規 則
○障害者自立支援法の一部改正等に伴う関係規則の整理等に関する規則 ··· １ ○鹿屋市職員等の旅費支給規則の一部を改正する規則 ··· 26告 示
○鹿屋市漁業経営改善対策事業補助金交付要綱の一部を改正する要綱 ··· 26 ○障害者自立支援法の一部改正等に伴う関係要綱の整理等に関する要綱 ··· 27 ○鹿屋市障害者自立支援法利用者負担額軽減事業実施要綱の一部を改正する要綱 ··· 30 ○鹿屋市農業資金利子補給金交付要綱の一部を改正する要綱 ··· 31 ○鹿屋市補助金等交付規則第３条の規定による補助対象及び補助率等を定める告示の一部を改正す る告示 ··· 31 ○鹿屋市補助金等交付規則第３条の規定による補助対象及び補助率等を定める告示の一部を改正す る告示 ··· 32 ○鹿屋市空き店舗活用促進事業補助金交付要綱の一部を改正する要綱 ··· 32 ○元気な“かのや”プレミアム商品券発行事業補助金交付要綱の一部を改正する要綱 ··· 32 ○鹿屋市商店街街路灯ＬＥＤ化推進事業補助金交付要綱の一部を改正する要綱 ··· 33 --- 障害者自立支援法の一部改正等に伴う関係規則の整理等に関する規則をここに公布する。 平成25年３月29日 鹿屋市長 嶋 田 芳 博 鹿屋市規則第30号 障害者自立支援法の一部改正に伴う関係規則の整理等に関する規則 （鹿屋市福祉事務所長に対する事務委任規則の一部改正） 第１条 鹿屋市福祉事務所長に対する事務委任規則（平成18年鹿屋市規則第82号）の一部を次のように改正 する。 第１条中「第９条第７項」を「第９条第９項」に改める。 第２条第２号アからエまでを次のように改める。 ア 第21条の５の４に定める特例障害児通所給付費の支給に関すること。 イ 第21条の５の５に定める障害児通所給付費等の給付決定に関すること。 ウ 第21条の５の７に定める通所支給要否決定に関すること。 エ 第21条の５の８に定める通所給付決定の変更の決定に関すること。 第２条第２号オ中「決定」を「徴収」に改め、同号中オをセとし、エの次に次のように加える。号 外 1 2 3 号
平成25年３月29日 金曜日 発行 鹿 屋 市目 次
規 則
カ 第21条の５の12に定める高額障害児通所給付費の支給に関すること。 キ 第21条の５の13に定める放課後等デイサービス障害児通所給付費等の支給に関すること。 ク 第21条の６に定める障害福祉サービスの提供又は委託に関すること。 ケ 第22条に定める助産の実施 コ 第23条に定める母子保護の実施 サ 第24条に定める保育所への入所の承諾等 シ 第24条の26に定める障害児相談支援給付費の支給に関すること。 ス 第24条の27に定める特例障害児相談支援給付費の支給に関すること。 第２条第４号エ中「、障害者支援施設等」を「の提供又は委託及び障害者支援施設等」に改め、同条第 ６号中「障害者自立支援法」を「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17 年法律第123号）」に改め、同号イ中「介護給付費」を「介護給付費等」に改め、同号オ中「変更」の次に 「の決定」を加え、同号クからソまでを次のように改める。 ク 第34条に定める特定障害者特別給付費の支給に関すること。 ケ 第35条に定める特例特定障害者特別給付費の支給に関すること。 コ 第51条の５に定める地域相談支援給付決定に関すること。 サ 第51条の７に定める給付要否決定等に関すること。 シ 第51条の９に定める地域相談支援給付決定の変更の決定に関すること。 ス 第51条の10に定める地域相談支援給付決定の取消しに関すること。 セ 第51条の15に定める特例地域相談支援給付費の支給の決定等に関すること。 ソ 第51条の17に定める計画相談支援給付費の支給に関すること。 第２条第６号中タをニとし、ソの次に次のように加える。 タ 第51条の18に定める特例計画相談支援給付費の支給に関すること。 チ 第54条に定める支給認定等に関すること。 ツ 第56条に定める支給認定の変更の認定に関すること。 テ 第57条に定める支給認定の取消しに関すること。 ト 第76条に定める補装具費の支給に関すること。 ナ 第76条の２に定める高額障害福祉サービス等給付費の支給に関すること。 第２条に次の１号を加える。 (10) 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成23年法律第79号）に関す る事項 ア 第９条に定める通報等を受けた場合の措置に関すること。 イ 第11条に定める立入調査に関すること。 ウ 第12条に定める警察署長に対する援助要請等に関すること。 エ 第13条に定める面会の制限に関すること。 オ 第14条に定める養護者の支援に関すること。 （鹿屋市障害者自立支援法施行細則の一部改正） 第２条 鹿屋市障害者自立支援法施行細則（平成18年鹿屋市規則第254号）の一部を次のように改正する。 題名を次のように改める。 鹿屋市障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則 第１条中「障害者自立支援法（平成17年」を「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するため の法律（平成17年」に、「障害者自立支援法施行令」を「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援 するための法律施行令」に、「障害者自立支援法施行規則」を「障害者の日常生活及び社会生活を総合的 に支援するための法律施行規則」に改める。 第３条中「第20条第１項」の次に「、省令第34条の３第１項又は法第51条の ６第１項」を加える。 第４条中「前条第１項の」を「福祉事務所長は、法第20条第１項に規定する」に改める。 第５条中「法第22条第１項の規定により同項に規定する」を「第３条に規定する申請に対し」に改める。 第６条の見出し中「障害福祉サービス受給者証」を「障害福祉サービス受給者証等」に改め、同条中「第 22条」を「第22条第８項」に、「法第70条の規定による療養介護医療受給者証」を「法第51条の７第８項
に規定する地域相談支援受給者証」に、「前条第１項」を「前条」に改め、同条に次の１項を加える。 ２ 福祉事務所長は、法第70条の規定により介護給付費（療養介護に係るものに限る。）に係る支給決定 を受けた者には、前項に規定する受給者証に加えて、療養介護医療受給者証（別記第７号様式）を交付 するものとする。 第７条中「第24条第１項」の次に「又は法第51条の９第１項」を加え、「支給決定障害者（以下「支給 決定障害者等」という。）」を「支給決定障害者等」に、「別記第７号様式」を「別記第８号様式」に改め る。 第８条第１項中「前条第１項の申請について」を「、前条に規定する申請又は職権による」に、「別記 第８号様式」を「別記第９号様式」に改め、同条第２項中「前項により支給決定の変更を行う際法第24 条第４項の規定により」を「法第24条第４項の規定により前項の支給決定の変更を行う場合において」に、 「別記第９号様式」を「別記第10号様式」に改める。 第９条中「第25条第１項」の次に「又は法第51条の10第１項」を加え、「支給決定取消通知書（別記第 10号様式）」を「支給（給付）決定取消通知書（別記第11号様式）」に、「通知する」を「当該支給決定障 害者等に通知する」に改める。 第10条中「第15条」の次に「又は令第26条の７」を加え、「別記第11号様式」を「別記第12号様式」に 改める。 第11条中「第16条」の次に「又は令第26条の８」を加え、「別記第12号様式」を「別記第13号様式」に 改める。 第12条の見出し中「サービス利用計画作成対象者の認定」を「計画相談支援給付費等の支給申請等」に 改め、同条第１項中「法第32条」を「法第51条の17第１項」に、「サービス利用計画作成費」を「計画相 談支援給付費」に、「サービス利用計画作成対象障害者等認定申請書（別記第13号様式）」を「計画相談支 援給付費支給申請書（別記第14号様式）」に改め、同条第２項から第４項までを次のように改める。 ２ 前項の規定により申請をした者は、法第51条の17第１項第１号に規定する指定特定相談支援事業者に 対してサービス等利用計画の作成又は変更を依頼したときは、計画相談支援依頼（変更）届出書（別記 第15号様式）を福祉事務所長に提出しなければならない。 ３ 福祉事務所長は、第１項の申請に対し支給要否決定を行ったときは、計画相談支援給付費支給（却下） 通知書（別記第16号様式）により、当該申請者に通知するものとする。 ４ 福祉事務所長は、省令第34条の55第１項の規定により計画相談支援給付費の支給を取り消すときは、 計画相談支援給付費支給決定取消通知書（別記第17号様式）により、前項の規定により支給の決定を受 けた者に通知するものとする。 第12条の次に次の１条を加える。 （モニタリング期間の変更） 第12条の２ 法第５条第22項に規定する厚生労働省令で定める期間を変更する場合は、モニタリング期間 変更通知書（別記第18号様式）により行うものとする。 第13条の見出し中「高額障害福祉サービス費」を「高額障害福祉サービス等給付費」に改め、同条第１ 項中「法第33条」を「法第76条の２第１項」に、「高額障害福祉サービス費の」を「高額障害福祉サービ ス等給付費の」に、「高額障害福祉サービス費支給申請書（別記第17号様式）」を「高額障害福祉サービス 等給付費支給申請書（別記第19号様式）」に改め、同条第２項中「前条の規定による申請内容を審査し」 を「前条に規定する申請があったときは」に、「高額障害福祉サービス費支給（不支給）決定通知書（別 記第18号様式）」を「高額障害福祉サービス等給付費支給（不支給）決定通知書（別記第20号様式）」に改 める。 第14条第１項中「別記第19号様式」を「別記第21号様式」に改め、同条第２項中「の審査」を「に規定 する申請の」に、「別記第20号様式」を「別記第22号様式」に改める。 第15条の見出し中「特例介護給付費又は特例訓練等給付費」を「特例介護給付費等」に改め、同条第１ 項中「又は特例訓練等給付費」を「若しくは特例訓練等給付費、法第35条第１項の規定による特例特定障 害者特別給付費又は法第51条の15第１項の規定による特例地域相談支援給付費」に、「支給決定障害者」 を「支給決定障害者等」に、「特例介護給付費・特例訓練等給付費支給申請書（別記第21号様式）」を「特
