１ 麻しん とは ２００８．４．２７ 神奈川県医師会、公衆衛生担当理事 医療法人社団はとりクリニック 羽鳥 裕 症状 治療 麻しんは感染力が非常に強く、重くなると肺炎や脳炎を合併することもある病気 です。 また、特に乳児や成人では重篤になりやすいので注意が必要です。その理 由は、麻しんウイルスが T リンパ球で増殖して胸腺組織を壊し、回復までの 1 月の間、 免疫不全を起こすことにあります。 麻しんは麻しんウイルスによっておこる感染症で、感染力はきわめて強く、インフル エンザよりもずっと感染しやすく人から人へ感染します。感染経路としては空気感 染（飛沫核感染）のほか、飛沫感染や接触感染など様々な経路があります。（空気感 染は直径 5μｍのウイルスで空気中を風有しますが、唾液などに包まれるとこれ以 上大きくなりやく 1 メートルの範囲で感染させますがこれを飛沫感染といいます。） 麻しんの潜伏期間は、麻しん患者と接触後 10 日間程度で、感染する期間は、患者の 発症１日前から解熱後３日までで、空気感染するといわれております。 不顕性感染（感染はしても発病しない＝症状がでない）はほとんどなく、感染した 90%以上の人が発病します。発病した人が周囲に感染させる期間は、発熱、咳、鼻水、 結膜充血、発疹などの症状が出現する 1 日前（発疹出現の 3～5 日前）から発疹出現 後 4～5 日目くらいまでで、学校は解熱後 3 日を経過するまで出席停止となります。 麻しんは、学校保健法に基づく第二種学校伝染病に指定されており、学校をお休み しても、欠席扱いにはなりません。出席するためには医師の登校(園)許可書が必要 となります。 麻しんウイルスの感染後、上気道の局所リンパ節での増殖、一次ウイルス血症、2 次 ウイルス血症を起こして、リンパ球で増殖し、血中の抗体ができるとアレルギー反応 として紅斑を生じます。10～12 日間の潜伏期ののち熱や咳などの症状で発症しま す。初期の症状は発熱、咳、鼻水、結膜充血、発疹ですがこのカタル期から淫蕩でウ イルスが証明されます。 症候から、風邪などと区別が難しい場合があります。 38℃前後の熱が 2～4 日間続き、倦怠感（小児では不機嫌）があり、上気道炎症状 （咳、鼻みず、くしゃみなど）と結膜炎症状（結膜充血、目やに、光をまぶしく感じる など）が現れて次第に強くなります。 乳幼児では下痢、腹痛を伴うことも多くみられます。発疹が現われる 1～2 日前ご ろに頬粘膜（口のなかの頬の裏側）にやや隆起した 1mm 程度の小さな白色の小さな
斑点（頬粘膜に形成された巨細胞・コプリック斑）が出現します。コプリック斑は麻し んに特徴的な症状ですが、発疹出現後 2 日目を過ぎる頃までに消えてしまいます。 今日の治療 発疹 札幌医科大沼崎啓 また、口腔粘膜は発赤し、口蓋部には粘膜疹がみられ、しばしば溢血斑を伴うこと もあります。上気道炎症状や結膜炎症状をカタル症状といい、以上を「カタル期」あ るいは「前駆期」といいます。 その後、熱が 1℃程度下がり、その後半日くらいのうちに、再び高熱（多くは 39℃以
上 ２峰性の発熱）が出るとともに、発疹が出現します。発疹は耳後部、頚部、前額 部から出始め、翌日には顔面、体幹部、上腕におよび、2 日後には四肢末端にまでお よびます。発疹が全身に広がるまで、高熱（39.5℃以上）が続きます。発疹ははじめ 鮮紅色扁平ですが、まもなく皮膚面より隆起し、融合して不整形斑状（斑丘疹）とな ります。指圧によって退色し、一部には健常皮膚が残っています。次いで暗赤色とな り、出現順序に従って退色します。この時期には高熱が続き、カタル症状が一層強く なります（以上、「発疹期」）。 発疹出現後 3～4 日間続いた熱は解熱し、全身状態、元気さが回復し、カタル症状も 次第に軽快してきます。発疹は黒ずんだ色素沈着となり、しばらく残ります。合併症 のないかぎり 7～10 日後には主症状は回復します（以上、「回復期」）が、リンパ球機 能などの免疫力が低下するため、しばらくは他の感染症に罹りやすく、また体力等 が戻って来るには結局１ヶ月位を要することが珍しくありません。 このように、麻しんの主症状は発熱が約 1 週間続き、カタル症状も強いため、合併症 がなくても入院を要することがあります。 ３ 発生時の注意点と経過観察 麻しんは合併症がみられ、30%にも達するとされ、半数が肺炎で、頻度は低いもの の脳炎の合併例もあり、この二つの合併症は麻しんによる二大死因となり、注意が 必要です。