継続延長版 福岡県糟屋郡久山町大字久原 3632 番地久山町役場財政課 TEL FAX

〒811-2592

　福岡県糟屋郡久山町大字久原3632番地 　　　　　久山町役場　財政課

TEL 092-976-1111 092-976-2463 FAX

継続延長版

1.

令和3年4月1日～令和5年3月31日の2ヵ年間

2.

～

～

※　ただし、窓口受付は土日祝を除く。

3. 午前）　

9時00分～11時45分

午後）　

13時00分～16時30分

4.

久山町役場　財政課　窓口

※持参若しくは郵送

5.

(※1)（物品・役務のみ）特定の技能・資格を要する役務の提供の場合のみ必要（Q&A-Q6参照）

変更がある場合のみ提出してください。

○

○

○

変更がある場合のみ提出してください（取得している場合のみ）。

変更がある場合のみ提出してください。

○ ○

4 5 6 7 8 9

誓約書兼承諾書 10

11 12 13

17 18 14

15 0 00

1

営業所一覧表 決算報告書

国

都道府県

市町村

16

ISO認証 2

3

使用印鑑届

○

○

印鑑証明書

滞納（未納）がないことの証明書

登記簿謄本又は履歴事項全部証明書

受注経歴書

○

○

○

変更がある場合のみ提出してください。（※1）

○ ○

○ ○

○ ○

○

○

前回（令和元年・2年度）の物を使用します。

変更がある場合のみ提出してください。

実績調書

○ ○ (7に含まれる)

建設業法許可証明書

委任状 委任する場合のみ

営業内容等一覧表及び実績調書

○

測量・

建設コンサルタント等 物品・役務 紙フラットファイル（綴じるもの）

提 出 書 類

委任する場合のみ 委任する場合のみ

一般（指名）競争入札参加資格審査申請書

○ ○ ○

○ ○ ○

役員等一覧表

経営規模等評価結果通知書 各種許可書及び登録証明書

有 効 期 間 受 付 期 間

窓 口 受 付 時 間

（郵送の場合）

受 付 場 所 及 び 方 法

受付票(有資格者登録通知書)

建設工事

変更がある場合のみ提出してください。

コンサルタント等登録証明書

変更がある場合のみ提出してください。

変更がある場合のみ提出してください。

変更がある場合のみ提出してください。

変更がある場合のみ提出してください。

※消印有効 令和3年1月4日(月) 令和3年1月29日(金)

令和3年1月12日(火) 令和3年1月29日(金)

（持参の場合）

建 測 物

【　はじめに　】 ※ 必ずお読みください。

・

・

・

・

・

・

・ 　この定期受付期間以降の追加受付は行いません。

・

○役員等一覧表 ○登記簿謄本又は履歴事項全部証明書

○建設業法許可証明書 ○印鑑証明書

○コンサルタント等登録証明書 ○使用印鑑届

○各種許可書及び登録証明書

・

※ 行政書士等による代理申請の場合

　任意様式に行政書士等の住所、氏名、電話番号、登録番号等を記載押印し、ファイル の一番最後に綴じてください。

建 測 物

【　00　受付票　】

　5.提出書類のうち下記の書類については、令和元年・2年度分で登録している内容に変更が ある場合は【変更届について（6ページ参照）】の要領に沿って、提出してください。

　様式は、必ず新たにダウンロードしたものを使用してください。また、任意様式不可の ものは必ず町の様式を使用してください。

　提出日等日付を記載する箇所は、窓口への提出若しくは郵送前に必ず記載しておいてく ださい。提出時の受付印の日付をもって受付日としますので、書類の日付はそれ以前であ れば構いません。

　証明書等、窓口で発行されるものについては、受付日から起算して3ヶ月以内に取得した もの以外は受け付けできません。十分ご確認ください。

本町では従来、一般（指名）競争入札参加資格を全事業者に新規登録をしていただいて おりましたが、令和3・4年度の申請につきましては新型コロナウィルスの拡大防止対策と して下記のとおり申請方法を変更いたしますのでご注意のうえ、ご協力よろしくお願いい たします。

変更後 変更前

・令和1・2年度に登録している事業者 は一部書類（継続延長版要領2ページ 参照）の提出のみで継続延長

・新規登録希望者は従前のとおり 全事業者新規登録

　任意様式での提出が可能な書類で、冊子を作成しているものを添付する場合は、必要箇 所のみ抜粋し添付してください。

　建設、測量・建設コンサルタント等、物品・役務の同時申請は可能ですが、種別毎に提 出書類を準備し申請してください。

　継続延長の提出書類は必ずパンチで2穴開けて提出してください。

（縦の場合は左側、横の場合は上側）

　不備がある場合は受け付けできません。不備がある場合、すべての書類が揃ってからの 再提出となります。不備があった場合は電話にてお知らせします。また、事務局側では不 備書類の差替はいたしません。連絡があった場合は不備書類をご持参し申請者側で差替を お願いします。押印漏れや記載漏れ等書類には不備がないよう必ずチェックしてくださ い。また、再提出の提出期限は令和3年2月19日（金）ですのでお早めに提出をしてくださ い。