記第23号様式）」に改め、同条第２項中「前項の支給」を「前項に規定する申請のあった場合において、 支給」に、「特例介護給付費・特例訓練等給付費支給（不支給）決定通知書（別記第22号様式）」を「特例 介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費支給（不支給）決 定通知書（別記第24号様式）」に、「当該支給申請者」を「当該申請者」に改める。 第16条を次のように改める。 （特例介護給付費等の額） 第16条 特例介護給付費、特例訓練等給付費又は特例地域相談支援給付費の額は、法第30条第３項又は法 第51条の15第２項の規定により基準とされる額とする。 第17条中「令第１条第２号」を「令第１条の２第２号」に、「別記第23号様式」を「別記第25号様式」 に改める。 第18条中「前条の申請について」を「前条に規定する申請があった場合において」に、「別記第24号様 式」を「別記第26号様式」に、「別記第25号様式」を「別記第27号様式」に改める。 第19条中「別記第26号様式」を「別記第28号様式」に改める。 第20条中「前条の申請について」を「前条に規定する申請があった場合において」に改める。 第21条中「別記第27号様式」を「別記第29号様式」に改める。 第22条中「別記第28号様式」を「別記第30号様式」に改める。 第23条中「法第57条」を「法第57条の規定」に、「別記第29号様式」を「別記第31号様式」に、「当該支 給決定障害者等」を「当該支給認定障害者等」に改める。 第24条中「法76条第１項」を「法第76条第１項」に、「購入又は」を「補装具の購入又は」に、「別記第 30号様式」を「別記第32号様式」に改める。 第25条中「別記第31号様式」を「別記第33号様式」に改める。 第26条第１項中「別記第32号様式」を「別記第34号様式」に、「別記第33号様式」を「別記第35号様式」 に改め、同条第２項中「別記第34号様式」を「別記第36号様式」に改める。 第27条中「結んだ」を「締結した」に改める。 第28条第２項中「別記第35号様式」を「別記第37号様式」に改める。 第29条第１項中「別記第36号様式」を「別記第38号様式」に、「別記第37号様式」を「別記第39号様式」 に、「支払い」を「支払」に改め、同条第２項及び第３項中「支払い」を「支払」に改める。 別記第１号様式から別記第５号様式までを次のように改める。
別記 第１号様式（第３条関係） 介護給付 費等支 給決定 申 請書兼利 用者負 担額減 額 ・免除等 申請書 鹿屋市 福祉 事務 所長 様 次のと おり 申請 しま す。 申 請年 月日 年 月 日 申 請 者 フリガ ナ 生年月 日 年 月 日 氏 名 居住 地 郵便番 号 電話番 号 フリガ ナ 生年月 日 年 月 日 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 続 柄 身体障害 者 手 帳 番 号 療育手帳 番 号 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 番 号 疾病名 被 保 険 者 証 の 記 号 及 び 番 号 (※ ) 保険者名及び番号 (※ ) 障 害基礎 年金１ 級の受 給の有 無（就 労継続 支援Ｂ 型のサ ービス を申請 する者 に限る 。） 有 ・ 無 ※「被保険者証の記 号及び番号 」欄及び「保険者名 及び 番号」 欄は、療養介護を申 請する場合 に 記入すること。 サ ー ビ ス 利 用 の 状 況 障害福 祉 関 係 サー ビス 障 害 程 度 区分の認定 有・無 区分 １ ２ ３ ４ ５ ６ 有効 期間 利用中の サービ スの種 類と内 容等 介護保 険 サ ー ビ ス 要 介 護 認 定 有 ・無 要 介護度 要 支援（ ） ・要介 護 １ ２ ３ ４ ５ 利用中の サービ スの種 類と内 容等 申 請 す る サ ー ビ ス 分 区 サービス の種類 申請に係る具体的内 容 介護給付 費 訓練等給 付費 訪 問 系 ・ そ の 他 □ 居 宅 介 護 □ 重度訪問介 護 □ 同 行 援 護 □ 行 動 援 護 □ 短 期 入 所 □ 重 度 障 害 者 等 包 括 支 援 日 中 活 動 系 □ 療 養 介 護 □ 自 立 訓 練 （ 機 能 訓 練 ） □ 生 活 介 護 □ 自 立 訓 練 （ 生 活 訓 練 ） □ 宿泊型自立訓 練 □ 就労移行支 援 □就労移 行支援 （養成 施 設） □ 就労継続支援Ａ 型 □ 就労継続支援Ｂ 型 居 住系 □ 共 同生 活 介 護（ ケ ア ホ ーム ） □ 共同生活援助（グループホーム） □ 施設入所支 援 地 域 相 談 支 援 □ 地域移行支 援 □ 地域定着支 援 サービ ス等 利用 計画 又は 個別支 援計 画を 作成 する ために 必要 があ ると きは 、障害 程度 区分 認定 に係 る認定 調査 ・概 況調 査の 内容、 サー ビス 利用 意向 聴取の 内容 、市 町村 審査 会にお ける 審査 判定 結 果・ 意見及 び医 師意 見書 の全 部又は 一部 を、 鹿屋 市か ら指定 特定 相談 支援 事業 者、指 定障 害福 祉サ ービ ス事業 者、 指定 障害 者支 援施設 又は 指定 一般 相談 支援事 業者 の関 係人 に提 示する こと に同 意し ます 。 申請者 氏名 い ず れ も 、 事 実 関 係 を 確 認 で き る 書 類 を 添 付 し て 申 請 す る こ と 。 申請書提出者 □申請者本人 □ 申 請 者 本 人 以 外 （ 下 の 欄 に 記 入 す る こ と 。 ） 氏 名 申請者との関係 住 所 郵便番号 電話番号 主 治 医 ( ※ ) 主治医の氏名 医 療 機 関 名 所在 地 郵便番号 電話番号 ※ 主 治 医 の 欄 は 、 介 護 給 付 費 又 は 地 域 移 行 支 援 （ 精 神 科 病 院 （ 精 神 科 病 院 以 外 の 病 院 で 精 神 病 室 が 設 け ら れ て い る も の を 含 む 。 ） に 入 院 し て い る 者 に 限 る 。 ） を申請する場合記入すること。 申 請 す る 減 免 の 種 類 □ Ⅰ 負 担 上 限 月 額 に 関 す る 認 定 次 の 区 分 の 適 用 を 申 請 し ま す 。 （ １～３の該当するも の に ○ を つ け る こ と 。 ） １ 生 活 保 護 受 給 世 帯 ２ 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 に 属 す る 者 （ 療 養 介 護 を 利 用 す る 場 合 は 、 次の ( 1 ) 又は ( 2 ) の 当 て は ま る 方 に も ○ を つ け る こと 。 ） (1) 利用者本人の合計所 得金額及び障害者基礎年 金等の収入の合計額が 80 万円以下の もの (2) (1) 以 外 の も の ３ 市 町 村 民 税 課 税 世 帯 （ 障 害 者 : 所得割 16 万 円 未 満 、 障 害 児 : 所 得 割 28 万 円 未 満 ） に 属 す る者 □ Ⅱ 医 療 型 個 別 減 免 に 関 す る 認 定 次 の い ず れ に も 当 て は ま る た め 、 医 療 型 個 別 減 免 を 申 請 し ま す 。 〈 20 歳 以 上 の 方 〉 １ 療 養 介 護 利 用 者 で あ る こ と （ 才） ２ 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 の 者 〈 20 歳 未 満 の 方 〉 １ 療 養 介 護 利 用 者 で あ る こ と （ 才） □ Ⅲ 施 設 入 所 者 （ ※ ） に 対 す る 特 定 障 害 者 特 別 給 付 費 （ 補 足 給 付 ） に 関 す る 認 定 （ 入 所 施 設 の 食 費 等 軽 減 措 置 ） 次 の い ず れ に も 当 て は ま る た め 、 特 定 障 害 者 特 別 給 付 費 を 申 請 し ま す 。 （※ 対 象 施 設 は 、 介 護 給 付 費 の 対 象 と な る 入 所 施 設 （ 障 害 者 支 援 施 設 ） ） 〈 20 歳 以 上 の 方 〉 １ 施 設 入 所 者 で あ る こ と （ 才） ２ 市町村民税非課税 世帯又は生活保護 受 給 世 帯 の 者 〈 20 歳 未 満 の 方 〉 １ 施 設 入 所 者 で あ る こ と （ 才） □ Ⅳ グ ル ー プ ホ ー ム 等 入 居 者 （ ※ ） に 対 す る 特 定 障 害 者 特 別 給 付 費 （ 補 足 給 付 ） に 関 す る 認 定 （ 家 賃 軽 減 措 置 ） 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 又 は 生 活 保 護 受 給 世 帯 に 当 て は ま る た め 、 特 定 障 害 者 特 別 給 付 費 を 申 請 し ま す 。 （※ 対 象 事 業 所 は 、 共 同 生 活 介 護 （ ケ ア ホ ー ム ） 、 共 同 生 活 援 助 （ グ ル ー プ ホ ー ム ） ） □ Ⅴ 生 活 保 護 へ の 移 行 予 防 措 置 （ 自 己 負 担 減 免 措 置 、 補 足 給 付 の 特 例 措 置 ） に 関 す る 認 定 生 活 保 護 へ の 移 行 予 防 措 置 （ □ 自 己 負 担 減 免 措 置 □ 補 足 給 付 の 特 例 措 置 ） を 申 請 し ます。 （※ 福 祉 事 務 所 が 発 行 す る 境 界 層 対 象 者 証 明 書 を 添 付 す る こ と 。 ）