発展途上国ではこれら二次感染、日和見感染は致命的となり全世界麻し ん死亡 96 万人の 99％がこれらの国ですが、日本でも麻しんによる死亡は 10 名を 超えています。 肺炎：麻しんの肺炎には「麻疹そのものによるウイルス性肺炎」「麻しん感染後に おきる二次感染による細菌性肺炎」「麻しんウイルス持続感染による細胞性免疫不 全に伴い死亡例もある巨細胞性肺炎」の 3 種類があります。 脳炎は、1,000 例に 0.5～1 例の割合で脳炎を合併します。発生頻度は中耳炎や肺 炎のように高くはありませんが、肺炎とともに死亡の原因となり、注意を要します。 発疹出現後 2～6 日頃に発症することが多く、髄液所見としては、単核球優位の中 等度細胞増多を認め、蛋白レベルの中等度上昇、糖レベルは正常かやや増加します。 麻しんそのものの症状の重症度と脳炎発症には相関は認められません。脳炎発症 患者の約 60%は完全に回復しますが、20～40%に中枢神経系の後遺症（精神発達 遅滞、痙攣、行動異常、神経聾、片麻痺、対麻痺）を残し、致死率は約 15%です。
また、亜急性硬化性全脳炎（subacute sclerosing panencephalitis ：SSPE）：麻しん に罹患した後、7～10 年で発症することのある中枢神経疾患です。知能障害、運動 障害が徐々に進行し、ミオクローヌスなどの錐体・錐体外路症状を示します。発症か ら平均 6～9 カ月で死の転帰をとる、進行性の予後不良疾患です。麻しんウイルスの 中枢神経細胞における持続感染により生ずるとされ、発生頻度は、麻しん罹患者 10 万例に 1 人、麻しんワクチン接種者 100 万人に 1 人とされていますが、救命できても 一〇年以上ねたきりで、全身の看護が必要な場合が生じます。 中耳炎：細菌の二次感染により生じ、麻しん患者の約 5 ～15%にみられる最も多い合 併症の一つです。乳幼児では症状を訴えないため、中耳からの膿性耳漏で発見さ れることがあり、注意が必要です。そしてそばの乳様突起炎を合併することがあり ます。ほかに、喉頭炎および喉頭気管支炎からクループ症候群、ウイルス性心筋炎 を起こすことがあります。 ２ 昨年の大流行について 10 代に流行しているわけ 麻しんワクチンは、１９６６年不活化ワクチンと生ワクチンの併用で行われましたが、 異型麻しんの可能性があるため、１９６９年弱毒生ワクチンに切り替えらました。１９７８ 年から定期接種となり、ワクチン接種率は任意接種の時は３０％でしたがこれ以降７ ０％に上昇し、麻しん患者は減少しました。しかし麻しんによる死亡は１年間 300 名か ら漸減しましたが、いまなお年間１０名近くいます。 1984，199１年、1996 年に流行があり、麻しんの流行時には１－４歳の患者が増加しま 下が、昨年の流行では、10 代後半の流行が目立ちました。 １９８９年に、MMR ワクチンが導入されましたが、この 3 種のワクチンのうち、麻疹 風しんワクチンは問題がなかったのですが、おたふく(ムンプス)ワクチンに無菌性 髄膜炎を惹起するという理由で摂取率が下がりました。その後おたふくをのぞい た MR ワクチンとなって接種率も上昇しました。この頃のワクチン未接種者が多いこ とも昨年 10 代後半－20 代に麻しん罹患者が多かった理由といわれています。 また、野生麻しんの自然感染の場合は多くは終生免疫となりますが、ワクチンによ って抗体を得たものは、10 年ぐらいすると抗体価が自然に下がってくることがわか っています。最近大きな流行がなかったことが、ワクチン接種者にたいするブース ター効果が小さかったことも昨年流行の原因かもしれません。 また、 １９９７，９８年頃接種した麻しんワクチンの抗体獲得率の低いワクチンが あってそれが 8，9 歳の麻しん罹患者数の増加と関連があるとする厚生労働省予防
