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High resolution CT, Small lung cancer

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790  日胸 疾 会 誌  31 (6), 1993.

●画像診 断

CTで

発 見 さ れ た 径4mmの

微 小 肺 腺 癌 の1例

添 田

哲 也

雅 樹

森 田

祐 二

横 川

和 夫

佐 々 木 拓 子

西 山

浅 川

三 男

要 旨:症 例 は67歳,女 性.咳 嗽 ・

喀 痰 を主訴 に近医 を受 診 した際 に胸 部 単純X線

写真 で左 下肺 野 に径15

mm大

の結 節影 を指摘 され,精 査 目的 に当科 入院 とな った.陰 影 は辺 縁明 瞭 で1年 半 の経 過 中大 き さは

不 変 であ り,良 性 肺 腫瘍 の 可能性 が 最 も高 い と考 え られ た.前 医 で施 行 した10mm厚CTで,結

節 影 の近

傍 に単 純像 では指摘 出来 な い小 さな濃 度上 昇 域 を認 め た.こ の微 小陰 影 の性状 を よ り詳細 に検 討 す るた

め,当 科入 院後 に高分 解能CT(1.5mm厚)を

施行 した.こ のCTで

は,陰 影 は4mm大

で辺縁 は不明 瞭

であ り濃度 は比較 的低 く,静 脈 の 関与 を否 定 で きない な ど悪性 肺病 変 の可 能性 を示唆 す る所 見が 得 られ

たた め開胸 術 を施行 した.病 理学 的 に は単純 像 で指摘 され た病 変 は肺 過 誤腫,CTで

新 た に発 見 され た病

変 は肺 腺癌 と診 断 された.高 分 解 能CTは,肺

野末 梢微 小陰 影 の質 的診 断 に必須 の検 査 法 の一 つ と考 え ら

れた.

キー ワー ド:高 分解 能CT,微

小肺 癌

High resolution CT, Small lung cancer

は じめ に 従 来,胸 部 のX線 診 断 は 単 純 撮 影 が 主 体 で あ り,必 要 に 応 じ て 断 層 撮 影 が 施 行 さ れ て き た.し か し な が ら, 陰 影 が 小 さ い場 合 に は 単 純 像 で の 存 在 診 断 や 質 的 診 断 は 困 難 な例 が 多 い.ま た,通 常 の 断 層 像 で は 流 れ 像 等 の ア ー チ フ ァ ク トを 呈 しや す い た め,診 断 に苦 慮 す る こ と が あ る.一 方,肺 癌 を は じめ と して 胸 部 疾 患 の 診 断 に お け るCTの 有 用 性 は 広 く認 め られ て き て い る. CTの 画 質 に は 撮 影 時 の 種 々 の ス キ ャ ン条 件 が 影 響 す る が,と りわ け ス ラ イ ス厚 は 重 要 な パ ラ メ ー タ ー の 一 つ で あ る1).ス ラ イ ス 厚10mmの い わ ゆ るConven-tional CTで は,Volume averaging effectの た め に 小 さ な 陰 影 の 性 状 を 把 握 した り,病 変 と肺 既 存 構 造(気 管 支 ・血 管)と の 関 係 を 解 析 す る こ とが 困 難 な 場 合 が あ る.そ の た め,最 近 で は 薄 い ス ラ イ ス厚 で 高 コ ン ト ラ ス ト領 域 用 再 構 成 関 数 を 用 い て 拡 大 撮 影 す る高 分 解 能(high-resolution)CTが 小 型 肺 癌 な ど 小 さ な 病 変 に 対 し て 用 い ら れ つ つ あ り,臨 床 で の 有 用 性 に 関 す る報 告 が 増 え て き て い る2)∼6). 今 回,我 々 は 良 性 腫 瘍 が 疑 わ れ た 胸 部 異 常 影 を 精 査 中 にCTに て そ の 近 傍 に 微 小 陰 影 を 発 見 し,手 術 に て 肺 腺 癌 と確 認 さ れ た 症 例 を 経 験 した の で,肺 野 末 梢 微 小 陰 影 の 質 的 診 断 に お け る 高 分 解 能CTの 有 用 性 に 関 す る 考 察 を 加 え て 報 告 す る. 症 例 患 者:67歳,女 性 主 訴:胸 部 異 常 影 精 査 既 往 歴:64歳,白 内 障 ・65歳,甲 状 腺 機 能 亢 進 症. 家 族 歴:姉,子 宮 癌 ・弟,直 腸 癌. 嗜 好:ア ル コ ー ル(-),タ バ コ(-). 現 病 歴:1991年6月,咳 嗽 ・喀 痰 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し,胸 部X線 写 真 で 左 下 葉 に 腫 瘤 影 を 指 摘 さ れ た. 同 陰 影 の 精 査 を 目的 と して,7月 当 科 入 院 と な った. 入 院 時 現 症:身 長155cm,体 重72kg,血 圧148/96 mmHg,脈 拍 数72/分,整.心 音 ・呼 吸 音 は 正 常.結 膜 に 貧 血 ・黄 疸 は な く,表 在 リン パ 節 を 触 知 しな か っ た. 腹 部 ・四 肢 の 理 学 的 所 見 お よ び 神 経 学 的 所 見 に異 常 を 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見:末 梢 血,生 化 学,一 般 検 尿 に と く に 異 常 は な か っ た.炎 症 反 応 は 赤 沈1時 間 値19mmと 軽 度 上 昇 し て い た がCRPは 陰 性 で あ った.腫 瘍 マ ー カ ー は い ず れ も 正 常 範 囲 に あ り,血 液 ガ ス 分 析 に も異 常 は な か っ た.ま た,喀 痰 細 胞 診 はClass Ⅰで あ った. 〒060  札幌 市 中 央 区 南1条 西16丁 目 札 幌 医 科大 学 第3内 科 (受付 日平 成4年7月20日)