第２号様 式 （ 第 ４ 条 関 係 ） 障 害 程 度 区 分 認 定 通 知 書 第 号 年 月 日 鹿 屋 市 福 祉 事 務 所 長 □ 印 年 月 日 付 け の 介 護 給 付 費 の 支 給 申 請 に 基 づ き 、 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 す る た め の 法 律 第 21 条 の 規 定 に よ り 、 下 記 の と お り 障 害 程 度 区 分 の 認 定 を 行 っ た の で 通 知 し ま す 。 記 氏 名 認定年月日 障害程度区分 １ 区分（ ） ２ 非 該 当 理由 障害 程 度区 分の 認定 の 有効 期 間 （留意事項） １ 上 記 の 障 害 程 度 区 分 や 申 請 者 の 方 の サ ー ビ ス の 利 用 意 向 等 を 踏 ま え 、 別 途 サ ー ビ ス 利 用 に 係 る 支 給 決 定 を 行 い ま す 。 ２ 認 定 の 有 効 期 間 内 で あ っ て も 、 状 態 の 変 化 等 に よ り 障 害 程 度 区 分 の 変 更 を す る 場 合 が あ り ま す 。 ３ 認 定 結 果 等 に つ い て 、 不 明 な 点 が あ れ ば 下 記 の 担 当 課 に 御 連 絡 く だ さ い 。 不 服 申 立 て 及 び 取 消 訴 訟 １ こ の 決 定 に つ い て 不 服 が あ る と き は 、 こ の 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 鹿 児 島 県 知 事 に 対 し 審 査 請 求 を す る こ と が で き ま す 。 な お 、 審 査 請 求 を し た 場 合 に は 、 鹿 児 島 県 知 事 に 申 し 立 て れ ば 、 口 頭 に よ り 意 見 を 述 べ る こ と が で き ま す 。 ２ ま た 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 に 鹿 屋 市 を 被 告 と し て （ 訴 訟 に お い て 鹿 屋 市 を 代 表 す る 者 は 、 鹿 屋 市 長 と な り ま す 。 ） 、 提 起 す る こ と が で き ま す 。 な お 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 を 経 た 後 （ 次 の (1) から ( 3 ) ま で の い ず れ か に 該 当 す る と き を 除 く 。 ） で な け れ ば 提 起 す る こ と が で き な い こ と と さ れ て い ま す 。 (1) 審 査 請 求 が あ っ た 日 か ら ３ か 月 を 経 過 し て も 裁 決 が な い と き 。 ( 2 ) 処 分 、 処 分 の 執 行 又 は 手 続 の 続 行 に よ り 生 ず る 著 し い 損 害 を 避 け る た め 緊 急 の 必 要 が あ る と き 。 (3) そ の 他 裁 決 を 経 な い こ と に つ き 正 当 な 理 由 が あ る と き 。 問合 せ先 鹿 屋 市 保 健 福 祉 部 福 祉 政 策 課 鹿 屋 市 共 栄 町 20 番 １ 号 電話番号 0994 -43 -21 1 1 （内線 ） 〒 様 第３号様式（第５条関 係） 介 護 給 付 費 等 支 給 決 定 通 知 書 兼 利 用 者 負 担 額 減 額 ・ 免 除 等 決 定 通 知 書 第 号 年 月 日 鹿 屋 市 福 祉 事 務 所 長 □ 印 年 月 日付けで 申 請 の あ り ま し た 介 護 給 付 費 （ 訓 練 等 給 付 費 ・ 特 定 障 害 者 特 別 給 付 費 ・地 域 相 談 支 援 給 付 費 ） の 支 給 （ 及 び 利 用 者 負 担 額 減 額・ 免 除 等 ） に つ い て 、 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 す る た め の 法 律 第 22 条 及び 第 29 条 （第 34 条 ・ 第 51 条 の ７ 及 び 第 51 条の 14 ）の 規 定 に 基 づ き 下 記 の と お り 決 定 し 、 受 給 者 証 を 交 付 し ま す の で 通 知 し ま す 。 記 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 受 給 者 証 番 号 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 支 給 （ 給 付 ） 決 定 障害者 （ 保 護 者 ） 氏 名 支 給 決 定 に 係 る 児 童 氏 名 障 害 程 度 区分 支 給 （ 給 付 ） 決 定 年 月 日 障害程度区分 の有効期間 支給 （給 付 ）決 定内 容 サービスの種類 支 援 の 内 容 及 び 支 給 （ 給 付 ） 量 有効期間 特記事 項 利用者負 担上 限月 額 円 左の 上 限月 額 の 適 用 期 間 特 定 障 害 者 特 別 給 付 費 ( 施設入所支援 ) 日 額 円 左 の 給 付 費 の 適 用 期 間 特定障害者特 別給付 費 (共 同 生 活 介 護 ・ 共 同 生 活 援 助 ・ 重 度 障 害 者 等包括支援 ) 月 額 円 左 の 給 付 費 の 適 用 期 間 療 養 介 護 医 療 公費負担者番 号 公費受給者番 号 療 養 介 護 医 療 （ 食 事 療 養 （ 生 活 療 養 ） を 除く 。 ） の 負 担 上 限 月額 月額 円 食 事 療 養 （ 生 活 療 養 ）の 負 担 上 限 月 額 月額 円 上限額 の 適用期 間 不 服 申 立 て 及 び 取 消 訴 訟 １ こ の 決 定 に つ い て 不 服 が あ る と き は 、 こ の 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 鹿 児 島 県 知 事 に 対 し 審 査 請 求 を す る こ と が で き ま す 。 な お 、 審 査 請 求 を し た 場 合 に は 、 鹿 児 島 県 知 事 に 申 し 立 て れ ば 、 口 頭 に よ り 意 見 を 述 べ る こ と が で き ま す。 ２ ま た 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 に 鹿 屋 市 を 被 告 と し て （ 訴 訟 に お い て 鹿 屋 市 を 代 表 す る 者 は 、 鹿 屋 市 長 と な り ま す 。 ） 、 提 起 す る こ と が で き ま す 。 な お 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 を 経 た 後 （ 次 の (1) から ( 3 ) までのいずれかに該当 するときを除 く。 ） でなければ提起す ることがで き な い こ と と さ れ て い ま す 。 ( 1 ) 審 査 請 求 が あ っ た 日 か ら ３ か 月 を 経 過 し て も 裁 決 が な い と き 。 ( 2 ) 処分、処分の執行又 は手続 の 続 行 に よ り 生 ず る 著 し い 損 害 を 避 け る た め 緊 急 の 必 要 が あ る と き 。 ( 3 ) そ の 他 裁 決 を 経 な い こ と に つ き 正 当 な 理 由 が あ る と き 。 問合 せ先 鹿 屋 市 保 健 福 祉 部 福 祉 政 策 課 鹿屋市共栄町 20 番１号 電 話 番 号 0 9 9 4 -43 -2 1 1 1 （内線 ） 〒 様