接種研究班報告もあります。 平成 19 年 6 月に竜ヶ崎市で集団発生 2 施設を含む 96 名の麻しん患者が発症し たが、 “ 1 名出たらすぐ対応 “ をあいことばに、未感染者へのワクチン接種 などで 8 月に終息宣言を行っています。 神奈川県医師会では、県下の会員に麻しん発生時全数調査をお願いしましたが、川 崎市においても、川崎市における麻しん（成人麻しんを除く）の報告数は、2007 年 5 月後半ににピークを迎え、定点当たり 0.24 人となり、成人麻しんは、2007 年 3 月か ら報告数が増加し、6 月半ばに定点当たり２人となりました。川崎市医師会で、市内 の 729 医療機関を対象として、麻しん症例の全数把握調査を行い、年齢、性別、初 診日、患者住所（区別）、学校等所在地および予防接種歴の有無を報告し、市医師会 事務局は、１週間ごとに報告症例をまとめ、医師会会員あてに情報還元をおこなっ いました。 10 代～20 代前半の患者では、市の予防接種率と患者報告数に相関関係 が見られ、接種率の低い年齢では患者報告数が多くなっています。昨年の流行は、 東京、川崎が多かったわけですが、東京の大学生が 6 月頃に流行して大学は休校に したが、学生は自宅安静が守られず地方に帰省したり遊びに行ってさらに全国に流 行を広めたといわれます。昨年末から横須賀、横浜で流行ましたが、今年に入って も４月現在収束とはいえず、さらに東北など地方に広がる勢いがあります。 このため、横須賀、横浜では 2 歳以上、18 歳以下で、未接種、未罹患の市民に無料で
ワクチン接種する体制を組み(定期接種ではなく任意接種)、他の地区でも同じよう な対応が準備されています。 神奈川県衛生研究所集計より １ 麻しん届出数の週別推移 ４．予防と対策 麻しんは一類疾病ですので、ＤＰＴワクチン、ポリオ生ワクチン、風しんワクチンな どと並んで努力義務が課せられています。接種について、すべて個別接種で乾燥 弱毒生麻しん風しん（MR）混合ワクチン又は乾燥弱毒風しん生ワクチンですが、MR ワ クチン接種が勧められています。標準的には、第 1 期は生後１２から２４ヶ月に行いま すが、乳児は母親からの移行抗体のため６ヶ月未満では抗体獲得ができにくいです ので、１２か月をすぎると麻しんが発症しやすくなるので誕生日を過ぎたらすぐに行 うのがよいでしょう。また、任意接種となりますが、生後 7 月以後の麻しん罹患を防 ぐ意味でワクチン接種をしてもよいです。そしてこれらの生後 12 月未満で麻しん風
しんワクチンを受けたものでも、定期の第 1 期接種を受けることができます。 以前には麻しん、おたふくかぜ、風疹等のウイルス感染症は 1 度罹ると 2 度は罹ら ない終生免疫が獲得されると考えられ、生ワクチン接種の場合も同様に免疫は終 生続くと考えられていました。しかし、近年、麻しんの流行が減少して野生ウイルス に接触する機会が少くなってきましたので、麻しんワクチン接種による免疫が低下 して麻しんに罹ってしまう例(secondary vaccine failure)が増えています。
この為、平成 18 年 6 月 1 日より麻しん・風しんワクチンの接種方法が改正され 第２期として就学 1 年前から就学前日までに行うようになりました。さらに、平成 20 年４月からは、追加の定期接種として１３歳となる日に属する年度(第３期)、１８歳と なる日に属する年度(第４期)を平成 20 年度から５年間に限って行います。つまり、 麻しんワクチン（あるいは MR ワクチン）をすべての若年者に２回うつことを原則と なります。 1，2 期では保護者又は保護者に準ずるものの同伴、3，4 期においては 保護者の同意を署名にて確認して行い、3，4 期において予防接種不適者であるか の確認（妊娠しているものへの生ワクチン接種は禁忌であるので女子では妊娠の 有無あるいは可能性があるかの問診）をプライバシーに配慮して行うことが必要 です。また特に風しんワクチンでは接種を受けてから 2 月間は避妊が求められま す。 37 度以上の発熱、重篤な急性疾患、予防接種液成分のアナフィラキシー(鶏卵、 鶏肉、ゼラチンなどのアレルギー、ワクチン添付文書で確認)のものも不適格者とな りますが、麻しんワクチンに含まれる鶏卵成分は微量なため鶏卵アレルギーには相 関がないとする報告が多いです。 麻しん風しんワクチン接種による副反応(健康被害)として、発熱、発疹、じんましん、 リンパ節腫脹があり局所では注射部位の発赤、硬結、疼痛などがあります。ワクチン 接種者からのウイルス排泄はないとされています。麻しんワクチンは、発熱率が高 く、ウイルスが体内で増加する接種後 5－14 日の間に 37.5 度以上１３％に認められ ます。麻しん様発疹も６％あり、熱性痙攣（０．３％）、脳炎・脳症、亜急性硬化性全脳炎 SSPE も 100 万人に一人の頻度で見られます。このＳＳＰＥは、自然麻しん患者の１００ 万あたり１０ですが麻しんワクチン接種者からの発症は１００万あたり１です。またワク チン接種により血小板減少性紫斑病は１００万あたり１と考えられています。 定期の予防接種で健康被害を受けたときには、予防接種健康被害救済制度で給 付を受けることができます。また、定期接種でなく任意でワクチンを受けたときに は、健康被害救済制度 http://www.pmda.go.jp/operations/higaikyusai/info.html を利用します。
