790 日胸 疾 会 誌 31 (6), 1993.
●画像診 断
CTで
発 見 さ れ た 径4mmの
微 小 肺 腺 癌 の1例
添 田
哲 也
森
雅 樹
森 田
祐 二
横 川
和 夫
佐 々 木 拓 子
西 山
薫
浅 川
三 男
要 旨:症 例 は67歳,女 性.咳 嗽 ・
喀 痰 を主訴 に近医 を受 診 した際 に胸 部 単純X線
写真 で左 下肺 野 に径15
mm大
の結 節影 を指摘 され,精 査 目的 に当科 入院 とな った.陰 影 は辺 縁明 瞭 で1年 半 の経 過 中大 き さは
不 変 であ り,良 性 肺 腫瘍 の 可能性 が 最 も高 い と考 え られ た.前 医 で施 行 した10mm厚CTで,結
節 影 の近
傍 に単 純像 では指摘 出来 な い小 さな濃 度上 昇 域 を認 め た.こ の微 小陰 影 の性状 を よ り詳細 に検 討 す るた
め,当 科入 院後 に高分 解能CT(1.5mm厚)を
施行 した.こ のCTで
は,陰 影 は4mm大
で辺縁 は不明 瞭
であ り濃度 は比較 的低 く,静 脈 の 関与 を否 定 で きない な ど悪性 肺病 変 の可 能性 を示唆 す る所 見が 得 られ
たた め開胸 術 を施行 した.病 理学 的 に は単純 像 で指摘 され た病 変 は肺 過 誤腫,CTで
新 た に発 見 され た病
変 は肺 腺癌 と診 断 された.高 分 解 能CTは,肺
野末 梢微 小陰 影 の質 的診 断 に必須 の検 査 法 の一 つ と考 え ら
れた.
キー ワー ド:高 分解 能CT,微
小肺 癌
High resolution CT, Small lung cancer
は じめ に 従 来,胸 部 のX線 診 断 は 単 純 撮 影 が 主 体 で あ り,必 要 に 応 じ て 断 層 撮 影 が 施 行 さ れ て き た.し か し な が ら, 陰 影 が 小 さ い場 合 に は 単 純 像 で の 存 在 診 断 や 質 的 診 断 は 困 難 な例 が 多 い.ま た,通 常 の 断 層 像 で は 流 れ 像 等 の ア ー チ フ ァ ク トを 呈 しや す い た め,診 断 に苦 慮 す る こ と が あ る.一 方,肺 癌 を は じめ と して 胸 部 疾 患 の 診 断 に お け るCTの 有 用 性 は 広 く認 め られ て き て い る. CTの 画 質 に は 撮 影 時 の 種 々 の ス キ ャ ン条 件 が 影 響 す る が,と りわ け ス ラ イ ス厚 は 重 要 な パ ラ メ ー タ ー の 一 つ で あ る1).ス ラ イ ス 厚10mmの い わ ゆ るConven-tional CTで は,Volume averaging effectの た め に 小 さ な 陰 影 の 性 状 を 把 握 した り,病 変 と肺 既 存 構 造(気 管 支 ・血 管)と の 関 係 を 解 析 す る こ とが 困 難 な 場 合 が あ る.そ の た め,最 近 で は 薄 い ス ラ イ ス厚 で 高 コ ン ト ラ ス ト領 域 用 再 構 成 関 数 を 用 い て 拡 大 撮 影 す る高 分 解 能(high-resolution)CTが 小 型 肺 癌 な ど 小 さ な 病 変 に 対 し て 用 い ら れ つ つ あ り,臨 床 で の 有 用 性 に 関 す る報 告 が 増 え て き て い る2)∼6). 今 回,我 々 は 良 性 腫 瘍 が 疑 わ れ た 胸 部 異 常 影 を 精 査 中 にCTに て そ の 近 傍 に 微 小 陰 影 を 発 見 し,手 術 に て 肺 腺 癌 と確 認 さ れ た 症 例 を 経 験 した の で,肺 野 末 梢 微 小 陰 影 の 質 的 診 断 に お け る 高 分 解 能CTの 有 用 性 に 関 す る 考 察 を 加 え て 報 告 す る. 症 例 患 者:67歳,女 性 主 訴:胸 部 異 常 影 精 査 既 往 歴:64歳,白 内 障 ・65歳,甲 状 腺 機 能 亢 進 症. 家 族 歴:姉,子 宮 癌 ・弟,直 腸 癌. 嗜 好:ア ル コ ー ル(-),タ バ コ(-). 現 病 歴:1991年6月,咳 嗽 ・喀 痰 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し,胸 部X線 写 真 で 左 下 葉 に 腫 瘤 影 を 指 摘 さ れ た. 同 陰 影 の 精 査 を 目的 と して,7月 当 科 入 院 と な った. 