 定 を再 発 の 早 期 発 見 に 役 立 て る こ と は で き な か っ た け れ ど も, 手 術 お よ び 術 後 化 学 療 法 の 効 果 判 定 に 有 用 で あ っ た. キ ー ワ ー ド: 原 発 性 肺 癌, ヒ ト絨 毛 性 ゴ ナ ド ト ロ ピ ン, 女 性 化 乳 房Primary lung cancers, Human chorionic gonadotropin, Gynecomastia
は じ め に 非 ト ロホ ブ ラ ス ト由 来 の 腫 瘍 で あ る 肺 癌 に も ヒ ト絨 毛 性 ゴ ナ ド トロ ピ ソ(hCG)を 産 生 す る も の が あ る こ とは よ く知 られ て い る. しか しhCGは 肺 癌 の 腫 瘍 マ ー カ ー と し て 測 定 され る こ と は 一 般 に行 わ れ て い な い. ト ロホ ブ ラ フ ト由 来 の 腫 瘍 で は, hCGは 有 用 か っ 信 頼 度 の 高 い 腫 瘍 マ ー カ ーで あ る の で, 原 発 性 肺 癌 で も hCG産 生 腫 瘍 で あ る こ とが わ か れ ぽ, hCGを 腫 瘍 マ ー カ ー と し て 利 用 で き る 可 能 性 が あ る. わ れ わ れ は, 女 性 化 乳 房 を き っか け に 異 所 性hCG産 生 腫 瘍 で あ る こ とが 明 ら か と な り, 血 清hCGを 治 療 経 過 の モ ニ タ ー と して 利 用 で き た 肺 癌 症 例 を 経 験 した の で 報 告 す る. 症 例 患 者: 73歳, 男 性. 主 訴: 胸 部X線 写 真 異 常 陰 影. 既 往 歴 ・家 族 歴: 特 記 す べ き もの な し. 喫 煙 歴: 20本 ×60年 現 病 歴: 1989年7月 の 住 民 検 診 で 胸 部X線 写 真 に 異 常 陰 影 を 指 摘 さ れ た. 同 年7月31日, 精 査 の た め に 入 院 し た. 現 症: 身 長159cm, 体 重48kg. 軽 度 の 両 側 性 女 性 化 乳 房 を 認 め る 以 外 に, 理 学 的 に 異 常 は な か っ た. 手 術 前 検 査: 胸 部x線 写 真(Fig.1)で は 右 肺 門 か ら 下 肺 野 の 巨 大 な 腫 瘍 陰 影 を 認 め た. 気 管 支 鏡 検 査 で 右 中 葉 支 に 壁 外 性 の 狭 窄 が み ら れ, 経 気 管 支 生 検 で 未 分 化 肺 癌 と診 断 され た. 検 査 後, 胸 痛 と発 熱 が み ら れ, 少 量 の胸 水 の 貯 留 が 認 め られ た. 胸 水 の 穿 刺 細 胞 診 で 癌 細 胞 は 陰 性 で あ った. 肺, 腹 部 と脳CTお よ び骨 シ ソ チ を お こな い, cT2N1Mo stage IIと 診 断 し た. 胸 部 CTで 両 側 乳 房 の 腫 大 を 確 認 し た(Fig.2). 各 種 腫 瘍 マ ー カ ー お よ び ホ ル モ ソ の 測 定 値 はTable1に 示 し た. 時 間 分 解 蛍 光 免 疫 測 定 法(大 塚 ア ッセ イ)で 血 清 hCG1,108.OmIU/ml(基 準 値 く2.0), RIA法(大 塚 ア ッ セ イ)で 血 清hCG-β31.9ng/ml(基 準 値 く1.0) と 異 常 高 値 を 認 め た. 1989年8月19日, 開 胸 術 を 施 行 した. 手 術 所 見: 中 葉 は 縦 隔, 胸 壁 お よ び横 隔 膜 と線 維 性 に癒 着 し て い た. 胸 水 は み られ ず, 中 葉 内 に 大 き な 腫 瘍 を 触 れ, 中 下 葉 間 の 中 葉 胸 膜 表 面 に播 種 と思 わ れ る 3∼4個 の 小 結 節 を 認 め た. 中 葉 支 根 部 の リソ パ 節 へ 転 移 し た 腫 瘍 が 上 葉 お よ び縦 隔 へ 浸 潤 し て い た(Fig. 3b). 手 術 は 上 中 葉 切 除, 横 隔 神 経 お よ び 心 膜 合 併 切 〒474愛 知 県 大 府 市 森 岡 町源 吾36-3 1)国 立療 養 所 中 部 病 院 呼 吸器 外 科 2)東 海 産業 医療 団 中 央病 院 内科 (受付 日平 成3年8月12日)
hCG産 生 肺 大細 胞 癌 の1例 965
除, R2aリ ンパ 節 廓 清 を 行 っ た.