※延長の申請がない場合は登録抹消となりますのでご注意ください。

申請内容

提出方法 役場へ直接持参のみ

　綴じずに持参若しくは郵送してください。確認完了後、番号を付した受付印を押印し返 却します。この受付票をもって、有資格者登録通知としますので、必ず2ヵ年間保管してく ださい。

　郵送の場合は切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。返信用封筒が同封され ていないものは、受付票を返却できません。

持参もしくは郵送

建 測 物

【　1　一般（指名）競争入札参加資格審査申請書　】

建 測 物

【　2　委任状　】

建

【　6　経営規模等評価結果通知書　】

物

【　7　営業内容等一覧表及び実績調書　】

建 測 物

【　8　ISO認証　】

　取得している場合は添付してください。

建 測

【　9　実績調書　】

　直近決算年度及びその前年度分の実績をそれぞれ記載してください。

建 測 物

【　10　受注経歴書　】

建 測 物

【　11　技術者名簿　】

　物品・役務で受付申請の方は、Q＆AのQ6をご覧ください。

測 物

【　12　決算報告書　】

　直近の決算年度分を添付してください。

⇒　個人事業者の場合

　直近の所得税青色申告決算書の写しを添付してください。

建 測 物

【　14　滞納(未納)がないことの証明書　】

　技術者数及び従業員数は、直近決算年度の数とし、代表者を含む人数を記載してくださ い。また、資格者数はのべ人数で構いません。

　なお、様式について資格名及び登録番号等の詳細を記載した任意様式をお持ちの場合 は、そちらを使用いただき、お持ちでない場合は、町の様式を使用ください。

　どうしても該当する営業内容がない場合は、その他に○をし、【1】申請書の一番下の欄 の希望事業に必ず具体的内容を記載してください。

　直近決算年度及びその前年度分を提出してください。久山町様式の内容を網羅していれ ば、任意様式でも構いません。

　また、久山町との受注経歴書ではなく、すべてにおける受注経歴書を作成してくださ い。

　直近の経審用に作成した技術者名簿及び実務経験証明書を添付してください。現況との 差異がある箇所は朱書で訂正してください。

　3ヶ月以内に取得したものを添付してください。コピーの場合、写りの不明瞭なもの等は 受け付けできませんので、ご留意ください。

　該当する営業品目チェック欄に○を記載してください。また、右下に直近決算年度及び その前年度分の実績をそれぞれ記載してください。

　任意様式でも構いません。委任者及び受任者ともに、押印漏れのないようご確認くださ い。委任を行わない場合は不要です。

　もれなく記載し、代表者実印を必ず押印してください。委任先内容の項目については、

委任を行う場合のみ記載してください。また、物品・役務で申請の場合は、1番下の欄に希 望業種を具体的に記載してください。

　最新のものを添付してください。審査申請中の場合は、最新版が届き次第、写しを送付 してください。

〇国税に未納税額のない証明書

・法人の場合、「納税証明書 その3の3」

・個人事業者の場合、「納税証明書 その3の2」

〇都道府県税に滞納のないことの証明書

・法人の場合、契約先となる事業所所在地の都道府県税の「滞納(未納)税額のない ことの証明書」

・個人事業者の場合、代表者個人が納税義務者となっている都道府県税の「滞納(

未納)税額のないことの証明書」

〇市町村税に滞納のないことの証明書

・法人の場合、契約先となる事業所所在地の市町村税の「滞納(未納)税額のない ことの証明書」

・個人事業者の場合、代表者個人が納税義務者となっている市町村税の「滞納(

未納)税額のないことの証明書」

建 測 物

【　18　誓約書兼承諾書　】

　暴力団等と関係のないことを誓約し、役員等一覧表とともに警察に照会をかける際の承 諾書となる書類です。内容をご確認のうえ、必ず添付してください。

【　変更届について　】

1． 変更届が必要なもの

※1　既に委任先がある場合のみ

※2　「役員等一覧表（変更）」については、変更のあった方のみを記載してください。

○

添付書類

○

○

委任状

※1

役員等一覧表

（変更）※2

○

○

○

○

委任先住所

○

○

受任者

実印・使用印

○

住所

○

役員等

（登記簿謄本に記載される役 員、監査役）

登記事項証明書

（登記簿謄本） 印鑑証明書 使用印鑑届

代表者

○

○

商号又は名称

○ ○ ○ ○

変更内容

経営規模等評価結果通 知書

コンサルタント等登録 証明書

建設業法許可証明書

その他各種許可証及び 登録証明書

　なお、変更届については受付票の発行はありませんので、控えが必要な場合はあらかじ め受付票に代わるものと返信用封筒または返送はがき等を同封してください。

　上記のほか、合併による変更等複雑事例の場合やその他ご不明な点は、個別にお問い合 わせください。

また、旧役員等は氏名のみ記載し備考欄に「削除」、新役員等は性別・生年月日をすべて記載したうえで備考 欄に「追加」と記載してください。

電話番号・FAX番号 変更届に記入し、添付書類は不要です。

これらに更新等があった場合は、最新版 の写しを必ず送付してください。

その際、変更届は必要ありません。写し

のみで結構です。

（ＦＡＸによる受付票の送信や、返信用封筒のみが同封されたもの等での通知はいたしま せんのでご注意ください。）