入 院 時 現 症:身 長155cm,体 重72kg,血 圧148/96 mmHg,脈 拍 数72/分,整.心 音 ・呼 吸 音 は 正 常.結 膜 に 貧 血 ・黄 疸 は な く,表 在 リン パ 節 を 触 知 しな か っ た. 腹 部 ・四 肢 の 理 学 的 所 見 お よ び 神 経 学 的 所 見 に異 常 を 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見:末 梢 血,生 化 学,一 般 検 尿 に と く に 異 常 は な か っ た.炎 症 反 応 は 赤 沈1時 間 値19mmと 軽 度 上 昇 し て い た がCRPは 陰 性 で あ った.腫 瘍 マ ー カ ー は い ず れ も 正 常 範 囲 に あ り,血 液 ガ ス 分 析 に も異 常 は な か っ た.ま た,喀 痰 細 胞 診 はClass Ⅰで あ った. 〒060 札幌 市 中 央 区 南1条 西16丁 目 札 幌 医 科大 学 第3内 科 (受付 日平 成4年7月20日)
CTで 発 見 された 微 小 肺腺 癌 の1例 791
Fig. 1 Chest X-ray film on admission showing a
well-circumscribed
nodular shadow in the left
lower lung field.
Fig. 2 Chest CT with 10 mm-thick
collimation
showing not only a well-defined nodule, 15 mm in
diameter, but also a small opacity (arrow) in the
left lower lobe.
Fig. 3 High resolution
CT with 1.5 mm-thick
collimation showing the small nodular opacity, 4
mm in diameter (arrow). The nodule shows an
ill-defined margin and relatively low density. A
peripheral branch of the pulmonary vein seems to
be involved with the opacity.
胸 部x線 写 真(Fig. 1):入 院 時 の 胸 部 単 純 像 で は, 左 心 縁 と 重 な る 部 位 に 前 医 で 指 摘 さ れ た 径 約15mm大 の 結 節 影 を 認 め る.こ の 陰 影 はRetrospectiveに は1 年 半 前 の 単 純 写 真 で も 認 め ら れ,大 き さ は 不 変 で あ っ た. 胸 部CT(Fig. 2, 3):前 医 で 撮 影 さ れ たCT(東 芝 TCT300, 10mm厚,10mm間 隔,FOV 35cm, 320× 320 pixels, FC3, WL-150HU, WW 400HU, Close Up view) (Fig. 2)で は,左S9領 域 に 辺 縁 明 瞭 な 結 節
影 と,こ の 陰 影 の 前 方 外 側 に 微 小 な 陰 影 の存 在 が 認 め られ る.10mm厚CTで は 微 小 陰 影 の 詳 細 な 性 状 が 不 明 瞭 の た め,当 科 入 院 後 に 高 分 解 能CTを 施 行 し た (GE9800, 1.5mm厚,2mm間 隔,FOV 22.5cm, 512× 512 pixels, BONE, WL-550HU, WW1,500HU)(Fig. 3).こ のCT像 で は,前 医 で 指 摘 さ れ た 結 節 影 は 辺 縁 明 瞭 で 明 らか な 血 管 の 関 与 は な く,縦 隔 条 件 で は 内 部 濃 度 は均 一 で あ っ た.単 純 像 の 経 過 も考 慮 して,肺 過 誤 腫 な ど の 良 性 腫 瘍 の 可 能 性 が 最 も 高 い と考 えた.一
792 日胸 挨 会 誌 31 (6), 1993.
Fig. 4 Macroscopic view of hamartoma
(upper) and wedge-resected specimen of
adenocarcinoma
(lower).
方,新 た に発 見 され膿
影(Fig. 3矢 印)は4mm大
で
濃 度 は比較 的低 く辺 縁 は不 明瞭 で あ り,肺 静脈 影 の分
岐 の末 梢 に位 置 し静脈 の関 与 の 可能 性 を否 定 で きな
か った.