切 険 標 本 所 見: 原 発 巣 は6×6×8cm大 で, 辺 縁 部 を 除 い て 壊 死 に 陥 っ て い た(Fig.3a). 組 織 型 は 大 細 胞 癌 で(Fig.4a), 巨細 胞 が 散 見 さ れ た が, syncytial tro-phoblast 類 似 の細 胞 は み られ な か っ た. 組 織 学 的 に, 肺 門 リソ パ 節 転 移 巣 か ら の 上 葉, 心 膜 へ の 浸 潤 が み ら れ た が, 切 断 端 は 陰 性 で あ っ た. 胸 膜 播 種 が 組 織 学 的 に 証 明 さ れ, 縦 隔 リ ソパ 節 に は#3と#4に 転 移 が み ら れ た た め, pT4N2Mo stage IIIBと 診 断 した, 原 発 巣 の 免 疫 組 織 化 学 的 検 索(Abidin-biotin complex法, DAKO社 製 抗hCGウ サ ギ 抗 体 使 用)に て, 胞 体 内 が hCG陽 性 の 腫 瘍 細 胞 を 多 数 証 明 し た(Fig, 4b). hCG
Fig. 1 Chest x-ray film on admission, showing an abnormal shadow in the right lung field.
Fig. 2 Chest CT scan demonstrates bilateral gynecomastia.
Table 1 Serum tumor markers and serum hor-mone titers on admission. (), normal ranges.
Fig. 3 Horizontal sections of the removed upper
and middle lobes, demonstrating
the primary
tumor located in the middle lobe (a) and tumor
metastatic to the hilar lymph nodes involving the
upper lobe and mediastinal tissue (b).
陽 性 の 巨 細 胞 は み られ な か った. 1989年9月11日(術 後24日)と10月9日(術 後52日), CDDP80mg/m2day1, MMC8mg/mzday1, VDS 3mg/m2day1と8に よ り2ク ー ル の 化 学 療 法 を 施 行 した. こ の 間 の 血 清hCGとhCG-βの 推 移(Tabie2) を み る と, 手 術 後, 血 清 値 の著 し い 減 少 が み ら れ た も の の, 術 後3週 目で 基 準 値 以 下 に達 せ ず, 化 学 療 法1 ク ー ル 終 了 後 に 基 準 値 以 下 へ 復 帰 した. 1989年11月29 日に 退 院 し, 経 過 は 良 好 で あ っ た が, 外 来 通 院 中 の1990 年2月14日, hCG105.OmlU/ml, hCG-βl.8ng/mlと 再 上 昇 が み られ た. さ ら に 嘔 気 と右 下 肢 運 動 障 害 が 出 現 し, 2月20日 に再 入 院 と な っ た. 同 年2月23日, 脳 の コ ソ ト ラ ス トCTで 小 脳(Fig.5a), 側 頭 葉 お よ び 頭 頂 葉 に 輪 状 に濃 染 され る病 変 が み られ, 肺 癌 の 脳 転 移 と診 断 し た, 2月26日 よ り脳 転 移 巣 に 対 し て放 射 線 治 療 を 開 始 し, 全 脳 に 総 量40Gyを 照 射 し3月29日 に 終 了 し た. 放 射 線 治 療 に よ っ て, 病 巣 の 縮 小(Fig.5b) お よ び 血 清hCGとhCG-βの 減 少(Table2)が み られ た が, ま も な く, 脳 転 移 巣 の増 大 と と も に血 中hCG, hCG-βの 再 上 昇(Table2)が み られ た, 6月 上 旬 に 行 った 肺 と肝CT, 骨 シ ソ チ に 再 発, 転 移 を 疑 う所 見 を 認 め な か っ た. 1990年6月26日 に死 亡 した. 考 察 hCGは トロ ホ ブ ラ フ ト由 来 の 腫 瘍 ぽ か りで な く, 肺 癌 を 含 む 種 々 の 非 ト ロホ ブ ラ ス ト由来 の 腫 瘍 に お い て も産 生 さ れ る こ とが 知 られ て い る. 原 発 性 肺 癌 症 例 で は5∼84%の 頻 度 で 免 疫 組 織 化 学 的 にhCGの 局 在 が 証 明 さ れ1)2), 6∼15%の頻度で血清hCGの上昇が見 られ る と の 報 告 が あ る3)4), 従って, 原発性肺癌による hCGの 産 生 は 決 し て まれ な も の で は な い. しか し, 原 発 性 肺 癌 症 例 で 血 清hCGが 上 昇 す る場 合, そ の値 は50 mlU/ml以 下 の こ と が 多 く4), 女性化乳房のような内 分 泌 異 常 を 伴 っ て 血 清hCGが 異 常 高 値 を 示 す 症 例 の 報 告 は 少 な い. hCG産 生 肺 癌 の 報 告 は1987年 に 伊 達 ら5)が欧米17例, 本邦9例, 計26例の集計を行ってお り, そ の 後 さ ら に 本 邦 で は9例 の 報 告6)∼14)がみ られ る. 