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CTで 発 見 された 微 小 肺腺 癌 の1例  791

Fig. 1 Chest X-ray film on admission showing a

well-circumscribed

nodular shadow in the left

lower lung field.

Fig. 2 Chest CT with 10 mm-thick

collimation

showing not only a well-defined nodule, 15 mm in

diameter, but also a small opacity (arrow) in the

left lower lobe.

Fig. 3 High resolution

CT with 1.5 mm-thick

collimation showing the small nodular opacity, 4

mm in diameter (arrow). The nodule shows an

ill-defined margin and relatively low density. A

peripheral branch of the pulmonary vein seems to

be involved with the opacity.

胸 部x線 写 真(Fig. 1):入 院 時 の 胸 部 単 純 像 で は, 左 心 縁 と 重 な る 部 位 に 前 医 で 指 摘 さ れ た 径 約15mm大 の 結 節 影 を 認 め る.こ の 陰 影 はRetrospectiveに は1 年 半 前 の 単 純 写 真 で も 認 め ら れ,大 き さ は 不 変 で あ っ た. 胸 部CT(Fig. 2, 3):前 医 で 撮 影 さ れ たCT(東 芝 TCT300, 10mm厚,10mm間 隔,FOV 35cm, 320× 320 pixels, FC3, WL-150HU, WW 400HU, Close Up view) (Fig. 2)で は,左S9領 域 に 辺 縁 明 瞭 な 結 節

影 と,こ の 陰 影 の 前 方 外 側 に 微 小 な 陰 影 の存 在 が 認 め られ る.10mm厚CTで は 微 小 陰 影 の 詳 細 な 性 状 が 不 明 瞭 の た め,当 科 入 院 後 に 高 分 解 能CTを 施 行 し た (GE9800, 1.5mm厚,2mm間 隔,FOV 22.5cm, 512× 512 pixels, BONE, WL-550HU, WW1,500HU)(Fig. 3).こ のCT像 で は,前 医 で 指 摘 さ れ た 結 節 影 は 辺 縁 明 瞭 で 明 らか な 血 管 の 関 与 は な く,縦 隔 条 件 で は 内 部 濃 度 は均 一 で あ っ た.単 純 像 の 経 過 も考 慮 して,肺 過 誤 腫 な ど の 良 性 腫 瘍 の 可 能 性 が 最 も 高 い と考 えた.一

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792  日胸 挨 会 誌  31 (6), 1993.

Fig. 4 Macroscopic view of hamartoma

(upper) and wedge-resected specimen of

adenocarcinoma

(lower).

方,新 た に発 見 され膿

影(Fig. 3矢 印)は4mm大

濃 度 は比較 的低 く辺 縁 は不 明瞭 で あ り,肺 静脈 影 の分

岐 の末 梢 に位 置 し静脈 の関 与 の 可能 性 を否 定 で きな

か った.