第４号様式（第５条関 係） 却下決定通知書 第 号 年 月 日 鹿 屋 市 福 祉 事 務 所 長 □ 印 年 月 日付けで申請のありました介護給付費（ 訓 練 等 給 付 費・ 特定障害者特別給 付費 ・ 地 域 相 談 支 援 給 付 費 ） の 支 給 （ 及 び 利 用 者 負 担 額減額・免除等）に ついては、下記の理 由により却下するこ とに決定しまし たので通知します。 記 １ 申請事項 ２ 却下の理由 不 服 申 立 て 及 び 取 消 訴 訟 １ こ の 決 定 に つ い て 不 服 が あ る と き は 、 こ の 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 鹿 児 島 県 知 事 に 対 し 審 査 請 求 を す る こ と が で き ま す 。 な お 、 審 査 請 求 を し た 場 合 に は 、 鹿 児 島 県 知 事 に 申 し 立 て れ ば 、 口 頭 に よ り 意 見 を 述 べ る こ と が で き ま す 。 ２ ま た 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 に 鹿 屋 市 を 被 告 と し て （ 訴 訟 に お い て 鹿 屋 市 を 代 表 す る 者 は 、 鹿 屋 市 長 と な り ま す 。 ） 、 提 起 す る こ と が で き ま す 。 な お 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 を 経 た 後 （ 次 の (1 ) から (3 ) ま で の い ず れ か に 該 当 す る と き を 除 く 。 ） で な け れ ば 提 起 す る こ と が で き な い こ と と さ れ て い ま す 。 (1) 審 査 請 求 が あ っ た 日 か ら ３ か 月 を 経 過 し て も 裁 決 が な い と き 。 (2) 処 分 、 処 分 の 執 行 又 は 手 続 の 続 行 に よ り 生 ず る 著 し い 損 害 を 避 け る た め 緊 急 の 必 要 が あ る と き 。 (3) そ の 他 裁 決 を 経 な い こ と に つ き 正 当 な 理 由 が あ る と き 。 問合 せ先 鹿 屋 市 保 健 福 祉 部 福 祉 政 策 課 鹿 屋 市 共 栄 町 20 番 １ 号 電 話 番 号 09 9 4 -43 -21 1 1 （ 内 線 ） 〒 様 第５号様式（第６条関係） （一） （二） （三） 障害福祉サービス受給者証 介護給付費の支給決定内容 サービス種別 受給者証番号 障害程度区分 支給量等 支 給 決 定 障 害 者 等 居住地 認定有効期間 年 月 日から 年 月 日まで サービス種別 支給決定期間 年 月 日から 年 月 日まで 支給量等 サービス種別 フリガナ 支給量等 氏名 支給決定期間 年 月 日から 年 月 日まで 生年月日 年 月 日 サービス種別 障 害 児 フリガナ 支給決定期間 年 月 日から 年 月 日まで 氏名 支給量等 生年月日 障害種別 １ ２ ３ ４ ５ 交付年月日 年 月 日 支給決定期間 年 月 日から 年 月 日まで サービス種別 支給市町村名 及び印 鹿屋市 □印 支給量等 支給決定期間 年 月 日から 年 月 日まで 予備欄
（四） （五） （六） 訓練等給付費の支給決定内容 計画相談支援給付費の支給内容 利用者負担に関する事項 サービス種別 支給期間 年 月 日から 年 月 日まで 負担上限月額 支給量等 指定特定相談支援事業所名 適用期間 年 月 日から 年 月 日まで 食事提供体制加算対象者 支給決定期間 年 月 日から 年 月 日まで モニタリング期間 サービス種別 適用期間 年 月 日から 年 月 日まで 支給量等 予備欄 利用者負担上限額管理対象者該当の有無 有 ・ 無 利用者負担上限額管理事業所名 支給決定期間 年 月 日から 年 月 日まで 特定障害者特別給付費の支給内容 サービス種別 施設入所支援 特記事項欄 支給量等 支給額 円／日 適用期間 年 月 日から 年 月 日まで 支給決定期間 年 月 日から 年 月 日まで 予備欄 共同生活介護、共同生活援助又は重度障害者等包括支援 支給額 円／月 予備欄 適用期間 年 月 日から 年 月 日まで 予備欄 （七） （八） 番号 訪問系サービス事業者記入欄 番号 訪問系サービス事業者記入欄 １ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 ４ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 契 約 支 給 量 月 時間 分 契 約 支 給 量 契 約 日 年 月 日 契 約 日 年 月 日 当 該 契 約 支 給 量 に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 当 該 契約 支給 量に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 サービス提供終了月中の 終 了 日 ま で の 既 提 供 量 サービス提供終了月中の 終 了 日ま での 既提 供 量 ２ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 ５ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 契 約 支 給 量 月 時間 分 契 約 支 給 量 契 約 日 年 月 日 契 約 日 年 月 日 当 該 契 約 支 給 量 に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 当 該 契約 支給 量に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 サービス提供終了月中の 終 了 日 ま で の 既 提 供 量 サービス提供終了月中の 終 了 日ま での 既提 供 量 ３ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 ６ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 契 約 支 給 量 月 時間 分 契 約 支 給 量 契 約 日 年 月 日 契 約 日 年 月 日 当 該 契 約 支 給 量 に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 当 該 契約 支給 量に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 サービス提供終了月中の 終 了 日 ま で の 既 提 供 量 サービス提供終了月中の 終 了 日ま での 既提 供 量 （九） 短期入所事業者実績記入欄 番 号 事 業 者 及 び その事業所の名称 実施日 日 数 月 累 計 事業者 確認印 １ 年 月 日から 年 月 日まで ２ 年 月 日から 年 月 日まで ３ 年 月 日から 年 月 日まで ４ 年 月 日から 年 月 日まで ５ 年 月 日から 年 月 日まで ６ 年 月 日から 年 月 日まで ７ 年 月 日から 年 月 日まで ８ 年 月 日から 年 月 日まで ９ 年 月 日から 年 月 日まで 10 年 月 日から 年 月 日まで 11 年 月 日から 年 月 日まで 12 年 月 日から 年 月 日まで
（十三） 注意事項欄 ７ 支給量の変更を必要とする場合は、支給量の 変更の申請をすることができます。また、他の 種類の障害福祉サービスを受ける必要がある 場合は、市町村に支給申請をしてください。（サ ービスの種類によっては、障害程度区分の（変 更）認定を受ける必要があります。） ８ この証の一、六面の記載事項に変更があった ときは、14日以内に、この証を添えて市町村に その旨を届け出てください。 ９ 支給決定期間内に、居住地を移そうとする場 合は、事前に、この証を交付した市町村に御連 絡、御相談ください。 また、支給決定期間内に、他の市町村の区域 に居住地を移したときは、14日以内に、この証 を添えて、この証を交付した市町村（旧居住地 の市町村）に届け出てください。 10 この証を破損したり、汚したり、又は紛失し たときは、速やかに届け出て、再交付を受けて ください。 また、再交付を受けた後、紛失したこの証を 発見したときは、速やかに市町村に返してくだ さい。 11 受給者の資格がなくなったときは、直ちにこ の証を市町村に返してください。 12 不正にこの証を使用した者は、関係法令によ り処罰されることがあります。 13 支給決定の内容欄に記載されていない障害 福祉サービスについては、介護給付費等の支給 は受けられません。 （十） 番 号 生活介護・自立訓練・就労移行支援・ 就労継続支援・旧法施設支援（通所）事業者記入欄 １ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 契 約 支 給 量（／月） 日 契 約 日 年 月 日 当 該 契 約 支 給 量 に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 サービス提供終了月中の 終 了 日 ま で の 既 提 供 量 ２ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 契 約 支 給 量（／月） 日 契 約 日 年 月 日 当 該 契 約 支 給 量 に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 サービス提供終了月中の 終 了 日 ま で の 既 提 供 量 ３ 事 業 者 及 び そ の 事 業 所 の 名 称 サ ー ビ ス 内 容 事業者確認印 契 約 支 給 量（／月） 日 契 約 日 年 月 日 当 該 契 約 支 給 量 に よ る サ ー ビ ス 提 供 終 了 日 年 月 日 事業者確認印 サービス提供終了月中の 終 了 日 ま で の 既 提 供 量 （十二） 注意事項欄 １ この証は、各面をよく読んで大切に保管してくださ い。 ２ 指定障害福祉サービス等又は基準該当障害福祉サー ビスを受けようとするときは、必ずこの証を指定障害福 祉サービス事業者等又は基準該当事業所に提示してく ださい。 ３ 療養介護を受けようとするときは、この証に医療保険 の被保険者証及び療養介護医療受給者証を添えて、指定 療養介護事業所に提示してください。 ４ 指定障害福祉サービス等を受けるときに支払う金額 は、指定障害福祉サービス等に要した費用（食費、光熱 水費等を除く。）の１割です。ただし、六面の負担上限 月額欄に記載された金額が１月当たりの上限になりま す（個別減免等の認定を受けた場合には減免後の額が表 示されています。）。また、食事等に要する費用について、 特定障害者特別給付費欄に記載する額を１日当たりの 上限として支給します。なお、基準該当障害福祉サービ スを受ける場合等は鹿屋市の窓口にお問い合わせくだ さい。 ５ 負担上限月額及び特定障害者特別給付費については、 毎年利用者の収入等に応じて決定しますので、所定の時 期に、この証と認定に必要な関係書類を鹿屋市に提出し てください。 ６ 支給決定期間を経過したときは、介護給付費等の支給 を受けられませんので、支給決定期間を経過する前に、 鹿屋市にこの証を添えて、支給の再申請をしてくださ い。 （十一） 療養介護・共同生活介護・共同生活援助・ 施設入所支援・旧法施設支援（入所）事業者記入欄 番 号 事業者及びその 事業所の名称 入所（居）日 退所（居）日 事業者 確認印 １ 入所（居）日 年 月 日 退所（居）日 年 月 日 ２ 入所（居）日 年 月 日 退所（居）日 年 月 日 予備欄
別記第37号様式中「鹿屋市障害者自立支援法施行細則」を「鹿屋市障害者の日常生活及び社会生活を総 合的に支援するための法律施行細則」に改め、同様式を別記第39号様式とする。 別記第36号様式中「障害者自立支援法」を「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための 法律」に改め、同様式を別記第38号様式とする。 別記第35号様式を別記第37号様式とし、別記第30号様式から別記第34号様式までを２様式ずつ繰り下げ る。 別記第29号様式中「障害者自立支援法」を「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための 法律」に改め、同様式を別記第31号様式とする。 別記第28号様式を別記第30号様式とし、別記第27号様式を別記第29号様式とし、別記第26号様式を別記 第28号様式とする。 別記第25号様式中「障害者自立支援法」を「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための 法律」に改め、同様式を別記第27号様式とする。 別記第23号様式を別記第25号様式とし、別記第24号様式を別記第26号様式とし、別記第22号様式を次の ように改める。 第 22 号様式 （第 15 条関係） 特例 介 護給 付費 ・ 特 例訓 練等給 付費 ・ 特 例特 定障 害者特 別給 付費 ・ 特 例地 域相談 支援 給付 費 支給（ 不支 給） 決定 通知 書 第 号 年 月 日 鹿 屋市 福祉 事務 所長 □ 印 年 月 日 付け で 申請の ありまし た特例 介護給付 費（ 特例 訓練等 給付費 ・ 特例特 定 障 害者特別 給付費 ・ 特例地 域相談支 援給付費 ）の支 給につい て 、 障害 者の日常 生活及び 社会生 活 を 総合的に 支援する ための 法律第 30 条 （ 第 35 条 ・ 第 51 条の 15 ）の規定 に基づき 下記のと おり決 定 しまし たの で通 知し ます 。 記 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 受 給 者 証 番 号 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 申請者 氏名 受 付 年 月 日 年 月 日 決定年 月日 年 月 日 （ 特例 介護 給付 費・ 特例訓 練等 給付 費・ 特例 特 定障害 者特 別給 付費 ・ 特 例地域 相談 支援 給付 費） 申請額 円 支給（給付） 決 定 の 内 容 支 給 □ する □ し ない 支給金 額 円 不支給 ・減 額 の理由 不 服申立 て及び 取消訴 訟 １ こ の 決 定 に つ い て 不 服 が あ る と き は 、 こ の 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 鹿 児 島 県 知 事 に 対 し 審 査 請 求 を す る こ と が で き ま す 。 な お 、 審 査 請 求 を し た 場 合 に は 、 鹿 児 島 県 知 事 に申し 立てれ ば、口 頭によ り意見 を述べ ること ができ ます。 ２ ま た 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６か月 以内に 鹿屋市 を被告 として （訴 訟にお いて鹿屋 市を代 表する 者は 、 鹿屋市 長とな ります 。 ）、 提 起 す る こ と が で き ま す 。 な お 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 を 経 た 後 （ 次の (1) から ( 3) までの いずれ かに該 当する ときを 除く。 ） でなけ れば提 起する こと ができ ないこ とと さ れてい ます。 (1) 審査 請求が あった 日から ３か月 を経過 しても 裁決が ないと き。 (2) 処分、 処分の 執行又 は手 続の続 行によ り生ず る著し い損害 を避け るため 緊急の 必要が あると き。 (3) その 他裁決 を経な いこと につき 正当な 理由が あると き。 問合 せ先 鹿 屋市 保健 福祉部 福祉 政策 課 鹿 屋市共 栄町 20 番 １号 電 話番 号 09 94 -43 -21 11 （ 内線 ） 〒 - 様
別記第22号様式を別記第24号様式とし、別記第21号様式を次のように改める。 第 21 号様式 （ 第 15 条関係） 特例 介護 給付 費・特 例訓 練等 給付 費・ 特例特 定障 害者 特別 給付 費・特 例地 域相 談支 援給 付費 支給申 請書 【 年 月 分】 鹿屋市 福祉 事務 所長 様 年 月 日 次 のと おり 、関 係書 類を添 えて 、特 例介 護給 付費（ 特例 訓練 等給 付費 ・特例 特定 障害 者特 別給 付 費・特 例地 域相 談支 援給 付費） の支 給を 申請 しま す。 フ リ ガ ナ 障害福 祉サ ービ ス 受給者証番 号 申 請 者 氏 名 地域相 談支 援 受給者証番 号 申 請 者 生 年 月 日 年 月 日 居 住 地 フ リ ガ ナ 生年月 日 年 月 日 続柄 支 給 決 定 に 係 る 児 童 氏 名 特例介 護給 付費 ・ 特 例訓 練等給 付費 ・ 特例特 定障 害者 特別 給付 費 ・ 特 例地 域相 談 支援給 付費 請求 額 円 申請書 提出 者 □申請 者本 人 □ 申請 者本人 以外 （下 の欄 に記 入） フリ ガナ 申請者 と の 関 係 氏 名 住 所 郵便番 号 電 話番 号 上記 の （特 例介 護給 付費・ 特例 訓練 等 給 付費 ・特例 特定 障害 者特 別給 付費・ 特例 地域 相談 支援 給 付費） を次 の口 座に 振り 込んで くだ さい 。 口 座 振 込 依 頼 欄 銀行 信 用金 庫 信用組 合 農協 本店 支店 支所 出張所 種目 １ 普通 ２ 当座 ３ その他 口座番 号 金融機 関コ ード 店舗コ ード フリガ ナ 口座名義 人 注 この 申請書 に該当 月分の 領収証 及びサ ービス 提供証 明書を 添付し てくだ さい。 市記入 欄 領収書 確認 欄 サービ ス提 供 証明書 確認 欄 備 考