本 邦 報 告 例 の うち 女 性 化 乳 房 を伴 わ な い 症 例 が5 例 あ るが, 三 宅 ら7)の1症例以外は, いずれも入院時血 清hCG値 は50mlU/mlに 達 せ ず, 逆 に, 女 性 化 乳 房 を 伴 う症 例 の 入 院 時 血 清 レベ ル は 亀 井 ら11)の1例 を 除 い て900∼60, 000mlU/mlと 異 常 な 高 値 を 示 し て い る.
Fig. 4 a (upper). Microscopic appearance of
sur-gical specimen, showing large cell carcinoma of
the lung. H & E stain (x 100). b (lower).
Locali-zation
of hCG in a formalin-fixed,
paraffin-embedded section. Some tumor cells show
cyto-plasmic staining. Avidin-biotin-horseradish
per-oxidase
method,
counters _ tained with methyl
green (x 200).
Table 2 Serum levels of hCG and beta-hCG during
the clinical course. *normal limits of beta-hCG
(less than 1.Ong/ml). **normal limits of hCG
(less than 2.OmIU/ml).
Brain Irradiation
hCG産 生 肺 大細 胞 癌 の1例 967 hCGは 肺 癌 の 腫 瘍 マ ー カ ー と し て ル ー チ ソ に 測 定 さ れ る こ と は一 般 に 行 わ れ て い な い の で, 内 分 泌 異 常 を 伴 う と き にhCGが 測 定 さ れ て そ の 異 常 値 に 気 づ か れ る こ と が 多 い. 血 清hCGが 高 値 で も成 人 女 性 と くに 閉 経 後 の女 性 で は 無 症 状 に 経 過 す る の に対 して, 男 性 で は 女 性 化 乳 房 が 現 わ れ る た め に 発 見 さ れ や す く, 報 告 され た 症 例 は 男 性 が ほ とん ど で あ る, 本 症 例 は, 両 側 性 女 性 化 乳 房 を き っ か け に 血 清hCG(1,008.OmIU/ ml)お よ びhCG-β(39.6ng/ml)の 異 常 高 値 が み つ か り, 切 除 標 本 の 検 索 で 原 発 性 肺 大 細 胞 癌 に 免 疫 組 織 化 学 的 にhCGの 局 在 を 証 明 で き た こ と よ り, 異 所 性 hCG産 生 腫 瘍 と診 断 した. 絨 毛 性 疾 患 や 一 部 の 胚 細 胞 性 腫 瘍 で はhCGは 有 用 か つ 信 頼 性 の 高 い 腫 瘍 マ ー カ ー と し て 認 め ら れ て い る. hCG産 生 肺 癌 で も血 清hCGの 異 常 高 値 が 判 明 す れ ば, これ を 治 療 効 果 の 判 定 や 経 過 の モ ニ タ ー と し て 利 用 で き る と考 え られ る. と こ ろ が, hCG産 生 肺 癌 は 6割 が 大 細 胞 癌 で Stage IIIやIV症 例 が8割 を 占 め る た め に, 治 療 に 十 分 反 応 す る 症 例 が 少 数 しか み られ な い. 従 っ て, これ ま で の 報 告 で は 血 清hCGが 治 療 後 に 基 準 値 以 下 に 復 帰 し た 症 例 は まれ で あ り7)8), 病勢の把 握 に は あ る程 度 有 用 で も, 治 療 方 針 の 決 定 や 再 発 の 診 断 に 十 分 に 利 用 され て い る とは 言 え な い. 本 症 例 で は, 画 像 診 断 で は 判 定 が 不 可 能 で あ っ た 手 術 お よ び 術 後 化 学 療 法 の 効 果 判 定 に 血 清hCG値 を 役 立 て る こ と が で き た 数 少 な い 症 例 で あ る. 本 症 例 で は, 術 後 に 血 清
hCGは
著 し く減 少 した もの の術 後3週
目で も基 準値
以下 に は到 達 しな か った. 血 中半 減 期 はhCGで24時
間, hCG-βで45分 で あ るので7), 外科的処置によって腫
瘍 が完全 に排除 され て いれ ぽ術 後3週 の測 定で はす で
に血 清hCGは
正 常化 してい なけれ ぽ な らない.