入院 後経 過:画 像 上,前 医 で指摘 された 陰影 は 良性
腫 瘍 の可能 性 が高 く,一 方,新 た に発 見 され た陰影 は
悪 性 の可能 性 を否 定 で きなか った た め,同 年9月 当院
第2外 科 に おい て腫瘍 摘 出術 お よび楔 状肺 切 除術 を施
行 した(Fig. 4).
病 理組 織学 的 に,前 医 で指摘 され た腫瘤 影 は軟骨 組
織 の分葉 状分 布 とそ れを取 り巻 く脂肪 組織 が 主体 で平
滑筋 お よ び上 皮 成分 も認 め られ,肺 過 誤 腫 と診断 され
た(Fig. 5).一 方,CTで
新 た に発見 された4mm大
の
病変 は肉眼的 に乳 白色 を塁 し,一 部 に炭粉 沈 着 を認 め
た.術 中 に迅 速 凍結 切片 に よ る病 理学 的検 索 を行 い腺
癌 と診 断 された ため,左 下葉 切 除術 な らび に リンパ 節
Fig. 5 Microscopic view of hamartoma (H-E staining,×40). 郭 清 を 追 加 し て 行 った.病 理 組 織 像(Fig. 6a, b)で は, 個 々 の 細 胞 のN/C比 が 高 く ク ロ マ チ ン が 濃 染 さ れ 核 内 封 入 体 を 認 め,軽 度 の 核 の 大 小 不 同 が あ り病 理 学 的 に 高 分 化 型 乳 頭 型 腺 癌 と診 断 され た. 考 察 近 年,肺 癌 例 の 増 加 と と も に そ の 死 亡 率 も上 昇 の 一 途 を た ど って お り,早 期 発 見 ・早 期 治 療 の 重 要 性 が ク ロ ー ズ ア ップ さ れ て きて い る .し か し,現 実 に は病 理 病 期 Ⅰ期 の 肺 癌 症 例 の 全 肺 癌 に 占 め る 頻 度 は10%未 満 で あ り7),治 癒 切 除 が 可 能 な 癌 を い か に 発 見 す る か が 大 き な 課 題 と な って い る. 肺 腫 瘤 影 の 検 出 に 関 して,胸 部 単 純 像,通 常 の 断 層 像,CTの 順 に感 度 が 上 昇 す る こ と が 転 移 性 肺 腫 瘍 例 の 検 討 で 知 られ て い る8)∼10).腫瘤 影 の 大 き さ に つ い て は,高 圧 撮 影 の 単 純 像 で は5∼10mmの 陰 影 を あ る 程 度
CTで 発 見 され た 微 小肺 腺 癌 の1例 793
Fig. 6 a, b Microscopic appearance revealing well-differentiated papillary adenocarcinoma (H-E staining, a:×40, b:×200).
検 出 す る こ と が で き,10mm厚CTで は3mm大 の 結 節 影 を 検 出 可 能 で あ る と され て い る11).た だ し,一 般 的 に は検 出 の 感 度 が 上 昇 す る に 従 っ て 特 異 度 が 低 下 す る た め,感 度 の 高 い 検 査 法 を 用 い た 場 合 に は,検 出 され た 陰 影 の 質 的 診 断 を い か に 行 う か が 問 題 とな る. 腺 癌 は 複 数 の 肺 単 位 構 造(区 域)に ま た が っ て 進 展 す る た め,孤 立 性 腫 瘤 影 の 鑑 別 に お い て 肺 静 脈 の 関 与 は重 要 で あ る12).最近,高 分 解 能CTが 腫 瘤 影 の 質 的 診 断 に お い て 有 用 で あ る と い う報 告 が 増 え て きて い る. 山 田 らは 径20mm以 下 の 肺 癌 の 質 的 診 断 に お い て,辺 縁 の 性 状 ・内 部 構 造 ・胸 膜 との 関 係 を 描 出 す る の に 優 れ て い た と報 告 し て い る2).ま た,栗 山 らは 末 梢 小 型 肺 癌 で 最 も頻 度 の 高 い 腺 癌 で の 腫 瘍 内 小 空 洞 や 中 心 部 と 辺 縁 部 と の 濃 度 差 の 描 出 が 可 能 で あ っ た と報 告 し て い る3).一 方,山 田 ・江 口 ら は,thin-slice CTで 径20mm 以 下 の 肺 癌 と炎 症 性 病 変 との 鑑 別 能 の 検 討 を 行 い,肺 癌 に 特 徴 的 な 所 見 と して,辺 縁 の 性 状 で はnotching, spicula,周 囲 構 造 と の 関 係 で は 肺 静 脈 の ま き こ み,胸 膜 の 陥 凹 を あ げ て い る4).