事 業 所 番 号 ： ３３
事
業
所
名 ：
点 検 年 月 日 ： 平成 年 月 日（ ）
点 検 担 当 者 ：
平成26年度
自己点検シート
（介護報酬編）
介護 介護予防
療養通所介護事業所である □ 満たす 難病、認知症、脳血管疾患後遺症等を有する中重度者
又はがん末期の者
□ 満たす アセスメント
療養通所計画上の位置付け □ あり 療養通所介護計画
標準的な時間（３時間以上６時間未満） □ 満たす 療養通所介護計画、サービス提供票
標準的な時間（６時間以上８時間未満） □ 満たす 療養通所介護計画、サービス提供票
療養通所介護の実施 □ 実施 実施記録
人員欠如が発生した翌月から、人員欠如が解消される に至った月まで利用者全員について減算
□ 合致 出勤簿、勤務表、業務日誌
緑P683 平12 告27･一ニ 青P264 第2の7(15)④
看護職員又は介護職員の配置（営業日毎） □ 満たす
赤P165∼ 第105条の4
人員欠如が発生した翌々月から、人員欠如が解消され るに至った月まで、利用者等全員について減算（翌月 の末日において人員基準を満たすに至っている場合を 除く）
□ 合致 出勤簿、勤務表、業務日誌
緑P683 平12 告27･一ニ 青P264 第2の7(15)④
看護職員又は介護職員の配置（営業日毎） □ 満たす
赤P165∼ 第105条の4
運営規程に定められた利用定員以内（月平均） □ 満たす 業務日誌
緑P683 平12告27･一 ロ
運営規程に定められた利用定員以内（営業日毎） □ 満たす 業務日誌
赤P166 第105条の6 緑P260 Q16
厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域に利用者が 居住
□ 該当 利用者の基本情報
通常の事業実施地域を越えてサービスを提供 □ 合致 運営規程
別途、交通費の支払いを受けていない □ 合致 領収証
療養通所介護事業所 （介護）
緑P727∼ 平21告83･二 緑P19 Q9 青P268注5 青P269注5
中山間地域等に居住す る者へのサービス提供 加算（療養通所介護）
緑P657 平24 告97･九ホ 青P264ホ 青P265注2 緑P630 平24 告95･十二 緑P51 Q10 青P265注2
106 療養通所介護
確認書類
介護報酬の解釈の頁
点検項目 点検事項
届出状況
点検結果
定員超過利用減算 （療養通所介護） 人員基準欠如減算 （１割を超えて減少し た場合）
（療養通所介護） （×７０％）
人員基準欠如減算 （１割の範囲内で減少 した場合）
（療養通所介護） （×７０％）
-1/3-介護 介護予防 確認書類
介護報酬の解釈の頁
点検項目 点検事項
届出状況
点検結果 サービス提供体制強化
加算（Ⅲ） （療養通所介護）
１ 直接処遇職員（看護職員又は介護職員）のうち勤続 年数３年以上の職員
□ ３割以上 職員台帳(履歴書)、資格証等
緑P642 平24告96･十 五ハ 青P280ヘ 青P281
２ 前年度（３月を除く）の職員の割合につき、毎年月記録 しているか。また、前年度の実績が6月に満たない事業所 （新たに事業を開始し、又は再開した事業所を含む。）につ いては、届出を行った月以降においても、直近三月間の職員 の割合につき、毎月継続的に維持しており、その割合につい て毎月記録しているか。
□ 適合 割合についての記録
緑P14 Q7､Q8､Q11
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
緑P683 平12告27･一 二
サービス種類相互の算
定関係（療養通所介護）
短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者
生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同
生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密
着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス
を受けていない
□ 適合 サービス提供票
青P276 注11 青P155 通則(2)
処遇改善加算（Ⅰ） (1) 介護職員の賃金（退職手当を除く。）の改善（以下「賃
金改善」という。）に要する費用の見込額が、介護職員処遇
改善加算の算定見込み額(※)を上回る賃金改善に関する
計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じている
こと。
□ 満たす
処遇改善加算計画書、
処遇改善加算届出書、
キャリアパス要件届出書、
その他添付書類
青P188ヘ(1) 青P189 第2の2(21)
(2) 当該事業所において、(1)の賃金改善に関する計画並
びに当該計画に係る実施期間及び実施方法その他の介護
職員の処遇改善の計画等を記載した介護職員処遇改善計
画書を作成し、全ての介護職員に対し、文書等（文書通知・ 回覧・掲示、メールによる通知）により周知し、市に届け出 ていること。
□ 満たす
青P1179∼ P1184 Q&A
(3) 介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善
を実施すること。
□ 満たす
(4) 当該事業所において、事業年度ごとに介護職員の処
遇改善に関する実績を報告すること。
□ 満たす
(5) 算定日が属する月の前12月間において、労働基準法、
労働者災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、
雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以
上の刑に処せられていないこと。
□ 満たす
(6) 当該事業所において、労働保険料の納付が適正に行
われていること。
□ 満たす
-2/3-介護 介護予防 確認書類
介護報酬の解釈の頁
点検項目 点検事項
届出状況
点検結果
処遇改善加算（Ⅰ）
(7) 次に掲げる基準のいずれかに適合すること。 □ （一）（二）のいずれかに適合
(一) 次に掲げる要件の全てに適合すること
ａ 介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の
要件（介護職員の賃金に関するものを含む。）を定めている
こと。
ｂ ａの要件について書面をもって作成し、全ての介護職員
に周知していること。
（ニ）次に掲げる要件の全てに適合すること
ａ 介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、
当該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保してい
ること。
b ａについて、全ての介護職員に周知していること。
(8) 平成20年10月から (2)の届出の日の属する月の前月ま
でに実施した介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関
するものを除く。）及び当該介護職員の処遇改善に要した
費用を全ての介護職員に周知していること。
□ 満たす
処遇改善加算（Ⅱ）
イ(1)から(6)までに掲げる基準のいずれにも適合し、かつ、
イ(7)又は(8)に掲げる基準のいずれかに適合すること。
□ 満たす 青P188ヘ(2)
処遇改善加算（Ⅲ）
イ(1)から(6)までに掲げる基準のいずれにも適合すること □ 満たす 青P188ヘ(3)