手 術所
見 と切 除標 本の検 索 か ら胸 膜播 種 がみ られ た ものの術
後早 期 の胸腔 内 に明 らか な癌 の遺残 は なか った と考 え
られ る し, 術 前後 の 画像診 断 か らは遠隔 転移 や胸 腔 内
再発 の所 見 はみ られ なか った. それ に もか かわ らず,
術後 に低値 なが らも血 清hCGの
異 常値 が継続 し,
化学
療法 後 には じめ て基準 値以 下 に復 帰 した こ とは, 画像
診断 では 証 明 し得 な か った 癌組織 が術 直後 に存 在 して
いた もの と考 え られ る. 2ク ールの化 学療 法 に よ って
血 清hCGは
正 常化 し,
臨床所 見 と画像 診 断上 も明 らか
な腫瘍 の存 在 が見 られ なか った ことか ら, この時点 で
完全寛 解 に導入 で きた と考 え られ る. しか し, 術後6
ヵ月後 に脳 転移 が発 見 され, 放 射 線治 療 に もかかわ ら
ず これに よ って死 の転 帰を とった. 血清hCGの
測定 を
再 発 の早期 診断 に役 立 て る ことはで きなか った. 脳 転
移 巣 に もhCGの
産生 が み られ るので,
Table2に
示 し
た経 過表 か ら判 断 して,
外 来経 過観 察中 に血 清hCG測
定 の間 隔を短 くして いれ ば, 脳 転移 の症 状 が出現 す る
以前 に放 射線 治療 を 開始 で きた可能 性 があ る.
結
語
女 性 化乳 房 を伴 い, 血 清hCGの
異 常 高 値 を示 した
Fig. 5 Enhanced CT scans of the brain reveal one of the metastatic lesions. (a).
Before irradiation.
(b). Immediately after irradiation.
hCG産 生 原 発 性 肺 大 細 胞 癌 の1例 を 報 告 した. 血 清 hCGを 治 療 効 果 の 判 定 お よ び 経 過 の モ ニ タ ー と し て 利 用 す る こ と が で きた. 謝 辞 二病 理 組 織 診 断 に御 教 示 頂 い た 名 古 屋 大 学 医 学 部 検 査 部 病理 室 中島 伸 夫 助教 授 お よび 長坂 徹 郎 先 生 に 深 謝 し ま す.
文
献
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of hCG-producing
Large
Cell
Carcinoma
of the
Lung
-Clinical
Utility
of Serum
hCG
Levels-Takao Niimi, Masafumi Kajita and Masako Yamauchi*
Department of Thoracic Surgery, Chubu National Hospital, 36-3 Gengo, Morioka-cho,
Ohbu-shi, Aichi-ken 474, Japan
*Department of Internal Medicine, Tohkai Center Hospital
We describe a case of hCG-producing
large cell carcinoma
of the lung in a 73-year-old man who had
gynecomastia associated with high serum concentration of hCG. Serum hCG levels fluctuated in parallel with the
response of the cancer to surgery, chemotherapy,
and radiotherapy.
The patient was admitted to our hospital with a huge mass shadow in the right lung filed on chest X-ray film
on July 31, 1989. Physical examination
revealed bilateral gynecomastia. Serum hCG and beta-hCG were 1108.0
mIU/ml (Normal<2.0)
and 31.9 ng/ml (Normal<1.0), respectively. Clinical staging was T2N1M0, determined by
radioisotope scanning of bone, and CT scans of the chest, brain, and upper abdomen. Right upper and middle
hCG産 生 肺 大 細胞 癌 の1例 969