同 様 に,Zwirewich et al.は 結 節 影 の 辺 縁 と結 節 内 部 の 特 徴 に つ い て 高 分 解 能CT と病 理 所 見 と の 比 較 検 討 を 行 い,高 分 解 能CTは 病 理 所 見 を よ く反 映 す る と報 告 し て い る5).Moriら は,腫 瘤 影 と肺 既 存 構 造 と の関 係 を 把 握 す る に は補 間 法 を 用 い たaxial multiplanar reconstmction CTが 通 常 の CTや デ ジ タ ルX線 断 層 像 よ り も 優 れ て い た と報 告 し て い る6). 通 常 の10mm厚CTで は,腫 瘤 影 と水 平 亢方向 に の び る 血 管 影 と の 関 係 を 把 握 す る こ と が 困 難 な こ と が あ る.こ の 場 合 に は,通 常 のX線 断 層 像 を 追 加 す るか, 腫 瘤 影 部 を 中 心 に 薄 い ス ラ イ ス 厚 で 撮 影 し たCTを 追 加 す る 必 要 が あ る と思 わ れ る が,前 者 で は 径 の 細 い 末 梢 の 血 管 影 を 必 ず し も描 出 で き な い た め,筆 者 らは 後 者 の 方 法 を 併 用 す べ き と考 え て い る. 今 回 我 々 が 経 験 した 症 例 は,腫 瘍 径 約4mmと い う微
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小 な末梢型 肺 癌で あ った が,高 分 解能CT像
で の所見
か ら悪 性病 変 の可 能性 が示 唆 され,開 胸 術 を施行 した
例 で あ る.高 分解 能CTは,こ
の よ うな肺 野 末梢 に存
在 す る微 小陰 影の 性状 を把 握 し質 的診 断 を行 うため に
必 須 の検査 法 の一 つ であ る と思わ れ た.
本論文の要 旨は,第51回 日本胸部疾患学会北海道地方会
において発表 した.
文
献
1) Naidich, D.P., Zerhouni, E.A. & Siegelman, S.
S.:
Techniques
and strategies
in chest CT.
Computed tomography and magnetic resonance
of the thorax (2nd ed.). Raven Press, New York,
1991. a 2.
2)山 田 耕 三,長 嶺 真 生,国 頭 英 夫,渡 辺 古 志 郎,池 秀 之,中 村 宣 生:肺 野 小 型 病 変 のCT診 断. Medicina, 28:406, 1991. 3)栗 山 啓 子,梶 田 明 義,藤 野 保 定,児 玉 憲,土 井 修,宝 来 威,松 田 実,建 石 龍 平,池 添 潤 平,森 本 静 夫:肺 野 部 小 型 肺 癌 に 対 す るThin-Section CTの 有 用 性.肺 癌,27:671, 1987. 4)山 田 耕 三,江 口研 二,金 子 昌 弘,渡 辺 古 志 郎:肺 野 小 型 病 変 に 対 す るthin-slice CTを 用 い て の 解 析. 臨 放,36:15, 1991.5) Zwirewich,
C.V., Vedal, S., Miller, R.R. &
Muller,
N.L.:
Solitary
pulmonary
nodule;
high resolution CT and radiologic-pathologic
correlation. Radiology, 179:469, 1991.
6) Mori, K., Saitou, Y., Tominaga, K., Yokoi, K.,
Miyazawa, N., Okuyama, A. & Sasagawa, M.: Small nodular lesions in the lung periphery; new approach to diagnosis with CT. Radiology, 177:843, 1990.
7)鈴 木 隆 一 郎:地 域 住 民 を 対 象 と した肺 癌 の 集 団検 診.大 阪 か ら肺 癌 を な くす会 報,8:27, 1983.