ワクチン接種後、免疫抗体があがり始めるのは１０日後、確実な抗体ができるのは一 月後とされます。 まだ、麻しんに罹ったことのないひとが、麻しん患者に接触して 72 時間以内なら ば麻しんワクチン接種で発症を防げます。 それは、野生ウイルスの感染では潜伏期間が 10～12 日ですので、野生ウイルスが 最初に上気道で増えて血中に入る前にワクチンにより誘導される免疫の方が速く 生ずるためと考えられています。 ヒトγグロブリン製剤の筋注には直ちに受動抗体が得られますが血液製剤です ので将来予期せぬ疾病を引き起こす可能性もあります。 もしγグロブリンを打っ たら、つぎの生ワクチン接種は３月後以降でないと抗体獲得ができません。 川崎病や血小板減少性紫斑病でγ-グロブリンの大量療法を受けた後では、6 ヶ月 後でも微量な抗体が残ることがあるためにワクチンの効果がないことがあります。 ワクチン接種後 6～8 週間で麻しん抗体の陽転を確認した方がよいでしょう。 免疫不全にある場合には、麻しんワクチンは生ワクチンですので禁忌となります。 麻しん感染による場合はほぼ終生免疫ですが、ワクチン接種では、約 95％に免疫 れます。最初からワクチン効果がなかった（インターフェロンのような生ワクチン に対する反応でウイルス増加ができなかった Primary vaccine failure）とワクチ ンによって獲得した免疫が持続しなかった（Secondary vaccine failure）とがあり ます。また、近年 ワクチン接種者に、その後野生の麻しんウイルスに接触せずブ ースター効果（免疫増強効果）が得られないままに体内での麻しん抗体が減衰麻 しん発症のヒトが増加しており、接種株により免疫抗体価の減少の程度に差があ ることが推察されています。 修飾麻しんとは、麻しん抗体獲得が不十分な人に麻しんウイルスが感染した場合、 非典型的な麻しんを発症することです。潜伏期が延長する、高熱が出ない、発熱期 間が短い、コプリック斑が出現しない、発疹が手足だけで全身には出ない、発疹は
急速に出現するけれど融合しないなどです。しかし、その感染力は弱いものの周囲 の人への感染源になるので注意が必要です。母体由来の移行抗体が残存している 乳児や、ヒトガンマグロブリン製剤を投与された場合にも見られます。 ５ そのほかの春から夏にかけて学校で注意したい病気 新入生、新学年、新クラブ入部、学習塾など、急激な成績低下、新しく人間関係を構 築するのにうまくいかなくなると、精神的な素因がある生徒さんでは、気分の落ち 込みや引きこもりなどが起きることがありますので、周囲の人の気遣いも必要で す。 また、新学年など環境の変化で急激に強い身体活動をともなうスポーツ活動に 参加するとスポーツ突然死や、水分接種、発熱のコントロール不十分で熱中症を起 こすことがあり、コーチや先輩の観察や配慮が重要です。 夏至の頃は気温に比べて紫外線が強いので、屋外のスポーツでは皮膚を守る必 要があります。梅雨の頃には水虫や湿疹などの治療が必要になります。また、カビ の発生やハウスダストのため喘息発作が増えるのもこの頃です。運動誘発性喘息、 運動誘発性食物アレルギー発作も出る場合があります。 参考文献 予 防 接 種 と 子 供 の 健 康 2008 年 度 版 http://idsc.nih.go.jp/vaccine/2008chualth/index.html 予防接種ガイドライン 200 年度版 国 立 感 染 症 研 究 所 感 染 症 情 報 セ ン タ ー http://idsc.nih.go.jp/idwr/kanja/measreport/measreport.html http://idsc.nih.go.jp/iasr/28/331/inx331-j.html
神奈川県衛生研究所
http://www.eiken.pref.kanagawa.jp/
2006 年の茨城県南部における麻疹集団発生とその対応 本多めぐみ 川崎市における麻しん患者全数把握調査 丸山 絢