別記第21号様式を別記第23号様式とし、別記第20号様式中「問い合わせ先」を「問合せ先」に改め、同 様式を別記第22号様式とし、別記第19号様式を別記第21号様式とし、別記第18号様式を次のように改める。 第 18 号様式（ 第 13 条 関 係 ） 高額障害福祉サービス 等給付費支給（不支給 ）決定通知書 第 号 年 月 日 鹿 屋 市 福 祉 事 務 所 長 □ 印 年 月 日 付 け で 申 請 の あ り ま し た 高 額 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 等 給 付 費 の 支 給 について 、 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 す る た め の 法 律 第 76 条の２ の 規定 に基づき下記のと おり決定しましたので 通知します。 記 支給決定障害者 （保護者）氏名 受給者証番号 支給決定 に 係る 児童氏名 受 付年月日 年 月 日 決定年月 日 年 月 日 本 人支払額 円 申請に係る サー ビ ス 利 用 月 年 月分 支 給 □する □しない 支給金 額 円 不支給の理由 振込先 金 融 機 関 口 座 種 目 １ 普通 ２ 当座 ３ その他 口 座 番 号 口座名義人 不 服 申 立 て 及 び 取 消 訴 訟 １ こ の 決 定 に つ い て 不 服 が あ る と き は 、 こ の 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 鹿 児 島 県 知 事 に 対 し 審 査 請 求 を す る こ と が で き ま す 。 な お 、 審 査 請 求 を し た 場 合 に は 、 鹿 児 島 県 知 事 に 申 し 立 て れ ば 、 口 頭 に よ り 意 見 を 述 べ る こ と が で き ま す 。 ２ ま た 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 に 鹿 屋 市 を 被 告 と し て （ 訴 訟 に お い て 鹿 屋 市 を 代 表 す る 者 は 、 鹿 屋 市 長 と な り ま す 。 ） 、 提 起 す る こ と が で き ま す 。 な お 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 を 経 た 後 （ 次 の (1) から ( 3 ) ま で の い ず れ か に 該 当 す る と き を 除 く 。 ） で な け れ ば 提 起 す る こ と が で き な い こ と と さ れ て い ま す 。 (1) 審 査 請 求 が あ っ た 日 か ら ３ か 月 を 経 過 し て も 裁 決 が な い と き 。 (2) 処 分 、 処 分 の 執 行 又 は 手 続 の 続 行 に よ り 生 ず る 著 し い 損 害 を 避 け る た め 緊 急 の 必 要 が あ る と き 。 (3) そ の 他 裁 決 を 経 な い こ と に つ き 正 当 な 理 由 が あ る と き 。 問合 せ先 鹿 屋 市 保 健 福 祉 部 福 祉 政 策 課 鹿 屋 市 共 栄 町 20 番 １ 号 電 話 番 号 0 99 4 -43 -2111 （ 内 線 ） 〒 様
別記第18号様式を別記第20号様式とし、別記第17号様式を次のように改める。 第 17 号様式（第 13 条関係） 高額 障害福 祉サー ビ ス等給付 費支給 申請書 鹿屋市 福祉事務 所 長 様 次の とおり 関係書 類 を添えて 高額障 害福祉 サ ービス等 給付費 の支給 を 申請しま す。 申請年月 日 年 月 日 フリガナ １ 障害者 総合 支援法 ２ 児 童福祉法 ３ 介 護保険 法 申請者氏名 （ 支 給 決 定 障 害 者 等 氏 名 ） 制度 受給者証 番号・ 被保険 者 証番号 生 年 月 日 年 月 日 居住 地 郵便番号 電話番号 （ ） フリガナ 続 柄 支給決定 に 係 る児童 氏名 生年月日 年 月 日 サービス利用月の世帯における 対象費用の支払合計額 円 申 請 に 係 る サ ー ビ ス 利用月 年 月分 サービス 利用 月の申 請者の 対象費用 の支 払合計 額 円 支 給 決 定 障 害 者 同 一 世 帯 に 属 す る 他 の 氏 名 生年月日 １ 障害者 総合 支援法 ２ 児 童福祉法 ３ 介 護保険 法 制 度 受給者証 番号・ 被保険 者 証番号 注１ 支払 額を 証す る領 収書を 添付 して くだ さい 。 ２ 世 帯範 囲の 特例 の適 用を受 けて いる 場合 は、 その世 帯範 囲で 申請 して くださ い。 ３ 申 請者 と同 一世 帯の 他の支 給決 定障 害者 等全 員分の 申請 書を 併せ て提 出して くだ さい 。 高額障害 福祉サ ービス 等 給付費を 下記の 口座に 振 り込んで くだ さ い。 口 座 振 替 依 頼 書 銀行 信用 金庫 信用組 合 本店 支店 出張 所 種目 口座番 号 １ 普通 ２ 当座 ３ そ の他 金融機 関コ ード 店舗コ ード フリガ ナ 口座名 義人 申請書提 出者 □申請者 本人 □申 請 者本人以 外（下 の欄に 記 入） フリガ ナ 申請 者 との関係 氏 名 住 所 郵便番号 電話番号
別記第17号様式を別記第19号様式とし、同様式の前に次の１様式を加える。 第 18 号様式 （第 12 条の２関係 ） モニタリング期間変更通知書 第 号 年 月 日 鹿屋市福祉事務所長 □ 印 継続サービス利用支援について、下記のとおり変更の決定をしましたので通知し ます。 記 障害福祉サービ ス受給者証番号 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 変 更 に 係 る 障 害 者 （保護者 ） 変 更 に 係 る 児童氏名 変更後 の モ ニ タ リ ン グ 期 間 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 受 給 者 証 又 は 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 の提出期限 及 び 提 出先 提 出先： 提 出期限 ： 年 月 〒 -
別記第16号様式を次のように改める。 第 16 号様式（第 12 条 関 係 ） 計画相談支援給付 費 支給 決定 取 消 通 知 書 第 号 年 月 日 鹿屋市福祉事務所 長 □ 印 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 す る た め の 法 律 第 51 条の 17 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 計 画 相 談 支 援 給 付 費 の 支 給 に つ い て 、 下 記 の と お り 決 定 し た の で 通 知 し ま す 。 記 障害福祉サービス 受給者証番号 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 支 給 取 消 に 係 る 障害者 （保護者 ） 支 給 取 消 に 係 る 児童氏名 支給取消日 年 月 日 取消理由 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 受 給 者 証 又 は 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 の 提 出 先 及び提出期限 提出 先 ： 提出期限： 年 月 不 服 申 立 て 及 び 取 消 訴 訟 １ こ の 決 定 に つ い て 不 服 が あ る と き は 、 こ の 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 鹿 屋 市 長 に 対 し 異 議 申 立 て を す る こ と が で き ま す 。 な お 、 異 議 申 立 て を し た 場 合 に は 、 鹿 屋 市 長 に 申 し 立 て れ ば 、 口 頭 に よ り 意 見 を 述 べ る こ と が で き ま す 。 ２ こ の 処 分 の 取 消 し を 求 め る 訴 え は 、 こ の 処 分 の 通 知 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 に 限 り 、 鹿 屋 市 を 被 告 と し て （ 訴 訟 に お い て 鹿 屋 市 を 代 表 す る 者 は 、 鹿 屋 市 長 と な り ま す 。 ） 提 起 す る こ と が で き ま す （ な お 、 こ の 処 分 の 通 知 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 処 分 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と こ の 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き な く な り ま す 。 ） 。 ま た 、 こ の 処 分 の 通 知 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 異 議 申 立 て を し た 場 合 に は 、 こ の 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 そ の 異 議 申 立 て に 対 す る 決 定 の 送 達 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 で あ れ ば 、 提 起 す る こ と が で き ま す （ な お 、 そ の 異 議 申 立 て に 対 す る 決 定 の 送 達 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 で あ っ て も 、 そ の 異 議 申 立 て に 対 す る 決 定 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と こ の 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き な く な り ま す ）。 問合 せ先 鹿 屋 市 保 健 福 祉 部 福 祉 政 策 課 鹿屋市共栄町 20 番 １ 号 電話番号 0994 -43 -2111 （内線 ） 〒 様