入院 後経 過:画 像 上,前 医 で指摘 された 陰影 は 良性

腫 瘍 の可能 性 が高 く,一 方,新 た に発 見 され た陰影 は

悪 性 の可能 性 を否 定 で きなか った た め,同 年9月 当院

第2外 科 に おい て腫瘍 摘 出術 お よび楔 状肺 切 除術 を施

行 した(Fig. 4).

病 理組 織学 的 に,前 医 で指摘 され た腫瘤 影 は軟骨 組

織 の分葉 状分 布 とそ れを取 り巻 く脂肪 組織 が 主体 で平

滑筋 お よ び上 皮 成分 も認 め られ,肺 過 誤 腫 と診断 され

た(Fig. 5).一 方,CTで

新 た に発見 された4mm大

病変 は肉眼的 に乳 白色 を塁 し,一 部 に炭粉 沈 着 を認 め

た.術 中 に迅 速 凍結 切片 に よ る病 理学 的検 索 を行 い腺

癌 と診 断 された ため,左 下葉 切 除術 な らび に リンパ 節

Fig. 5 Microscopic view of hamartoma (H-E staining,×40). 郭 清 を 追 加 し て 行 った.病 理 組 織 像(Fig. 6a, b)で は, 個 々 の 細 胞 のN/C比 が 高 く ク ロ マ チ ン が 濃 染 さ れ 核 内 封 入 体 を 認 め,軽 度 の 核 の 大 小 不 同 が あ り病 理 学 的 に 高 分 化 型 乳 頭 型 腺 癌 と診 断 され た. 考 察 近 年,肺 癌 例 の 増 加 と と も に そ の 死 亡 率 も上 昇 の 一 途 を た ど って お り,早 期 発 見 ・早 期 治 療 の 重 要 性 が ク ロ ー ズ ア ップ さ れ て きて い る .し か し,現 実 に は病 理 病 期 Ⅰ期 の 肺 癌 症 例 の 全 肺 癌 に 占 め る 頻 度 は10%未 満 で あ り7),治 癒 切 除 が 可 能 な 癌 を い か に 発 見 す る か が 大 き な 課 題 と な って い る. 肺 腫 瘤 影 の 検 出 に 関 して,胸 部 単 純 像,通 常 の 断 層 像,CTの 順 に感 度 が 上 昇 す る こ と が 転 移 性 肺 腫 瘍 例 の 検 討 で 知 られ て い る8)∼10).腫瘤 影 の 大 き さ に つ い て は,高 圧 撮 影 の 単 純 像 で は5∼10mmの 陰 影 を あ る 程 度

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CTで 発 見 され た 微 小肺 腺 癌 の1例  793

Fig. 6 a, b Microscopic appearance revealing well-differentiated papillary adenocarcinoma (H-E staining, a:×40, b:×200).

