転
出
届 (郵 送 用)
住民基本台帐卡
是 不是
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※ 記載内容に不備や不明な点がある場合は、上記連絡先にお問い合わせする場合があります。
如您填写的内容有不备或不明之处，我们有可能按照上述电话号码联系您。
電話 ０３−３６９５−１１１１（代表） 内線２２５３ ２２５４ 【申报所需文件】※请将下述3份文件邮寄给我们
①此申报书（请填写粗线框内的内容，并盖印）
②驾驶执照、在留卡、特别永住者证、保险者证等的复印件 ＊可邮寄至新住址或旧住址。 有 ・ 无
如有一人或多人持有住民基本台
帐
卡，
请
确
认
以下信息。
如以下1∼4的回答全部为“是”，将由住民基本台帐卡替代通常迁出时使用的迁出证明书办理迁入。 在新居住地递交迁入申报时请务必携带住民基本台帐卡。
以上1∼4的内容中有1项或多项为“不是”，或因客观原因使用纸面迁出证明书，
（印） ２、本人或一同迁居的家庭成员持住民基本台帐卡办理迁入申报。
4
而非住民基本台帐卡办理迁入手续时，请在右侧打钩。
１、办理迁入手续时，须携带未丢失、未损坏的住民基本台帐卡。 1
氏 名 (フリガナ) 姓名 （片假名）
生年月日
出生日期2
3
片假名
飾区
（方書 ） 平成 年 月 日
世帯主
户主世帯主
户主 異動年月日(転出日)迁出日期（迁出日） ﾌﾘｶﾞﾅ
新住所 (転出先住所) 新住址
（迁入地地址）
有 ・ 无
異
動
者
迁 出 者
有 ・ 无 有 ・ 无 飾区長 あて 致葛饰区长
5 有 ・ 无
旧住所
旧住址
【送付先】 〒１２４−８５５５ 葛飾区立石５−１３−１ 葛飾区役所 戸籍住民課 住民記録係 届出人氏名 (署名又は記名押
印)
申报人姓名 （签名或记名盖印）
届出日
申述日 平成 年 月 日電話番号(日中の連絡先)
电话（白天的联系电话）
【届出に必要なもの】※下記の３点を送付してください。
①この届出書（太枠の中を記入、押印してください。）
②運転免許証、在留カードや特別永住者、保険者等の写し（コピー）
携帯・勤務先・自宅 ( ) − 手机・工作単位・家
③返信用封筒（82円切手を貼ったもの）
③回信信封（贴有82日元邮票的） ＊办理迁往海外手续时无需③。
※办理迁入新住址的手续时须携带迁出人的住民基本台帐卡，因此请妥善保管台帐卡以免丢失，并避免错
误地将台帐卡与本申报书一同寄出。
迁出报告（邮寄用）
西暦西历 年 月 日
西暦西历 年 月 日
西暦西历 年 月 日
西暦西历 年 月 日
西暦西历 年 月 日