別記第16号様式を別記第17号様式とし、別記第15号様式を次のように改める。 第 15 号様式（第 12 条関係） 計画相談支援給付費支 給（却下）通知書 第 号 年 月 日 鹿屋市福祉事務所 長 □ 印 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 す る た め の 法 律 第 51 条の 1 7 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 計 画 相 談 支 援 給 付 費 の 支 給 に つ い て 、 下 記 の と お り 通 知 し ま す 。 記 障害福祉サービス 受給者証番号 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 申 請 者 氏 名 申 請 に 係 る 児童氏名 支給 の 可 否 可 ・ 否 支 給 支給期間 モニタリン グ期間 不 支 給 支給しない 理由 不 服 申 立 て 及 び 取 消 訴 訟 １ こ の 決 定 に つ い て 不 服 が あ る と き は 、 こ の 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 鹿 屋 市 長 に 対 し 異 議 申 立 て を す る こ と が で き ま す 。 な お 、 異 議 申 立 て を し た 場 合 に は 、 鹿 屋 市 長 に 申 し 立 て れ ば 、 口 頭 に よ り 意 見 を 述 べ る こ と が で き ま す 。 ２ こ の 処 分 の 取 消 し を 求 め る 訴 え は 、 こ の 処 分 の 通 知 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 に 限 り 、 鹿 屋 市 を 被 告 と し て ( 訴 訟 に お い て 鹿 屋 市 を 代 表 す る 者 は 鹿 屋 市 長 と な り ま す 。 ) 提 起 す る こ と が で き ます ( な お 、 こ の 処 分 の 通 知 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 処 分 の 日 の 翌 日から起算して １ 年 を 経 過 す る と こ の 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き な く な り ま す 。 ) 。ま た 、 こ の 処 分 の 通 知 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日 以 内 に 異 議 申 立 て を し た 場 合 に は 、 こ の 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 そ の 異 議 申 立 て に 対 す る 決 定 の 送 達 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 で あ れ ば、提起することがで きます ( な お 、 そ の 異 議 申 立 て に 対 す る 決 定 の 送 達 を 受 け た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ か 月 以 内 で あ っ て も 、 そ の 異 議 申 立 て に 対 す る 決 定 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を 経 過 す る と こ の 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き な く な り ま す ) 。 問合 せ先 鹿 屋 市 保 健 福 祉 部 福 祉 政 策 課 鹿 屋 市 共 栄 町 20 番 １ 号 電 話 番 号 0 9 9 4 -43 -2 1 1 1 （ 内 線 ） 〒 様
別記第15号様式を別記第16号様式とし、別記第14号様式を次のように改める。 第 14 号様式（第 12 条 関 係 ） 計画相談支援依頼（ 変更）届出書 鹿屋市福祉事務所長 様 次のとおり届け出 ま す 。 届出 年月日 年 月 日 区分 新規・変更 申 請 者 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏 名 居住 地 郵便番号 電話番号 フリガナ 生年月日 年 月 日 申請に係 る 児 童 氏 名 続柄 計 画 相 談 支 援 を 依 頼 し た 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 所 名 フリガナ 事業所名 住 所 郵便番号 電話番号 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 所 を 変 更 す る 理 由 （ 変 更 の 場 合 に 記 載 ） 変更年月日 年 月 日
別記第14号様式を別記第15号様式とし、別記第13号様式を次のように改める。 第 13 号様式（第 12 条 関 係 ） 計画相談支援給付費 支 給 申 請 書 鹿屋市福祉事務所長 様 次のとおり申請します 。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏 名 居住 地 郵便番号 電話番号 フリガナ 生年月日 年 月 日 申請に係る 児 童 氏 名 続柄 申請書提出者 □申請者本人 □ 申 請 者 本 人 以 外 （ 下 の 欄 に 記 入 ） フリガナ 申請者 との関係 氏 名 住 所 郵便番号 電話番号
別記第13号様式を別記第14号様式とし、別記第12号様式を次のように改める。 第 12 号様式（第 11 条関係） 障害福祉サービス受給者証再交付申請書 鹿屋市福祉事務所長 様 年 月 日 障害福祉サービス 受給者証 等 の再交付について申請します。 受給 者証 の種 類 １ 障害福祉サービス受給者証 ２ 地 域相談支援受給者証 ３ 療養介護医療受給者証 受給者 証番号 フリガナ 生年 月日 年 月 日 支給 ( 給付 ) 決 定 障 害 者 （保護者）氏 名 居 住 地 郵便番号 電話番号 フリガナ 続柄 支 給 給 付 決 定 に 係 る 児童氏名 生年 月日 年 月 日 申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人以外（下の欄に記入） フリガナ 本人と の関係 氏 名 住 所 郵便番号 電話番号 申請の理由 １ 汚損 ２ 紛失 ３ その他 （具体的な状況： ） 注 従 前使 用し てい た受給 者証 を添 付す るこ と。 （ 紛失 を除 く 。）
別記第12号様式を別記第13号様式とし、別記第11号様式を別記第12号様式とし、別記第10号様式を次の ように改める。 第 10 号様式（第９条関係） 支給（給付）決定取消通知書 第 号 年 月 日 鹿屋市 福祉事務 所長 □ 印 障害 者の日常 生活 及び社会 生活を総 合的に 支援する ための法 律第 25 条第１項 （第 51 条の 10 第 １項） の規定に より、 下記の と おり支給 （給付 ）決定 を 取り消し ました ので通 知 します。 記 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 受 給 者 証 番 号 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 支給 （給付） 決定 障害者（ 保護者 ） 氏名 支給 （給 付） に係 る児童氏名 支給 （ 給 付 ） 決定取消日 年 月 日 取 消 理 由 受給者 証を 鹿 屋 市 福祉政 策課 に返 還し てく ださい 。 た だし、 既に 受 給者証 を提 出さ れて いる 方は、 不要 です。 返還期 限 年 月 日 不服申 立て 及び 取消 訴訟 １ この決 定につい て不 服があると きは、こ の通 知書を受け 取った日 の翌 日から起算 して 60 日 以内 に鹿児 島県知事に 対し審査 請求 をすること ができま す。 なお、審査 請求をし た場 合には、鹿 児島県知 事に 申し 立てれ ば、 口頭 によ り意 見を述 べる こと がで きま す。 ２ また、 処分の取 消し の訴えは、 前記の審 査請 求に対する 裁決書を 受け 取った日の 翌日から 起算 して６ か月以内に 鹿屋市を 被告 として （訴 訟におい て鹿 屋市を代表 する者は 、 鹿 屋市長とな ります。 ）、 提 起す ること がで きま す 。 な お 、 処 分の 取消 しの 訴え は 、 前 記の 審査 請求 に対 す る裁決 を経 た後 （ 次の (1) から (3) ま での いず れか に該 当 すると きを 除く 。） でな け れば提 起す るこ とが でき ないこ とと され てい ます 。 (1) 審査 請求 があ っ た日か ら３ か月 を経 過し ても裁 決が ない とき 。 (2) 処分 、処 分の 執 行又は 手続 の続 行に より 生ずる 著し い損 害を 避け るため 緊急 の必 要が ある とき。 (3) そ の他 裁決 を経 ない ことに つき 正当 な理 由が あると き。 問合 せ先 鹿 屋市 保健 福祉部 福祉 政策 課 鹿 屋市共 栄町 20 番 １号 電 話番 号 0994 -43 -211 1（ 内線 ） 〒 -