検 出 す る こ と が で き,10mm厚CTで は3mm大 の 結 節 影 を 検 出 可 能 で あ る と され て い る11).た だ し,一 般 的 に は検 出 の 感 度 が 上 昇 す る に 従 っ て 特 異 度 が 低 下 す る た め,感 度 の 高 い 検 査 法 を 用 い た 場 合 に は,検 出 され た 陰 影 の 質 的 診 断 を い か に 行 う か が 問 題 とな る. 腺 癌 は 複 数 の 肺 単 位 構 造(区 域)に ま た が っ て 進 展 す る た め,孤 立 性 腫 瘤 影 の 鑑 別 に お い て 肺 静 脈 の 関 与 は重 要 で あ る12).最近,高 分 解 能CTが 腫 瘤 影 の 質 的 診 断 に お い て 有 用 で あ る と い う報 告 が 増 え て きて い る. 山 田 らは 径20mm以 下 の 肺 癌 の 質 的 診 断 に お い て,辺 縁 の 性 状 ・内 部 構 造 ・胸 膜 との 関 係 を 描 出 す る の に 優 れ て い た と報 告 し て い る2).ま た,栗 山 らは 末 梢 小 型 肺 癌 で 最 も頻 度 の 高 い 腺 癌 で の 腫 瘍 内 小 空 洞 や 中 心 部 と 辺 縁 部 と の 濃 度 差 の 描 出 が 可 能 で あ っ た と報 告 し て い る3).一 方,山 田 ・江 口 ら は,thin-slice CTで 径20mm 以 下 の 肺 癌 と炎 症 性 病 変 との 鑑 別 能 の 検 討 を 行 い,肺 癌 に 特 徴 的 な 所 見 と して,辺 縁 の 性 状 で はnotching, spicula,周 囲 構 造 と の 関 係 で は 肺 静 脈 の ま き こ み,胸 膜 の 陥 凹 を あ げ て い る4).同 様 に,Zwirewich et al.は 結 節 影 の 辺 縁 と結 節 内 部 の 特 徴 に つ い て 高 分 解 能CT と病 理 所 見 と の 比 較 検 討 を 行 い,高 分 解 能CTは 病 理 所 見 を よ く反 映 す る と報 告 し て い る5).Moriら は,腫 瘤 影 と肺 既 存 構 造 と の関 係 を 把 握 す る に は補 間 法 を 用 い たaxial multiplanar reconstmction CTが 通 常 の CTや デ ジ タ ルX線 断 層 像 よ り も 優 れ て い た と報 告 し て い る6). 通 常 の10mm厚CTで は,腫 瘤 影 と水 平 亢方向 に の び る 血 管 影 と の 関 係 を 把 握 す る こ と が 困 難 な こ と が あ る.こ の 場 合 に は,通 常 のX線 断 層 像 を 追 加 す るか, 腫 瘤 影 部 を 中 心 に 薄 い ス ラ イ ス 厚 で 撮 影 し たCTを 追 加 す る 必 要 が あ る と思 わ れ る が,前 者 で は 径 の 細 い 末 梢 の 血 管 影 を 必 ず し も描 出 で き な い た め,筆 者 らは 後 者 の 方 法 を 併 用 す べ き と考 え て い る. 今 回 我 々 が 経 験 した 症 例 は,腫 瘍 径 約4mmと い う微

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794  日胸 疾 会 誌  31 (6), 1993.

小 な末梢型 肺 癌で あ った が,高 分 解能CT像

で の所見

か ら悪 性病 変 の可 能性 が示 唆 され,開 胸 術 を施行 した

例 で あ る.高 分解 能CTは,こ

の よ うな肺 野 末梢 に存

在 す る微 小陰 影の 性状 を把 握 し質 的診 断 を行 うため に

必 須 の検査 法 の一 つ であ る と思わ れ た.

本論文の要 旨は,第51回 日本胸部疾患学会北海道地方会

において発表 した.

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Raton CRC Press, 1982, p. 92.

Abstract

A Case of Small-sized

Lung Adenocarcinoma,

4 mm in Diameter,

Detected

by CT

Tetsuya Soeda, Masaki Mori, Yuji Morita, Kazuo Yokogawa, Hiroko Sasaki,

Kaoru Nishiyama and Mitsuo Asakawa

Department of Internal Medicine (Section 3), Sapporo Medical College, Sapporo, 060, Japan

A 67-year-old woman presented to our hospital because of an abnormal shadow on her chest X-ray film. The

film showed a well-circumscribed nodule, 15 mm in diameter, in her left lower lung field. Compared with her prior

film of 1.5 years ago, the size of the nodule had not changed, suggesting the possibility of a benign lung tumor.

Chest CT with 10 mm-thick collimation demonstrated another small round opacity near the nodule in the left lower

lobe; this small opacity was not detectable on plain chest films. For further analysis of the small opacity, high

resolution CT was carried out. High resolution CT with 1.5 mm collimation showed a 4 mm nodule with an

ill-defined margin and relatively low internal density, and probable involvement of a peripheral branch of the

pulmonary vein. These features suggested the possibility of malignant characteristics of this small opacity. The

patient underwent thoracotomy and pathologic examination revealed that the large well-circumscribed nodule was

a hamartoma and the small nodule was a papillary adenocarcinoma lesion. High resolution CT is prerequisite to

diagnosing the characteristics of small pulmonary nodules.

Fig.  1  Chest  X-ray  film  on  admission  showing  a well-circumscribed  nodular  shadow  in  the  left lower  lung  field.
Fig.  4  Macroscopic  view  of  hamartoma (upper)  and  wedge-resected  specimen  of adenocarcinoma  (lower)
Fig.  6 a,  b  Microscopic  appearance  revealing  well-differentiated  papillary  adenocarcinoma (H-E  staining,  a:×40,  b:×200).

参照

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