別記第10号様式を別記第11号様式とし、別記第９号様式を次のように改める。 第９号様式（第８条関係） 障害程度区分変更認定通知書 第 号 年 月 日 鹿屋市福 祉事務所 長 □ 印 年 月 日付け の介 護給 付費 の支 給申 請 （ 支給 決定 の変 更 申請 ） に 基づ き、 障害者 の日常 生活及び 社会生 活を総 合 的に支援 するた めの法 律 第 21 条 （ 第 24 条） の規 定 により 、 下記 のと おり 障 害 程度区 分の 変更 の認 定を 行った ので 通知 しま す。 記 受給者証番号 支 給 決 定 障 害 者 氏 名 認定年月日 年 月 日 障 害 程 度 区 分 変更前 １ 区 分（ ） ２ 非 該当 変更後 １ 区分（ ） ２ 非 該当 理由 障 害程度区分の 認 定の有効期間 （留意事 項） １ 変更後 の障害程 度 区分や利用 者の方の サー ビス の利用 意向等を 踏ま え、別途サ ービス利 用に 係る支 給決 定（ の変 更） を行い ます 。 ２ 認定の有効期 間内 であっても、状態の 変化 等により障害程度区 分の 変更をする場合があ りま す。 ３ 認定 結果 等に つい て、不 明な 点が あれ ば下 記の担 当課 に 御 連絡 くだ さい。 不服申 立て 及び 取消 訴訟 １ こ の決 定に つい て不 服があ ると きは 、 こ の通 知書を 受け 取っ た日 の翌 日から 起算 して 60 日 以内 に 鹿 児島県 知事 に対 し審 査請 求をす るこ とが でき ます 。 な お 、 審 査請 求を した 場合に は 、 鹿 児島 県知 事 に 申し立 てれ ば、 口頭 によ り意見 を述 べる こと がで きます 。 ２ ま た 、 処 分の 取消 し の訴え は 、 前 記の 審査 請 求に対 する 裁決 書を 受け 取った 日の 翌日 から 起算 して ６か月 以内 に鹿 屋市 を被 告とし て （訴 訟に おい て 鹿屋市 を代 表す る者 は 、 鹿屋市 長と なり ます 。 ）、 提 起する こと がで きま す 。 なお 、 処 分の 取消 しの 訴 えは 、 前 記の 審査 請求 に 対する 裁決 を経 た後 （ 次 の (1) から (3 ) までのい ずれかに 該当する ときを除く 。 ）で なければ 提起することが できない こととさ れ ていま す。 (1) 審 査請 求が あっ た日 から３ か月 を経 過し ても 裁決が ない とき 。 (2) 処 分、 処分 の 執行又 は手 続の 続行 によ り生ず る著 しい 損害 を避 けるた め緊 急の 必要 があ ると き 。 (3) そ の他 裁決 を経 ない ことに つき 正当 な理 由が あると き。 問 合せ 先 鹿屋 市 保 健福祉 部福 祉政 策課 鹿屋 市共 栄町 20 番 １号 電話 番号 0994 -43 -2111 （内 線 ） 〒
別記第９号様式を別記第10号様式とし、別記第８号様式を次のように改める。 第８号様式（第８条 関係） 介 護 給 付 費 等 支 給 変 更 決 定 通 知 書 兼 利 用 者 負 担 額 減 額 ・ 免 除 等 変 更 決 定 通 知 書 第 号 年 月 日 鹿 屋 市 福 祉 事 務 所 長 □ 印 年 月 日 付けで 申 請 の あ り ま し た 介護給付費（ 訓練等給付費 ・ 特 定 障 害 者 特 別 給付費）の支給変更 （ 利 用 者 負 担 額 減 額 ・ 免 除 等 の 変 更 ） に つ い て 、 障害者の日常生活及 び社 会生活を総合的に支援 するための法律第 22 条 （ 第 29 条 ・ 第 34 条 ） の 規 定 に 基 づ き 下 記 の と お り 決 定 し 、 通 知 し ま す 。 記 受 給 者 証 番 号 支 給 決 定 障 害 者 （保 護 者 ） 氏 名 変 更 年 月 日 支 給 決 定 に 係 る 児 童 氏 名 変 更 の 内 容 変更前 変更後 受 給 者 証 を 鹿 屋 市 福 祉 政 策 課 に 提 出 し て く だ さ い 。 た だ し 、 既 に 受 給 者 証 を 提 出 さ れ て い る 方 は 、 不 要 で す 。 提 出 期 限 年 月 日 不 服 申 立 て 及 び 取 消 訴 訟 １ こ の 決 定 に つ い て 不 服 が あ る と き は 、 こ の 通 知 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 60 日以内 に鹿児島県知事に対 し審 査請求をすることが でき ます。なお、審査請 求を した場合には、鹿児 島 県 知 事 に 申 し 立 て れ ば 、 口 頭 に よ り 意 見 を 述 べ る こ と が で き ま す 。 ２ ま た 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 書 を 受 け 取 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 して６か月以内に鹿 屋市 を被告として（訴訟 にお いて鹿屋市を代表す る者 は 、 鹿 屋 市 長 と な り ま す 。 ） 、 提 起 す る こ と が で き ま す 。 な お 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え は 、 前 記 の 審 査 請 求 に 対 す る 裁 決 を 経 た 後 （ 次 の (1) から (3) ま で の い ず れ か に 該 当 す る と き を 除 く 。 ） で な け れ ば 提 起 す る こ と が で き な い こ と と さ れ て い ま す 。 (1) 審 査 請 求 が あ っ た 日 か ら ３ か 月 を 経 過 し て も 裁 決 が な い と き 。 (2) 処 分 、 処 分 の 執 行 又 は 手 続 の 続 行 に よ り 生 ず る 著 し い 損 害 を 避 け る た め 緊 急 の 必 要 が あ る と き。 (3) そ の 他 裁 決 を 経 な い こ と に つ き 正 当 な 理 由 が あ る と き 。 問合 せ先 鹿 屋 市 保 健 福 祉 部 福 祉 政 策 課 鹿 屋 市 共 栄 町 20 番 １ 号 電 話 番 号 0994 -43 -2111 （ 内 線 ） 〒 様
別記第８号様式を別記第９号様式とし、別記第７号様式を次のように改める。 第 ７号様式（第７条関係） 介護給付 費等支 給 変更 申 請書兼利 用者負 担額減 額 ・免除等 変更 申 請書 鹿屋市 福祉 事務 所長 様 次のと おり 申 請 しま す。 申 請年 月日 年 月 日 申 請 者 フリガ ナ 生年月 日 年 月 日 氏 名 居住 地 郵便番 号 電話番 号 フリガ ナ 生年月 日 年 月 日 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 続 柄 身体障害 者 手 帳 番 号 療育手帳 番 号 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 番 号 疾病名 被 保 険 者 証 の 記 号 及 び 番 号 (※ ) 保険者名及び番 号 (※ ) ※「被保険者証の記 号及び番号 」欄及び「保険者名 及び 番号」 欄は、療養介護を申 請する場合 に記入すること。 サ ー ビ ス 利 用 の 状 況 障害福 祉 関 係 サー ビス 障 害 程 度 区分の認定 有・無 区分 １ ２ ３ ４ ５ ６ 有効 期間 利用中の サービ スの種 類と内 容等 介護保 険 サービ ス 要介護認定 有 ・無 要 介護度 要 支援（ ） ・要介 護 １ ２ ３ ４ ５ 利用中の サービ スの種 類と内 容等 変更の理 由 変 更 を 申 請 す る サ ー ビ ス 分 区 サービス の種類 申請に係る具体的内 容 介護給付 費 訓練等給 付費 訪 問 系 ・ そ の 他 □ 居 宅 介 護 □ 重度訪問介 護 □ 同 行 援 護 □ 行 動 援 護 □ 短 期 入 所 □ 重 度 障 害 者 等 包 括 支 援 日 中 活 動 系 □ 療 養 介 護 □ 自 立 訓 練 （ 機 能 訓 練 ） □ 生 活 介 護 □ 自 立 訓 練 （ 生 活 訓 練 ） □ 宿泊型自立訓 練 □ 就労移行支 援 □就労移 行支援 （養成 施 設） □ 就労継続支援Ａ 型 □ 就労継続支援Ｂ 型 居 住 系 □ 共 同生 活 介 護（ ケ ア ホ ーム ） □ 共同生活援助（グループホーム） □ 施設入所支 援
